Странгуляционная кишечная непроходимость хирургия
Это
такая форма кишечной непроходимости,
при которой наряду с нарушением
продвижения содержимого по кишечной
трубке, происходит сдавление сосудов
брыжейки кишки, что приводит к ишемии
и гангрене кишки. Обычно выделяют три
вида странгуляционной кишечной
непроходимости: ущемление, заворот и
узлообразование.
При
этой форме непроходимости имеют место
те же расстройства водно-электролитного
обмена, как и при обтурационной
непроходимости.
Однако
при странгуляционной непроходимости
к этим расстройствам присоединяется
еще и токсический фактор, связанный с
ишемией выключенной из кровообращения
петли кишки – продукты распада белков
– пептиды ,микробные ферменты и токсины.
Начинающийся со стороны слизистой
оболочки некроз быстро прогрессирует
и распространяется на всю толщу кишечной
стенки. Это приводит к значительному
повышению проницаемости кишечной стенки
для бактерий и токсических продуктов.
Водно-электролитные нарушения и
интоксикация очень быстро приводят к
выраженным расстройствам метаболизма
всего организма.
Чаще
всего странгуляционная непроходимость
развивается при ущемлениях
кишки
в грыжевых воротах – паховых, бедренных,
пупочных, послеоперационных. Реже –
других локализаций, в том числе во
внутренних грыжах. При ущемлении грыжи
любой локализации возникает резкая
боль, невправимость грыжи, напряжение
грыжевого выпячивания, отсутствие
передачи кашлевого толчка. Боль очень
сильная, имеет постоянный характер,
иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания
в центр живота и эпигастральную область.
Больные обычно кричат от боли, ведут
себя беспокойно, кожные покровы бледнеют,
нередко развиваются явления болевого
шока с тахикардией и снижением
артериального давления. Обычно боли
остаются сильными в течение нескольких
часов вплоть до того момента, когда
происходит некроз ущемленного органа
с гибелью интрамуральных нервных
элементов. Иногда боли могут приобретать
схваткообразный характер. Ущемление
грыжи нередко сопровождается рвотой,
которая вначале бывает рефлекторной.
Клинические проявления зависят от
уровня ущемления кишки. При высоком
ущемлении тонкой кишки резко выражен
болевой синдром, возникает ранняя
многократная рвота, не приносящая
облегчения.
Другой
причиной странгуляционной кишечной
непроходимости является заворот
кишки. Завернуться может тонкая и
ободочная кишка, в том числе – сигмовидная,
слепая, реже – поперечно-ободочная.
Совсем редко бывает заворот желудка.
Заворот тонкой кишки может развиться
при усиленной перистальтике, переполнении
кишечника содержимым, особенно при
наличии чрезмерно длинной брыжейки, а
также врожденного прямого или
вертикального положения ее, наличия
спаек, сращений, резкого похудания и
т.д. Подвижность тонкой кишки в нормальных
условиях значительная и в нормальных
условиях поворот кишечника вокруг своей
оси может достигать 90 градусов. При
увеличении угла более 180 – 270 градусов и
более- возникает заворот. Заболевание
обычно носит острый характер, проявляется
сильными постоянными болями, сопровождается
рвотой с самого начала. Вздутие живота
вначале может не наблюдаться. Видимая
перистальтика отмечается только в
первые часы, в дальнейшем она угасает.
При пальпации живота определяется
положительный симптом Тевенера
(боль при пальпации на 6-8 см. ниже пупка
– проекция брыжейки тонкой кишки). Живот
мягкий, имеется шум плеска. Перкуторно
над вздутыми петлями кишки определяется
тимпанит, при аускультации вначале
выслушивается перистальтика, которая
затем исчезает. Рентгенологически
отмечаются раздутые, наполненные газом
петли тонкой кишки, иногда с наличием
чаш, располагающихся преимущественно
в центре брюшной полости. В толстой
кишке обычно газа не содержится.
Заворот
слепой кишки.
В возникновении заворота слепой кишки
большое значение имеет ее подвижность,
обусловленная наличием собственной
брыжейки. Заболевание чаще протекает
остро, с внезапным началом. Характерным
является задержка стула и газов, наличие
рвоты. Иногда отчетлива асимметрия
живота с расположенным выпячиванием
вверху слева, а пальпаторно определяется
“пустая” подвздошная ямка (симптом
Данса).
Заворот
поперечно-ободочной кишки
является редкой формой кишечной
непроходимости. Предрасполагающими
причинами ее заворота являются большая
длина кишки, длинная брыжейка, наличие
рубцов, спаек и сращений. Клиническая
картина заворота поперечно-ободочной
кишки развивается по типу толстокишечной
непроходимости. Заболевание начинается
внезапно, появляются боли в животе,
рвота, задержка стула и газов. Живот
обычно резко вздут, асимметричен.
Перкуторно над раздутой кишкой
определяется тимпанит.
Заворот
сигмовидной кишки –
встречается чаще всего. В его возникновении
имеют большое значение анатомо-физиологические
особенности самой кишки и ее брыжейки.
Большая длина кишки и ширина ее брыжейки
при наличии узкого корня брыжейки
способствуют ее завороту. Предрасполагающими
факторами выступают: величина, форма и
положение кишки, усиленная перистальтика,
хронические кишечные стазы и т.д. Степень
заворота сигмовидной кишки бывает от
180 до720 градусов. Наиболее часто наблюдаются
завороты на 180-360 градусов. Чем больше
заворот, тем тяжелее протекает заболевание.
При остром течении больные жалуются на
резкие приступообразные боли в животе,
тошноту, рвоту, задержку стула и газов.
При исследовании живота обращает
внимание неравномерное вздутие его
(симптом
“косого живота”),
асимметрия и выпячивание левой половины.
При пальцевом исследовании ампула
прямой кишки пуста, сфинктер зияет
(симптом
Обуховской
больницы).
Так же положителен симптом Цеге-Мантейфеля.
Рентгенологически определяется резко
вздутая, заполняющая всю брюшную полость
сигмовидная кишка (симптом
“просветленного” живота).
Узлообразование
– относится к наиболее тяжелой форме
странгуляционной кишечной непроходимости.
При узлообразовании в процесс вовлекается
не менее двух отделов кишечника. Самой
частой формой является образование
узла, состоящего из сигмовидной и тонкой
кишок. В механизме узлообразования
различают предрасполагающие (большая
подвижность кишок на длинной брыжейке,
общая брыжейка слепой кишки и подвздошной,
наличие сращений) факторы и производящие
(усиленная перистальтика, неравномерное
наполнение петель кишок содержимым и
т.д.) Обычно при узлообразовании одна
петля (сдавливающая) закручивается
вокруг другой (осевой), ущемляя ее. В
результате наступает нарушение
кровообращения в обеих петлях, т.е. на
большом протяжении кишечника и его
брыжейки. Клиническая картина заболевания
развивается всегда очень бурно. Характерно
наличие сильных, внезапно возникающих
болей в животе, признаков шока и
интоксикации в ранней стадии. Симптоматика
со стороны брюшной полости бедная. Живот
почти не вздут, перистальтика не
прослушивается. Рано в брюшной полости
появляется свободный выпот. Рентгенологически
определяются признаки, характерные для
механической непроходимости тонкой и
толстой кишок.
Источник
Странгуляционная кишечная непроходимость – нарушение функционирования органов ЖКТ, для которого характерна не только закупорка кишечника, но также сдавление нервных волокон и сосудов брыжейки. Данное патологическое состояние очень опасное, так как острая форма недуга за короткий промежуток времени может осложниться некротизированием определённых участков органа, вследствие нарушения в них обращения крови. В медицине известны случаи, когда в течение двенадцати часов от первичного выражения клинических признаков человек умирал.
Странгуляционная кишечная непроходимость чаще всего диагностируется у людей из старшей возрастной категории либо же у маленьких детей. При выражении первых симптомов недуга следует незамедлительно доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Странгуляция устраняется в большинстве клинических ситуаций только хирургическим способом.
Все причины, которые могут спровоцировать прогрессирование недуга у взрослого человека или же у ребёнка можно разделить на две большие группы – предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы не вызывают непосредственное развитие странгуляционной кишечной непроходимости, но они создают благоприятные условия для её дальнейшего прогрессирования. В данную группу относится:
- постепенное образование в кишечнике спаечного процесса. У детей это может быть врождённой патологией, а у взрослых может начать развиваться вследствие ранее перенесённого операбельного вмешательства на органах, локализованных в брюшной полости;
- анатомически удлинённая кишечная брыжейка;
- резкое снижение массы тела также нередко становится предрасполагающим фактором, вследствие которого может в будущем развиться странгуляционная непроходимость кишечника. Причина этому – постепенное уменьшение жировой ткани, которая в норме должна локализоваться между определёнными участками брыжейки, таким образом разделяя их.
Производящие причины непосредственно вызывают данный недуг у человека. К таковым относят следующие:
- повышение интенсивности перистальтики кишечника. Этот фактор может стать причиной как странгуляции, так и инвагинации;
- нарушение режима питания. Нередко странгуляционная непроходимость является следствием длительного отказа от приёма пищи или же перегрузки органа слишком тяжёлой пищей в большом количестве;
- резкое возрастание давления в животе – приводит к нарушению локализации петель толстого и тонкого кишечника.
Странгуляционная кишечная непроходимость
Странгуляционная кишечная непроходимость выражается сразу остро – постепенного нарастания интенсивности симптомов нет. Вне зависимости от того, какая именно кишка была поражена, у больного человека проявляются следующие признаки:
- интенсивный и резкий болевой синдром. Боль имеет постоянный и режущий характер. Человек пытается принять вынужденное положение, чтобы облегчить свои страдания. Достаточно часто могут возникать схваткообразные приступы. Боль может локализоваться в каком-то определённом участке живота – это важный признак, так как он даёт возможность врачу предположить, какая именно кишка была поражена;
- отдельного внимания заслуживает и вынужденное положение, которое принимает больной, так как оно также является важным диагностическим признаком. Он лежит на боку и подтягивает к брюшной полости колени;
- процесс выделения каловых масс может быть не изменён, но все же чаще наблюдаются трудности с выводом кала;
- тошнота и рвотные позывы. Обычно рвота является рефлекторной. Устранить её привычными способами не является возможным. Сначала в рвотных массах присутствуют частички пищи, которая была съедена человеком совсем недавно. Позже в них появляется желчь. На закупорку кишечника указывают рвотные массы с примесями кала – в медицинской литературе данное явление называют каловой рвотой.
Диагностика данного состояния должна пройти в максимально быстром режиме, так как недуг относится к экстренным и требует срочного принятия мер. Уже на основании расписанных выше симптомов доктор может заподозрить у больного наличие непроходимости кишечника. Далее проводится физикальный осмотр, во время которого врач сможет обнаружить, что живот больного вздут и асимметричен. Кроме этого, пальпаторно есть возможность выявить мышечную ригидность в абдоминальной области. У детей чаще всего не удаётся провести обследование живота ввиду резкой его болезненности.
Кроме этого, требуется провести ряд инструментальных обследований, которые помогут точно подтвердить диагноз и выявить место расположения участка с непроходимостью. К наиболее информативным методикам относят:
- проведение рентгенографии с контрастным веществом или же без него;
- ректороманоскопию или колоноскопию – диагностические методы, которые позволяют доктору рассмотреть стенки кишечника изнутри и выявить место поражения;
- ультразвуковое обследование органов, локализованных в брюшной полости.
Положение больного при ректороманоскопии
После получения всех результатов анализов и обследований доктор составляет дальнейшую тактику терапии.
Лечение странгуляционной непроходимости кишечника только оперативное. Консервативные методики, представленные очистительной клизмой, спазмолитическими препаратами, восполнением водного баланса, могут принести эффект только на начальных этапах выражения симптомов.
Операция при данной патологии представляет собой открытую лапаротомию (лапароскопическим способом вмешательство не проводится). Первое, что выполняет хирург, устраняет дезинвагинацию – выправление участка кишки, который внедрился в другую кишку. Далее проводится удаление сформированных спаек.
Следующий этап операбельного вмешательства – цекопексия. Это необходимо для того, чтобы снизить подвижность органа, избежав, таким образом, возможного рецидива заболевания. На заключительном этапе доктор очищает кишку от скопившихся в ней газов и экскрементов.
Если в ходе проведения хирургического вмешательства хирургом был обнаружен некротизированный участок, то в обязательном порядке выполняется его иссечение. Бывают такие ситуации, когда хирургам не удаётся вправить завёрнутый участок кишки. В таком случае проводится несколько иное вмешательство – резекция петель кишечника.
В послеоперационном периоде пациент обязательно должен находиться в стационарных условиях, чтобы врачи могли постоянно мониторить его состояние. Также показано назначение некоторых лекарственных средств – антибактериальных препаратов, спазмолитиков, пробиотиков и прочих. Они необходимы для того, чтобы снизить риск развития рецидива недуга или же послеоперационных осложнений, а также чтобы скорее нормализовать работу кишечника.
В послеоперационном периоде и на протяжении некоторого времени после выписки из стационара, больному потребуется соблюдать расписанную врачом диету. Из рациона питания исключаются газированные и алкогольные напитки, квас, острые, жирные и жареные блюда, пряности, выпечка, бобовые. Человеку можно употреблять нежирное мясо птицы и рыбы, приготовленное щадящим образом, каши, нежирные молочные продукты, печёные фрукты и прочее.
Похожие материалы
Динамическая кишечная непроходимость (функциональная непроходимость кишечника) – заболевание, которое заключается в значительном снижении или полном прекращении активности поражённого органа без механического препятствия для продвижения. Во время развития недуга зачастую наблюдается застой содержимого кишечника. Среди других форм кишечной непроходимости, данная встречается у каждого десятого пациента. Поражает людей любой возрастной группы, поэтому нередко диагностируется у детей.
…
Кишечная непроходимость (непроходимость кишечника) – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением продвижения содержимого по кишечнику, спровоцированное сбоем в процессе иннервации, спазмами, обтурацией или сдавлением. Стоит отметить, что данная болезнь не является самостоятельной нозологией – она прогрессирует обычно на фоне других патологий ЖКТ. Причины непроходимости кишечника достаточно разнообразны.
…
Паралитическая кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется постепенным снижением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника человека. Это состояние является крайне опасным, так как без своевременного диагностирования и полноценного лечения может произойти полный паралич органа. Паралитическая кишечная непроходимость чаще диагностируется у лиц из средней и старшей возрастной категории. Ограничений, касательно половой принадлежности или же возрастной категории, недуг не имеет.
…
Обтурационная кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением движения содержимого по кишечнику вследствие сдавления брыжейки. Развивается из-за частичного или тотального перекрытия просвета кишки. Факторы, которые способствуют развитию обтурационной непроходимости, могут быть как внутренними, так и внешними. Также стоит отметить, что в зависимости от первопричины будет назначаться и наиболее эффективный план терапии. Как правило, обтурационная кишечная непроходимость устраняется хирургическим способом.
…
Спаечная непроходимость кишечника – состояние, характеризующееся сдавливанием этого органа в результате формирования спаек в брюшине. Такое состояние нарушает продвижение пищевых масс и соков по кишечнику. В области гастроэнтерологии подобная разновидность заболевания встречается довольно часто, практически у каждого третьего пациента с кишечной непроходимостью. В равной степени поражает людей обоих полов, зачастую лиц трудоспособного возраста, а также нередко диагностируется у детей.
…
Источник
В практической хирургии специалисты сталкиваются с такой патологией, как странгуляционная кишечная непроходимость. Заболевание представляет опасность для жизни и чаще встречается у пациентов зрелого и преклонного возраста.
Несвоевременное обращение за медицинской помощью может спровоцировать серьезные осложнения.
Что такое странгуляционная кишечная непроходимость
Странгуляционная кишечная непроходимость – это патологический процесс, характерной особенностью которого является нарушение продвижения содержимого по кишечнику вследствие его сужения. Врачи знают, что это происходит в результате ущемления брыжейки толстой кишки тяжом, спайкой и закручивания вокруг продольной оси.
В норме петли толстого кишечника осуществляют повороты до 120°. Если этот диапазон увеличивается до 180° и выше, происходит сдавление сосудистой сети брыжейки. Результатом такого процесса становится резкое нарушение функций кишечника с последующим развитием клинической симптоматики. Нарушение кровотока в брыжейке может спровоцировать некроз участка кишки.
Коды по МКБ-10: К56 – паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи, К56.6 – другая и неуточненная кишечная непроходимость.
Виды и классификация
В классификации странгуляционной кишечной непроходимости выделяют следующие виды:
- заворот;
- защемление;
- узлообразование.
Наиболее часто заворот диагностируется в подвздошной области. Реже он встречается в отделе поперечной ободочной и слепой кишки. Узлообразование – самая тяжелая форма СКН, так как формирование некроза происходит на значительном участке тонкой и толстой кишки.
Причины заболевания
СКН может иметь хроническое течение, когда происходит частичный заворот, провоцирующим фактором которого выступает врожденная анатомическая аномалия. Причины, вызывающие этот тяжелый патологический процесс, условно делят на предрасполагающие и производящие факторы.
К предрасполагающим причинам, провоцирующим заворот кишок, относятся:
- резкая потеря массы тела за короткий промежуток времени;
- аномалия развития кишечника (незавершенный поворот, длинная брыжейка);
- послеоперационные или врожденные спайки и рубцы между кишечными петлями;
- ущемление грыжевого мешка.
Производящие факторы включают в себя:
- резкое повышение внутрибрюшного давления, спровоцированное закрытой травмой живота, метеоризмом, резким чиханием, большими физическими нагрузками;
- нарушение режима дня и рациона (прием большого количества грубой пищи);
- неправильный «выход» из длительного голодания.
Любой из этих факторов может спровоцировать появление странгуляционной кишечной непроходимости.
Симптомы
Заболевание имеет острое начало и выраженную симптоматику. Высокая локализация СКН протекает с быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации и местными проявлениями. Заворот может произойти в любом отделе кишечника. Определенное место поражения будет иметь свои особенности клинических проявлений.
При СКН тонкой кишки
Локализация заворота в тонкой кишке характеризуется внезапным острым болевым синдромом, интенсивность которого нарастает со временем, боль становится нестерпимой. Она носит схваткообразный характер, возникающий одновременно с перистальтикой. Пациент принимает вынужденное положение, подтянув согнутые в коленях ноги к животу.
На этом фоне отмечается следующая симптоматика:
- рвота, имеющая многократный характер, с примесью желчи и каловых масс;
- признаки общей интоксикации в виде слабости, лихорадки, тахикардии;
- задержка стула и газов. В начале острого процесса возможна дефекация, когда происходит опорожнение нижних отделов кишечника;
- задержка мочеиспускания;
- умеренное вздутие живота.
Важно! Состояние пациента усугубляется, так как нарастают нарушения всех жизненно важных функций.
Слепой кишки
Развитие заворота слепой кишки возможно, если она имеет собственную или общую с тонкой кишкой брыжейку. Характерно внезапное начало заболевания, сопровождающееся острой болью.
Эта локализация СКН имеет следующие особенности:
- болевой синдром локализуется в правой половине живота и в районе пупка;
- сохраняется рвота, задержка стула и газов;
- визуально отмечается западение подвздошной области и вздутие около пупка;
- при пальпации живота определяется повышенный тонус мышц брюшной стенки;
- при аускультации живота наблюдается громкая перистальтика кишечника, при этом звук имеет металлический оттенок.
Важно! Если помощь пациенту своевременно не оказывается, патологический процесс прогрессирует с дальнейшим развитием перитонита.
Сигмовидной ободочной кишки
Заворот кишки этой локализации часто бывает у пожилых пациентов, страдающих длительными запорами. Заболевание начинается резко, с выраженного болевого синдрома, локализующегося в нижней части живота с отдачей в поясницу.
В клинике СКН прослеживается следующая симптоматика:
- задержка стула и газов;
- рвота;
- выраженная асимметрия живота с выбуханием его верхней части справа;
- одышка, тахикардия, повышение артериального давления за счет смещения внутренних органов раздутой сигмовидной кишкой.
Рвота может быть один или два раза. Появление в рвотных массах кала свидетельствует о развитии перитонита.
При узлообразовании
Это самая тяжелая патология кишечной непроходимости, так как в процессе участвует две петли кишки, каждая из которых имеет свою брыжейку. Одна петля становится осью, а вторая закручивается вокруг нее, делая один или несколько оборотов. Образование узла происходит из тонкой и отдела толстой кишки, имеющей свою брыжейку.
Чаще всего узлы формируются между тонкой и сигмовидной ободочной кишкой, а также между тонкой и слепой кишкой, имеющей свою брыжейку.
Блокирование кишечной трубки происходит на нескольких уровнях. Патологический процесс быстро прогрессирует вследствие обширного нарушения кровообращения в петлях кишок и быстрого развития некроза.
При инвагинации
Этот вид кишечной непроходимости возникает при внедрении одной кишки в другую. В результате такого процесса образуется инвагинат, то есть цилиндр, состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Внедрение одного органа в другой может происходить на разную глубину.
Важно! Спровоцировать инвагинацию может опухоль на «ножке», инфильтрат или стойкий спазм стенки кишки.
Ведущие симптомы в развитии патологии:
- схваткообразные боли, повторяющиеся через определенный интервал времени;
- сохраняющаяся дефекация;
- присутствие в испражнениях крови и слизи.
При осмотре живота отмечается перистальтика, которую видно невооруженным глазом. Глубокая пальпация брюшной полости позволяет выявить болезненное образование цилиндрической формы над пупком или в правой подвздошной области.
Варианты операций
Диагностика
Диагностические мероприятия для определения странгуляционной кишечной непроходимости и ее вида включают в себя следующие лабораторные и инструментальные методы обследования:
- клинический анализ крови и мочи;
- биохимический анализ крови по показаниям;
- анализ кала на скрытую кровь;
- УЗИ органов брюшной полости;
- ЭКГ;
- рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки;
- рентгенография ЖКТ с контрастным веществом по показаниям;
- МРТ брюшной полости в сложных диагностических случаях;
- ирригоскопия.
Большое значение в диагностике СКН имеет подробный анамнез заболевания, а также оценка объективных данных, подкрепленных анализами и инструментальными методами обследования. После уточнения диагноза назначаются лечебные мероприятия.
Методы лечения
Странгуляционная кишечная непроходимость не устраняется консервативными методами лечения. Применяется только хирургическое вмешательство. Эта тяжелая патология требует общего наркоза и проведения следующих оперативных манипуляций:
- выведение внедрившегося одного в другой участка кишки с последующим удалением спаек;
- при наличии некротического участка кишки проводится его резекция;
- при сложном завороте и невозможности его расправления практикуется иссечение петель кишечника;
- в дальнейшем, для предотвращения рецидива, снижения перистальтики и метеоризма, кишечник фиксируется специальными швами.
Прогноз и профилактика
Прогноз этой сложной хирургической патологии во многом зависит от времени обращения пациента за медицинской помощью. Чем раньше это происходит, тем он благоприятнее. Большое значение в прогностическом плане имеют сопутствующие заболевания и степень их развития. Отягощенный статус увеличивает процент неблагоприятного исхода.
Для снижения риска развития СКН необходимо соблюдать ряд профилактических мер:
- своевременное выявление и лечение состояний, провоцирующих сужение кишечника (спайки, опухоли различной этиологии, грыжи);
- сбалансированный рацион с соблюдением режима дня;
- предупреждение запоров;
- соблюдение водного режима;
- физическая активность;
- регулярное прохождение профилактических осмотров.
Соблюдение этих рекомендаций позволит предупредить развитие тяжелой патологии и исключить угрозу жизни.
Заключение
Странгуляционная кишечная непроходимость – экстренное состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. У пациентов, страдающих грыжами или перенесших операции на органах брюшной полости, появление любой негативной симптоматики требует обязательной и срочной консультации специалиста.
Своевременное оказание хирургической помощи может не только улучшить состояние больного, но и предотвратить развитие гангрены кишечника.
Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!
Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.
Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.
Задайте вопрос врачу
Источник