Странгуляционная форма кишечной непроходимости

Частота странгуляционных видов непроходимости кишечника составляет 40-50 % всех наблюдений острой непроходимости.

Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Они составляют 4-5 % всех видов непроходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишки.

Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим причинам относят:

• а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника;
• б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера;
• в) резкое похудание.

К производящим причинам относят:

• а) внезапное повышение внутри-брюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель;
• б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

Заворот тонкой кишки

В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 90°, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, усиленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник .

Клиническая картина и диагностика. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. С самого начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале – неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

Нередко обнаруживают положительный симптом Воля – баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.

Лечение хирургическое. Оно заключается в деторсии или “развязывании” узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назоинтестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40-60 см выше препятствия и на 10-15 см ниже него.

Заворот слепой кишки

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса-Данса (ощущение “пустоты” при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.

При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной ободочной кишки

Заворот сигмовидной ободочной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмои-дите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу “двустволки”). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.

Клиническая картина. Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фека-лоидная рвота, как правило, возникает только при развитии перитонита и паралитической непроходимости. Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки – задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия – выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный “перекошенный” вид.

Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деятельности.

При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом “светлого” живота), на фоне которой видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение. При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3-4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.

Узлообразование кишки

Узлообразование кишки (nodulus intestini) протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3-4 % всех больных острой непроходимостью кишечника.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА – острое хирургическое заболевание, в основе которого лежит нарушение проходимости и эвакуации кишечного содержимого.

По механизму возникновения непроходимость кишечника делят на механическую и динамическую, по характеру и степени нарушения кровообращения в кишке — на стран гуля циомную и обтурационную. Странгуляционная непроходимость включает в себя заворот, узлообразование и спаечную болезнь. Промежуточное место между странгуляционной и обтурационной непроходимостью занимает инвагинация кишечника. Странгуляционная непроходимость характеризуется сдавлением или ущемлением брыжейки, нарушением кровообращения в стенке и пассажа содержимого кишки. При обтурационной непроходимости нарушается в основном пассаж содержимого кишечника вследствие закупорки (обтурации) ее просвета инородным телом или опухолью.

Другие классификации механической непроходимости учитывают также ее происхождение, тяжесть клинического течения, уровень непроходимости (высокая и низкая). Ведущим моментом в динамической непроходимости является нарушение моторной функции кишечника — спазм или парез.

Механическая непроходимость кишечника.

Заворот тонкого кишечника. Перекручивание отдельных петель вместе с брыжейкой вокруг оси происходит по часовой стрелке на 180—360°. Завороту способствуют удлинение кишечника и его брыжейки, спайки, усиленная перистальтика. Проявляется острейшей приступообразной болью. Характерны частая рвота, задержка стула и газов.

Заворот слепой кишки встречается сравнительно редко. При наличии собственной брыжейки возможен заворот и перегиб слепой кишки вокруг ее поперечной или продольной оси.

Заворот сигмовидной кишки среди всех видов механической КН по частоте занимает третье место. Возникновению способствует длинная подвижная петля кишки в виде двустволки с узкой у основания брыжейкой. Важную роль играет также переполнение ее нижних отделов каловыми массами и газами. Усиление перистальтики приводит к закручиванию обеих колен сигмы на 180— 720°. В зависимости от степени перекручивания и сдавления брыжейки заболевание может принимать подострую и острую форму.

При подострой форме болевой синдром выражен нерезко, возможна одно-двукратная рвота пищей, принимающая позже застойный характер. Ранним симптомом является задержка стула и газов.

Острая форма проявляется сильной приступообразной болью в левой половине живота, иногда с развитием шокоподоб-ного состояния. Состояние больного при этом быстро ухудшается. При его осмотре в глаза бросается асимметричная форма живота, как бы перекошенного вправо за счет смещения в правую подвздошную область валика раздутой сигмовидной кишки. Выявляются положительные симптомы Кивуля (высокий тимпанит с металлическим оттенком при перкуссии раздутой кишки), Склярова, Обуховской больницы. Патогномоничным для заворота сигмы является признак Цеге-Мантейфеля: в прямую кишку можно ввести с клизмой не более 500 мл воды, которая тут же выливается вследствие паралича сфинктера прямой кишки.

Узлообразование на кишечнике — самая тяжелая и опасная для жизни форма кишечной непроходимости. Она заключается в закручивании или завязывании одной петли кишки (чаще тонкой) с другой. Заболевание протекает бурно: возникают острая схваткообразная боль в животе и многократная рвота, шокоподобное состояние. Рано развиваются парез кишечника, гангрена петель в узле. В брюшной полости скапливается большое количество кровянистого выпота.

Инвагинация кишечника является самой частой формой КН у детей, у взрослых встречается редко. Характеризуется внедрением одного участка кишки в просвет другого. Образуются минимум три цилиндра: наружный, в который внедряется собственно инвагинат, состоящий из среднего и внутреннего цилиндров. Между средним и внутренним цилиндром может сдавливаться брыжейка кишки. Встречаются инвагинаты из 5 и 7 цилиндров. Место внедрения инвагината называют шейкой, а его верхушку — головкой. Различают следующие виды инвагинации: тонкокишечную (весь инвагинат состоит только из тонкой кишки); толстокишечную; слепо-ободочную; подвздошно-ободочную; еюно-гастральную (тощая кишка внедряется через двенадцатиперстную в желудок); множественную (внедрение происходит сразу в нескольких местах). Чаще всего встречается слепо-ободочная и подвздошно-ободочная инвагинация. Механизм развития этой патологии не ясен.

Спаечная кишечная непроходимость является следствием спаечной болезни. В настоящее время это наиболее частый вид острой странгуляциоиной непроходимости, составляет среди всех ее видов 70—80%. Сама по себе спаечная болезнь может протекать в хронической форме, сопровождаясь периодическими болями в животе, его вздутием, задержкой стула и газов. Во многих случаях эти расстройства удается ликвидировать (купировать) с помощью консервативных методов лечения (спазмолитики, сифонные клизмы, инфузия растворов и др.). Однако часто на фоне спаечной болезни развивается клиника острой кишечной непроходимости по типу странгуляционной или обтурациопной.

Странгуляционная спаечная непроходимость возникает при ущемлении кишечной петли плотной спайкой (швартой). На месте ущемления в кишке образуется странгуляционная борозда вследствие отека стенки. Клинически этот вид непроходимости проявляется острыми болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов, вздутием живота. При осмотре живота можно обнаружить послеоперационный рубец, выявить симптомы Валя, Склярова и др.

Обтурационная спаечная непроходимость возникает в случаях перегиба или сдавления кишки спайками без вовлечения в патологический процесс брыжейки.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает вследствие перекрытия просвета кишки опухолью, инородным телом, клубком из глистов или сдавления кишки извне опухолью либо воспалительным инфильтратом. В большинстве случаев ее причиной становится рак толстой кишки (см. Рак ободочной кишки).

Динамическая непроходимость кишечника делится на паралитическую и спастическую. Первая является в большинстве случаев следствием пареза кишечника при перитонитах, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и закрытой травмы живота. Она наблюдается также при внутрибрюшных кровотечениях (внематочная беременность и пр.), образовании забрюшинных гематом, интоксикациях.

Основным признаком паралитической непроходимости являются резкое вздутие живота, полное отсутствие перистальтических кишечных шумов, задержка стула и газов, умеренная боль в животе, ощущения сухости во рту. При рентгенологическом исследовании выявляется метеоризм кишечника с наличием отдельных чаш Клойбера.

Спастическая кишечная непроходимость наблюдается при глистной инвазии, при интоксикации свинцом и заболеваниях ЦНС (истерия). Характеризуется схваткообразной болью по всему животу, рвотой. Общее состояние остается удовлетворительным. Живот при осмотре мягкий, не вздут, слегка болезнен.