Стенты для кишечной непроходимости

Рак кишечника даже при наличии современных методов обследования часто диагностируют на поздних стадиях заболевания. Пациенты, поступившие в клинику онкологии с запущенной формой рака кишечника, требуют особого подхода, длительного комбинированного лечения. Часто онкологи не имеют возможности удалить сразу опухоль. В большинстве онкологических отделений пациентам выполняют паллиативную операцию – наложение колостомы. Каловый свищ доставляет пациентам неудобства, требует постоянного ухода и защиты кожи вокруг стомы. Сам факт существования свища вынуждает человека вести изолированный образ жизни.

Можно ли поставить стент в кишечнике? Онкологи Юсуповской больницы вместо операции наложения калового свища выполняют стентирование кишечника. Процедура заключается в подведении к месту сужения кишки через эндоскопический зонд в сложенном виде полого сетчатого цилиндра. Затем стент расправляется и расширяет просвет кишки, создавая каркас.

В Юсуповской больнице созданы все условия для оказания паллиативной помощи пациентам с запущенной формой рака кишечника. Врачи клиники онкологии индивидуально подходят к выбору оперативного вмешательства, учитывают возраст больного раком, стадию опухоли, наличие сопутствующих заболеваний. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациента. Все тяжёлые случаи рака кишечника обсуждаются на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие онкологи коллегиально принимают решение о выборе метода лечения.

Показания и противопоказания к стентированию кишечника

Стентирование толстой кишки – это восстановление просвета при его грубом стойком сужении. Процедура является одним из наиболее эффективных и востребованных способов лечения пациентов с неоперабельными новообразованиями этих органов, которые доставляют ощутимый физический дискомфорт, существенно меняют привычный образ жизни. Стентирование толстой кишки – малоинвазивная процедура, которая обычно хорошо переносится больными, ослабленными онкологическим заболеванием.

Стентирование кишечника может быть окончательным способом лечения пациентов, которым не показано по различным причинам радикальное оперативное вмешательство. Установку стента также выполняют с целью предоперационной подготовки к радикальной операции. Противопоказаний для стентирования толстой кишки нет.

Техника установки стента в кишечник

Стент-эндопротез – это самораскрывающийся металлический проволочный каркас или пористая трубка. Диаметр устройства онкологи подбирают исходя из размеров просвета, для которого он предназначен. Скрученный в спираль стент устанавливают под эндоскопическим контролем в суженный участок кишечника. После этого он расправляется, раздвигает стенки кишки. Проходимость суженного участка кишечника восстанавливается.

Стентирование рака толстой кишки позволяет избежать выведения колостомы (концевого отрезка кишки на переднюю брюшную стенку). В клинике онкологии представлен большой выбор стентов из различного материала и различных технологических решений:

• с нитями для удаления стента;
• с внутренней пластиковой оболочкой;
• со специальным покрытием, не допускающим прорастания тканей опухоли через стенку стента.

При расположении злокачественного новообразования в прямой кишке онкологи устанавливают стент под рентгенологическим контролем. При другой локализации опухоли используют колоноскоп с рабочим каналом для проведения инструментов. Если до установки стента не удаётся провести эндоскоп за область обтурации, врачи предварительно проходят проводником через область сужения, а в последующем проводят по нему доставочное устройство со стентом. Проведение проводника через зону сужения выполняют с помощью манипуляционного катетера с рентгеноконтрастной меткой на конце.

После прохождения манипуляционным катетером-проводником через область сужения, комплекс удаляют, а через просвет катетера контрастируют отдел кишки, расположенный выше сужения, и зону стеноза. Этот метод позволяет онкологам получить представление о протяженности стриктуры и выбрать нужную длину стента. В дальнейшем через просвет манипуляционного катетера в кишечник заводят жёсткий проводник за верхний край сужения. Под постоянным рентгенологическим контролем по жёсткому проводнику в область стриктуры устанавливают стент. Наличие рентгеноконтрастных меток позволяет легко ориентироваться при установке стента в области сужения. Расправление стента контролируют рентгенологически. После этого доставочное устройство извлекают.

Осложнения после стентирования кишечника

Стентирование, как и любое хирургическое вмешательство, связано с риском развития осложнений. Они могут возникнуть в процессе подготовки, во время установки стента или быть связаны с анестезиологическим способом. У большинства пациентов установка стента в кишечник проходит успешно. Все больные после стентирования при раке кишечника отмечают улучшение состояния, связанное с восстановлением продвижения    газов и каловых масс. В раннем послеоперационном периоде для купирования умеренно выраженного болевого синдрома врачи назначают неопийные анальгетики.

Редко происходит миграция стента. В таком случае онкологи устройство удаляют и устанавливают новый стент. Существует риск перфорации толстой кишки ниже уровня опухолевого стеноза в результате выраженных супрастенотических изменений стенки кишки. В процессе выведения оптимальной позиции для установки стента редко происходит прободение непосредственно новообразования толстой кишки. Причиной осложнения является фиксация кишки опухолью, что не позволяет оптимально позиционировать стент в просвете кишечника.

Использование стентирования при раке кишечника позволяет онкологам Юсуповской больницы оказать пациентам полноценную квалифицированную медицинскую помощь в кратчайшие сроки. Стентирование выполняется опытным высококвалифицированным персоналом при наличии необходимого инструментария, RG- и эндоскопического оборудования. Получить консультацию вы можете по телефону клиники.

Стентирование кишечника — малоинвазивная эндоскопическая процедура, во время которой в участок ободочной кишки, заблокированный злокачественной опухолью, устанавливают стент — короткую трубку с металлической стенкой в виде сеточки. Стент удерживает просвет кишки в раскрытом состоянии и обеспечивает свободное прохождение каловых масс.

Колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки) — одно из самых распространенных онкологических заболеваний. Ежегодно в мире диагностируется более миллиона новых случаев, более 500 тысяч пациентов умирают. В России ежегодно диагностируется около 20 тысяч новых случаев. При этом от 10 до 30% пациентов на момент установления диагноза уже имеют полную или частичную опухолевую обструкцию кишки. Средняя пятилетняя выживаемость у этих больных составляет 20%, что существенно ниже, чем у пациентов без обструкции.

Раньше такие случаи лечились только хирургическим путем. Однако, не все пациенты хорошо переносят операцию, при отсутствии должной подготовки отмечаются высокие уровни смерти от периоперационных осложнений. Зачастую невозможно удалить пораженный опухолью участок кишки, и приходится накладывать колостому — отверстие, соединяющее ободочную кишку с поверхностью кожи, через которое отходят каловые массы. Это причиняет дискомфорт пациенту, снижает качество его жизни, колостома требует постоянного ухода.

В 1990 году при опухолевой обструкции толстой кишки впервые было выполнено малоинвазивное вмешательство — стентирование. В 1994 году применение кишечных стентов впервые было описано как «мост к операции». Стало понятно, что с помощью стентирования можно быстро восстановить проходимость кишечника, а спустя некоторое время, когда пациент будет готов — провести хирургическое вмешательство и удалить пораженный участок кишки.

В клинике Медицина 24/7 работают врачи-эндоскописты и хирурги, которые имеют большой опыт установки стентов в толстой и прямой кишке. Вмешательства проводятся в рентгенооперационной, оснащенной новейшим оборудованием от ведущих производителей, применяются современные модели стентов.

В каких случаях необходимо стентирование кишечника?

Основные показания к проведению стентирования толстой и прямой кишки:

• Временное восстановление проходимости кишки с целью выполнения в дальнейшем радикального хирургического вмешательства.
• При неоперабельном раке — в качестве альтернативы колостомии, для восстановления проходимости кишечника на длительное время.
• Восстановление проходимости кишки при стриктурах, вызванных фиброзом (рубцовыми изменениями и разрастанием соединительной ткани) после хирургических вмешательств, курса лучевой терапии.
• Временная декомпрессия кишки при дивертикулите (воспалении дивертикула — выпячивания на стенке кишки в виде мешочка). В дальнейшем выполняется хирургическое вмешательство.
• Декомпрессия кишки при ее сдавлении извне опухолями, находящимися в других органах.
• Паллиативное лечение при свищах — патологических сообщениях между петлями кишки или между кишкой и другими полыми органами (например, мочевым пузырем). С помощью стента можно закрыть отверстие свища в кишке.

В онкологии стентирование толстой и прямой кишки является оптимальным методом паллиативного лечения при высоком хирургическом риске и первым этапом оказания помощи в экстренных ситуациях, до планового хирургического вмешательства.

Противопоказаний к стентированию толстой кишки не так много. Процедуру нельзя проводить, если обнаружена острая перфорация — образование сквозного отверстия в стенке кишечника. Это опасное для жизни состояние, при котором показана экстренная операция.

Некоторые состояния создают технические сложности для установки стента. Они являются относительными противопоказаниями:

• злокачественная опухоль, которая распространяется на длинный сегмент кишки;
• заблокированные участки, которые находятся очень высоко или очень низко;
• обструкция в извилистой части кишки.

Разновидности стентов

В настоящее время для восстановления проходимости кишечника чаще всего применяют металлические саморасширяющиеся стенты из нитинола (никелид титана) или нержавеющей стали длиной 20–24 см и диаметром 4–10 см. На поверхность современных стентов нанесено специальное покрытие, которое предотвращает прорастание злокачественной опухоли и повторную обструкцию.

В клинике Медицина 24/7 применяются наиболее современные модели кишечных стентов от ведущих мировых производителей. Наши опытные врачи подбирают для каждого пациента оптимальную модель стента.

Подготовка к процедуре

Так как процедура проводится в состоянии седации — «медикаментозного сна» — то за несколько часов до нее запрещается есть и пить. Предварительно нужно опустошить кишку ниже места сужения — для этого применяют очистительные клизмы.

Пациент должен сообщить врачу, если у него были аллергические реакции на медикаментозные препараты, рассказать о хронических заболеваниях, которыми страдает, лекарствах, которые принимает.

Как устанавливают стенты в толстой кишке?

Стентирование толстой кишки проводят во время колоноскопии — эндоскопической процедуры, во время которой через задний проход вводят колоноскоп, инструмент в виде длинного гибкого шланга с миниатюрной видеокамерой и источником освещения на конце. Манипуляцию выполняют в специально оборудованной рентгенооперационной.

Пациента укладывают на рентгенологический стол на левый бок с согнутыми ногами и приведенными к животу коленями. В вену на руке устанавливают периферический венозный катетер, через который вводят препараты для седации.

Когда пациент погружается в состояние «медикаментозного сна», врач вводит в кишку колоноскоп и продвигает его до заблокированного участка. Затем он устанавливает в заблокированный участок стент с помощью специальной системы доставки. Сначала стент находится в сомкнутом состоянии. После установки он, за счет особенностей плетения стенки, расправляется и расширяет просвет кишки. Проводят контрольную рентгеноскопию, чтобы убедиться, что стент установлен в правильном месте, и проходимость кишки восстановлена. Затем колоноскоп извлекают.

Процедура в среднем продолжается около 60 минут. Обычно пациента оставляют в стационаре на одну ночь, чтобы врачи могли наблюдать за его состоянием и оказать помощь в случае развития осложнений.

Восстановление после процедуры

В течение некоторого времени после стентирования кишки могут беспокоить тенезмы (частые позывы на дефекацию, тянущие ощущения, боли в прямой кишке), частый жидкий стул, выделения крови из прямой кишки. Эти симптомы выражены не сильно и вскоре проходят. Если они усиливаются и сохраняются в течение длительного времени, нужно обратиться к врачу.

После стентирования нельзя допускать запоров, поэтому пациенту назначают специальную диету и слабительные препараты. Если на фоне приема слабительных беспокоит диарея и частое отхождение газов, нужно сообщить об этом врачу — он отменит лекарства или уменьшит их дозировки. Нужно пить достаточное количество жидкости — это помогает размягчить каловые массы и улучшить их отхождение.

В течение нескольких первых недель после процедуры нужно придерживаться диеты с низким содержанием клетчатки. Это поможет уменьшить объем стула и непереваренных компонентов:

Продукты с низким содержанием клетчатки

• Белый хлеб, крупы, макароны и рис.
• Молоко.
• Йогурт (без кусочков фруктов).
• Манная каша.
• Мороженое (не более двух порций в день).
• Постное мясо, птица, рыба.
• Яйца.
• Сливочное масло.
• Майонез.
• Супы.
• Фруктовые соки (без чернослива).
• Мед.
• Джемы и десерты — без семян и орехов.

Продукты, которых следует избегать

• Цельнозерновой хлеб, крупы, макароны, коричневый рис.
• Жесткое, грубое мясо.
• Супы с овощами.
• Орехи.
• Бобовые.
• Фрукты и овощи, в том числе сухофрукты.

Спустя некоторое время врач разрешит постепенно вводить клетчатку в рацион.

Возможные риски

Стентирование толстой и прямой кишки — малоинвазивная, безопасная процедура. Осложнения встречаются очень редко:

• Самое опасное осложнение — перфорация стенки кишки, когда ее случайно повреждают, и в ней возникает сквозное отверстие. При этом показано хирургическое вмешательство — нужно удалить поврежденный участок кишечника. Риск перфорации во время стентирования составляет менее 1%.
• Миграция — смещение стента — происходит в 5% случаев. При этом снова возникают симптомы кишечной непроходимости. В большинстве случаев стент можно переустановить.
• В 18% случаев со временем опухоль прорастает через стенки стента и нарушает его проходимость.
• Незначительное кровотечение из прямой кишки — нормальное явление, так как стент в любом случае повреждает опухолевую ткань. Но если выделяется большое количество крови, нужно обратиться к врачу.
• Сильная боль в животе может указывать на перфорацию кишки, повторную обструкцию или миграцию стента.

В некоторых случаях врачу не удается провести стентирование из-за больших размеров или неудобного расположения опухоли. В таких случаях прибегают к альтернативным решениям, например, наложению колостомы.

В клинике Медицина 24/7 стентирование толстой и прямой кишки проводится максимально безопасно. Риски осложнений стремятся к нулю, потому что процедуру выполняют высококвалифицированные врачи на современном оборудовании, с применением стентов от ведущих производителей. Перед вмешательством наши доктора тщательно оценивают состояние пациента, размеры и особенности расположения злокачественной опухоли, подбирают оптимальную тактику лечения. Мы принимаем пациентов в любые дни недели, круглосуточно, и всегда готовы оперативно оказать медицинскую помощь в полном объеме.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.