Статистика желудочно кишечных кровотечений в россии

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

статистика Кровотечения из верхних отделов желудочно кишечного тракта (ЖКТ) составляют 80 -70% всех случаев желудочно кишечных кровотечений

Актуальность • Клиническое значение кровотечений определяется также и высокими показателями летальности, которые на протяжении последних лет устойчиво сохраняются на уровне 5 -10% • Операционная Летальность при продолжающихся ЖКК 7 -15 % (Институт Джанелидзе С-Птб )

Причины кровотечения • Язвенная болезнь • Эрозии пищевода, желудка и ДПК • Варикозное расширение вен пищевода и желудка • Опухоли пищевода и желудка • Синдром Малллори-Вейса • Другие причины 46 % 34 % 4% 6% 4 % 6%

Варикозное расширение вен желудка 78 -летний мужчина с толстокишечной карциномой с метастазами в печень и, портальной гипертензией. Варикозные вены в дне желудка

Телангектазия Osler-Weber-Rendu Синдром

ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА

КЛИНИКА ЖКК

Объем кровопотери (формула Moore) • V=Pq((Ht 1 -Ht 2)/Ht 1) , где • V – объем кровопотери в миллилитрах, P – вес больного в килограммах, q – эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин), Ht 1 – гематокрит в норме (для мужчин 40 50 и для женщин 35 -45), Ht 2 – гемотокрит больного через 12 -24 часа от начала кровотечения.

Шоковоый индекс (ШИ) • частное от деления частоты пульса на величину систолического давления • ШИ = Р/АД

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЖКК ОПРЕДЛЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК ПО ВЕЛИЧИНЕ ШИ ПОКАЗАТЕЛИ ШИ ДЕФИЦИТ ОЦК % 0, 5 15 1, 0 30 2, 0 70

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЖКК ОТ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ ДЕФИЦИТ ОЦК % 1 -Я СТЕПЕНЬ 1 -1, 5 ДО 20 2 -Я СТЕПЕНЬ 1, 5 -2, 5 20 -40 3 -Я СТЕПЕНЬ БОЛЬШЕ 2, 5 40 -70

ДИАГНОСТИКА • Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ в 85 % – 90 % случаев

Задачи ЭГДС при ЖКК • Основной задачей диагностической ФГДС ЯВЛЯЕТСЯ установление факта продолжающегося или не продолжающегося кровотечения, кроме того целью исследования ДОЛЖНО БЫТЬ установление источника кровотечения и его локализация. При продолжающемся кровотечении параллельно оценивалась возможность и методика временной или окончательной остановки кровотечения.

Показания для ЭГДС • Следует отметить, что такие общепринятые противопоказания для этого исследования как инфаркт миокарда, тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности при соответствующем реанимационном и анестезиологическом пособии являются достаточно условными, поскольку в данной ситуации вопрос стоит о спасении жизни больного. В нашей клинике всем больным с симптомами ЖЖК и постгеморрагической анемии выполнялась диагностическая ФГДС, при этом осложнений связанных применением этого метода у нас не было.

СТЕПНЬ АКТИВНОСТИ ЖКК (ПО ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ) АКТИВНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Форест 1 а Струйное артериальное кровотечение Форест 1 б Кровотечение с медленным выделением крови Форест 2 Тромб или видимый участок некровоточащего сосуда в дне язвы Форест 3 Эрозии или язвы без признаков состоявшегося кровотечения

Эндоскопическая характеристика ЖКК ФОРЕСТ 1 а • Активное кровотечение может эндоскопически манифестироваться как струйное артериальное кровотечение

Продолжающееся КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЯЗВЫ 12 ти перстной кишки (активное) ФОРЕСТ 1 б

Эндоскопическая характеристика ЖКК ФОРЕСТ 1 б • кровотечение с медленным выделением крови из сосуда, эрозии или из под сгустка Кровотечение из дивертикула желудка Кровотечение из полипа

Эндоскопическая характеристика ЖКК состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение ФОРЕСТ 2

Кровотечение при эрозивном эзофагите ФОРЕСТ 3

Кровотечение из распадающейся опухоли желудка ФОРЕСТ 3

Риск рецидива жкк Эндоскопические признаки Риск рецидива % Активное артериальное кровотечение 90 Видимый кровеносный сосуд 50 Свежий тромб в дне язвы 35 Отсутствие состоявшегося кровотечения 3

Прогноз рецидива ЖКК • Эндоскопические изменения позволяют судить о риске возникновения ранних рецидивов кровотечения

Остановившееся кровотечение из язвы угроза сохраняется Риск возобновления ЖКК 35 % Риск возникновения ЖКК 5%

Кровотечение при эрозивном гастрите риск возобновления кровотечения незначительный (3 -5 %)

Общие принципы консервативного лечения ЖКТ • Экстренная госпитализация • Восстановление ОЦК • Гемостатическая терапия • Гемотрансфузии

Гемотрансфузии • Расчет доз крови (по 500 мл) • по формуле: n=10 -x, где х — исходное содержание гемоглобина в г%)

Гемотрансфузии • проводятся при возникновении шока, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии картины шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки — еще 2 дозы.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ • • • Н 2 -блокаторы ингибиторы протонной помпы ГЕМОСТАТИКИ СОМАТОСТАТИН СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Остановка кровотечения • В настоящее время существуют различные методы эндоскопического гемостаза, применяемые при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

СПОСОБЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА • • механические • – клипиpование сосуда гемостатическими клипсами – лигиpование эластичными кольцами – лигиpование эндопетлей • • физические • – теpмовоздействие – теpмозонд – кpиовоздействие • – электpокоагуляция – монополяpная – биполяpная • – лазеpная коагуляция • ПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ

СПОСОБЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА • • медикаментозные • – оpошение pаствоpами медикаментов – сосудосуживающими – денатуpиpующими • – нанесение пленкообpазующих пpепаpатов • – инфильтpационный гемостаз – pаствоpом адpеналина – клей медицинский – масляные pаствоpы – спиpто-новокаиновые смеси – физиологические pаствоpы – денатуpиpующие pаствоpы

Эндоскопические способы остановки ЖКК

Остановка кровотечения КОАГУЛЯЦИЯ

Остановка кровотечения КЛИПИРОВАНИЕ

Виды оперативных вмешательств • Название операции • • • летальность в % Прошивание язвы 38, 0 Иссечение язвы 20, 5 Резекция желудка 14, 5 СВ + пилоропластика 12, 4 СПВ + пилоро или дуоденопластика 7, 6 СПВ + экстрадуоденизация язвы 7, 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ Степень тяжести Кровопотери всего Консервативн Оперативное ая терапия лечение Число Леталь больн ность ых (%) ых легкая 342/0 0 247/3 1. , 2 5893 0. 5 средняя 202/10 5. 0 415/23 5, 5 617/33 5. 3 Тяжелая 105/32 30, 5 417/86 20, 6 522/11 8 22, 5 ИТОГО: 649/42 6, 3 1079/1 12 10, 5 1728/1 54 8, 9

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

В медицине кровотечения пищеварительного тракта называют желудочно-кишечными. Их особенность — в выделении крови в просвет ЖКТ. Если же она поступает в брюшную полость из пищеварительных органов, то такие кровотечения классифицируют как полостные. Мы расскажем о том, что может стать причиной проблемы, на какие симптомы обратить внимание и как оказать первую помощь.

Что происходит при кровотечении в ЖКТ

Проблема в повреждении стенок сосудов, в которых образуются надрывы. В абсолютном большинстве случаев это следствие или осложнение различных заболеваний. В итоге кровь поступает в просвет пищеварительного тракта. Наиболее опасны разрывы крупных сосудов — вен, артерий. В таких случаях кровопотери могут составлять более 1 литра, что может привести к летальному исходу (общий объем крови в организме взрослого мужчины — около 5 литров).

Как кровоточат сосуды

Кровотечение может быть легкой, средней и тяжелой степени. Его характер может быть:

• артериальным — сильным, струйным;
• венозным — кровопотеря происходит постепенно;
• капиллярным — незначительные выделения из-за повреждения мелких сосудов.

Сама проблема может быть стабильной/нестабильной, рецидивирующей. Кровоточить могут сосуды слизистой, подслизистого и межмышечного сплетения, а также расположенные вне органов ЖКТ.

Истечение может длиться как несколько часов, так и суток. В медицине различают:

• профузные кровопотери — пациент за 1-3 часа теряет более 1 л крови и нуждается в срочной медицинской помощи;
• острые — за 1-2 суток истекает менее 1 л, основные показатели жизнедеятельности пациента относительно стабильны;
• хронические — развиваются медленно, зачастую в течение нескольких недель или даже месяцев, интенсивность симптомов постепенно нарастает.

Виды

• Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, 12-перстной кишки) составляет около 80% всех случаев.
• Выделение крови из нижних отделов ЖКТ менее распространено и затрагивает прямую кишку, тонкий и толстый кишечник.

Почему возникает проблема

Медицине известно около 200 причин кровотечения пищеварительного тракта. При первых же симптомах следует обратиться за профессиональной помощью врача и ни в коем случае не заниматься самолечением, так как это лишь усугубит состояние.

Язва

Наиболее частая причина. При язве нарушается целостность слизистой оболочки органа, а основное отличие болезни — глубокое поражение тканей. Болезнь протекает хронически — с ремиссией и обострениями. На слизистой желудка, пищевода или 12-перстной кишки образуются участки воспаления, у которых снижается защитная функция (выделение слизи). Постепенно ткани слизистой, в том числе стенки сосудов истончаются, что и приводит к их разрыву.

Варикозное расширение вен

Проблема может возникать в пищеводе или желудке из-за повышенного давления в воротной вене. Чаще всего первопричиной становится цирроз печени. Разрыв крупного сосуда при варикозе максимально опасен, так как в этот момент происходит обильное истечение крови. По статистике, в 40% случаев оно останавливается самопроизвольно. А активность кровотечения зависит от степени поражения печени.

Дивертикулез толстого кишечника

При данном заболевании слизистая толстой кишки выпячивается, образуя дивертикулы. Причины их образования медицине до конца не ясны, в основном, их связывают с повышенным внутрипросветным давлением. В основном, патология характерна для взрослых пациентов от 50 лет. При остром течении болезни и разрыве внутристеночных кровеносных сосудов в области дивертикул возникают кишечные кровотечения.

Опухоли и полипы

Возникают в тонком и толстом кишечнике, представляют собой доброкачественные новообразования, которые растут в просвет кишки. Чаще всего кровяное истечение носит незначительный и хронический характер. Опасность заключается в возможном перерождении в злокачественные опухоли.

Геморрой

Это образование венозных узлов вокруг прямой кишки в области анального отверстия. Основные причины — тромбоз или воспаление тканей. Болезнь может быть острой или хронической, а ее распространенные причины — в малоподвижном образе жизни, чрезмерных физических нагрузках, ожирении. Кровотечения (цвет может быть алым или темным) незначительные и возникают чаще всего после опорожнения кишечника.

Более редко в качестве причины истечений крови в верхнем отделе ЖКТ встречаются эзофагит, острая геморрагическая гастропатия, эрозивный дуоденит, синдром Мэллори-Вейса. В нижнем отделе кровотечения могут вызывать опухоли, сосудистые мальформации, различные воспаления.

Кто в зоне риска?

В основном, заболевания, которые приводят к кровяным истечениям, наблюдаются у взрослых. Причем, по статистике, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, диагностируют проблемы с органами желудочно-кишечного тракта — желудком, 12-перстной кишкой. Как мы уже отметили выше, первое место по количеству заболеваний удерживают язвенные патологии. Возрастной пик заболеваний — 40-45 лет.

Однако проблема встречается не только у взрослых. Диагноз, связанный с язвенными поражениями органов ЖКТ, зачастую ставят подросткам, которые бесконтрольно потребляют вредную пищу и напитки. Нередки и случаи образования кишечных полипов.

Желудочные и кишечные кровотечения все чаще обнаруживают даже у новорожденных детей. В основном, к ним приводит заворот кишок. У 3-летних детей истечение может быть вызвано образованием диафрагмальной грыжи, а также аномалиями в развитии органов нижнего отдела ЖКТ.

10 факторов риска

• Нерациональное питание;
• избыточный вес;
• низкая физическая активность;
• чрезмерное увлечение табаком, алкоголем, приводящее к интоксикации организма;
• частое употребление газированных напитков;
• прием лекарственных препаратов;
• частые стрессы;
• развитие инфекции в органах верхнего отдела ЖКТ;
• нарушения обмена веществ;
• генетическая предрасположенность.

На какие симптомы обратить внимание

За появлением тревожных симптомов следует особенно следить пациентам с диагнозами, которые мы перечислили выше. Если вы принимаете лекарства для печени и ЖКТ, внимательно следите за своим самочувствием. Если вас насторожили изменения, о которых речь пойдет ниже, обратитесь к врачу. Впрочем знать эти признаки полезно каждому человеку, так как многие болезни нижних и верхних отделов ЖКТ развиваются без явных болезненных ощущений. Зачастую первым их проявлением могут быть именно симптомы кровотечения.

1. Слабость

Это главный признак любого длительного кровотечения. Слабость постепенно нарастает, у пациента бледнеет кожа, он ощущает холодный пот, гул в ушах, дрожание конечностей. Ослабленное состояние может длиться несколько минут, после чего проходит и периодически возвращается. Если кровь истекает активно, возможен обморок или полуобморочное состояние и даже шоковое состояние.

2. Рвота

Этот признак сопровождает сильные потери крови — более 0,5 литра. Если рвотные массы имеют цвет темной вишни, вероятнее всего она истекает из вены, расположенной рядом с пищеводом. Если в рвоте четко заметна неизмененная кровь, скорее всего, нарушена целостность артерии в пищеводе. Если же пациента рвет так называемой «кофейной гущей» бурого цвета, проблема кроется в желудочных сосудах. Точно определить характер, место и интенсивность кровопотери может только врач.

3. Стул

Кровяные следы в каловых массах могут появиться через несколько часов или спустя 1-2 суток после нарушения целостности сосудов. При значительных проблемах с желудком или 12-перстной кишкой, а также кровопотере в объеме более 0,5 литра можно наблюдать мелену — жидкий стул, который цветом и консистенцией напоминает деготь. Если же кровопотеря меньшего объема, что часто бывает, например, при кишечных кровотечениях, то стул остается оформленным, однако цвет его темнеет.

Обращаем внимание, что потемнение стула может произойти из-за употребления в пищу продуктов, которые содержат темные красящие вещества, например, ягод черники, вишни. Темный стул — это не абсолютный признак наличия крови в каловых массах и проблем в верхнем или нижнем отделе ЖКТ. Диагноз может поставить только квалифицированный специалист.

Как ставят диагноз

Врач осматривает пациента, оценивая его внешнее состояние, оттенок кожного покрова, слизистых. Затем измеряет артериальное давление — зачастую оно сниженное.

В условиях клиники пациент проходит общий анализ крови. По нему можно быстро получить представление об уровне гемоглобина, объеме других кровяных клеток. Дополнительно диагноз ставят по биохимическому анализу, однако его обычно назначают спустя несколько суток после начала кровопотери, так как химический состав крови при этом меняется лишь со временем.

Основная же диагностика касается обнаружения самой причины нарушения целостности сосудов. Для этого врачи используют следующие аппаратные обследования.

• Эндоскопия — изучение пищевода, желудка, 12-перстной кишки с помощью гибкой трубки с миниатюрной камерой позволяет оперативно обнаружить проблемное место;
• Контрастная рентгенография — эффективный метод обнаружения кровотечений в желудочно-кишечном тракте заключается во введении в орган безопасного контрастного раствора с последующим рентген-снимком;
• Магнитно-резонансная томография — современный метод, позволяющий получить исчерпывающие сведения о состоянии всех тканей того или иного органа ЖКТ.


Первая помощь

При появлении первых тревожных признаков обязательно вызовите скорую помощь, так как кровотечение может не остановиться самостоятельно.

Пока прибудут врачи, уложите пациента в горизонтальное положение и приподнимите ему ноги. По возможности на живот нужно положить лед. Самостоятельно назначать или принимать какие-либо лекарственные препараты в этот момент врачи категорически не рекомендуют, так как они могут усилить кровотечение.

Строго воспрещается употреблять воду! Если вам или пациенту все же нужно принять таблетку, измельчите ее и проглотите порошок вместе с кубиками льда. В любом случае не назначайте препараты самостоятельно. Дождитесь приезда «скорой» — врачи окажут специализированную помощь. Будьте здоровы!

Токарева Людмила Георгиевна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ