Странгуляционная кишечная непроходимость начинается
Частота странгуляционных видов непроходимости кишечника составляет 40-50 % всех наблюдений острой непроходимости.
Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Они составляют 4-5 % всех видов непроходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишки.
Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и производящие факторы.
К предрасполагающим причинам относят:
- а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника;
- б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера;
- в) резкое похудание.
К производящим причинам относят:
- а) внезапное повышение внутри-брюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель;
- б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.
Заворот тонкой кишки
В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 90°, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, усиленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник .
Клиническая картина и диагностика. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.
В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. С самого начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале – неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.
Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.
Нередко обнаруживают положительный симптом Воля – баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.
При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.
Лечение хирургическое. Оно заключается в деторсии или “развязывании” узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назоинтестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40-60 см выше препятствия и на 10-15 см ниже него.
Заворот слепой кишки
Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.
При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса-Данса (ощущение “пустоты” при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.
При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.
На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.
Заворот сигмовидной ободочной кишки
Заворот сигмовидной ободочной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмои-дите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу “двустволки”). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.
Клиническая картина. Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фека-лоидная рвота, как правило, возникает только при развитии перитонита и паралитической непроходимости. Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки – задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия – выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный “перекошенный” вид.
Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деятельности.
При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом “светлого” живота), на фоне которой видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.
Лечение. При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.
Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3-4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.
Узлообразование кишки
Узлообразование кишки (nodulus intestini) протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3-4 % всех больных острой непроходимостью кишечника.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Кишечная непроходимость представляет собой тяжелую патологию, заключающуюся в полном нарушении пассажа содержимого по кишечнику. Симптомы кишечной непроходимости включают спастические боли, рвоту, вздутие живота и задержку отхождения газов. Диагноз является клиническим, подтвержденным рентгенографией органов брюшной полости. Лечение кишечной непроходимости состоит в интенсивной инфузионной терапии, назогастральной аспирации и в большинстве случаев полной обтурации, хирургическом вмешательстве.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи
K56.7 Илеус неуточненный
K56.6 Другая и неуточненная кишечная непроходимость
Причины кишечной непроходимости
| Локализация | Причины |
| Толстая кишка | Опухоли (обычно в селезеночном углу или сигмовидной кишке), дивертикулез (обычно в сигмовидной кишке), заворот сигмовидной или слепой кишки, копростаз, болезнь Гиршпрунга |
| Двенадцатиперстная кишка | |
| Взрослые | Рак двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы |
| Новорожденные | Атрезия, заворот, тяжи, кольцевидная поджелудочная железа |
| Тощая кишка и подвздошная кишка | |
| Взрослые | Грыжи, спайки (часто), опухоли, инородное тело, дивертикул Меккеля, болезнь Крона (редко), инвазия аскаридами, заворот кишки, инвагинация при опухоли (редко) |
| Новорожденные | Мекониевая непроходимость, заворот или мальротация кишечника, атрезия, инвагинация |
[7], [8], [9], [10]
Патогенез
В целом, основными причинами механической обтурации являются спаечный процесс брюшной полости, грыжи и опухоли. К остальным причинам относятся дивертикулит, инородные тела (включая желчные камни), заворот (поворот кишки вокруг брыжейки), инвагинация (внедрение одной кишки в другую) и копростаз. Определенные участки кишечника поражаются дифференцированно.
По механизму возникновения кишечная непроходимость делится на два вида: динамическая (спастическая и паралитическая) и механическая (обтурационная – при закупорке просвета кишки опухолью, каловыми или желчными камнями и странгуляционная, сдавлении сосудов, нервов брыжейки кишечника вследствие ущемления, заворота, узлообразования). При спаечной болезни и инвагинации возникает кишечная непроходимость смешанного типа, так как при них имеют место как обтурация, так и странгуляция. По степени – на полную и частичную.
При простой механической обструкции обтурация происходит без сосудистого компонента. Поступающие в кишечник жидкость и пища, пищеварительные секреты и газ накапливаются выше обтурации. Проксимальный отрезок кишечника расширяется, а дистальный спадается. Секреторные и абсорбционные функции слизистой оболочки снижаются, а стенка кишки становится отечной и застойной. Значительное растяжение кишечника постоянно прогрессирует, усиливая нарушения перистальтики и секреции и увеличивая риск дегидратации и развития странгуляционной обструкции.
Странгуляционная кишечная непроходимость представляет собой непроходимость с нарушением кровообращения; это наблюдается почти у 25 % пациентов с тонкокишечной непроходимостью. Это обычно связано с грыжами, заворотом и инвагинацией. Странгуляционная кишечная непроходимость может прогрессировать до развития инфаркта и гангрены менее чем за 6 часов. Вначале развивается нарушение венозного кровотока, с последующим нарушением артериального кровотока, приводя к быстрой ишемии стенки кишки. Ишемизированная кишка становится отечной и имбибированной кровью, приводя к гангрене и перфорации. При толстокишечной непроходимости странгуляция возникает редко (кроме заворота).
Перфорация может произойти в ишемизированном участке кишки (характерно для тонкой кишки) или при значительном расширении. Риск перфорации очень высок, если слепая кишка расширена в диаметре >13 см. На участке обтурации может произойти перфорация опухоли или дивертикула.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Симптомы кишечной непроходимости
Симптомы полиморфные, они зависят от вида и высоты поражения кишечника (чем выше, тем ярче картина и быстрее идет смена стадий), стадии заболевания.
Основным симптомом является боль: схватками, довольно резкая, постоянно нарастающая, вначале в зоне кишечной непроходимости, но может не иметь постоянной локализации, затем по всему животу, становится постоянной и тупой, в терминальную фазу практически исчезает.
Метеоризм (вздутие живота) более выражен при обтурационной форме, хотя имеет место при всех видах, он определяет асимметрию живота при осмотре: при динамической форме толстого кишечника – вздутие равномерное по всему животу, тонкого кишечника – чаще в одной области живота (при высокой – в верхнем этаже, при завороте – в срединной части, при инвагинации – в правой половине). Задержка стула и газов в начале заболевания может не проявляться, особенно при высокой кишечной непроходимости, так как стул и газы отходят из дистальных отделов кишечника, иногда даже самостоятельно или при выполнении клизм. Наоборот, рвота более характерна для высокой кишечной непроходимости, она появляется быстрее и более интенсивная. Рвотные массы вначале желудочным содержимым с примесью желчи, затем появляется содержимое, и, наконец, рвотные массы приобретают каловый запах. Появление непрерывной рвоты, не приносящей облегчения, более характерно для обтурационной и спаечной форме.
Перистальтика зависит от формы и стадии. При обтурационной и смешанной формах вначале отмечается гиперперистальтика, иногда слышимая на расстоянии и видимая на глаз, сопровождается усилением боли. При локализации процесса в тонком кишечнике она возникает рано, одновременно с болью, частая, короткая, в толстом – перистальтика становится усиленной позже, иногда на вторые сутки, приступы редкие, длинные или имеют волнообразный характер. Особенно четко перистальтика определяется при аускультации живота. Постепенно перистальтика стихает и с началом интоксикации сходит на нет и не определяется даже при аускультации. Признаком перехода нервно-рефлекторной стадии в интоксикацию служит появление сухости языка, иногда с «лаковым» ярко-красным оттенком за счет обезвоживания и хлоропении.
Симптомы кишечной непроходимости проявляются вскоре после начала заболевания: появляются спастические боли в области пупка или в эпигастрии, рвота и в случае полной непроходимости – вздутие живота. У пациентов с частичной непроходимостью может наблюдаться диарея. Сильная, постоянная боль предполагает развитие странгуляционного синдрома. При отсутствии странгуляции болевой синдром при пальпации не выражен. Характерна гиперактивная, высокочастотная перистальтика с периодами, совпадающими со спастическими приступами. Иногда пальпируются расширенные петли кишечника. При развитии инфаркта живот становится болезненным и при аускультации перистальтические шумы не выслушиваются или они резко ослаблены. Развитие шока и олигурии является неблагоприятным симптомом, указывающим на запущенную обтурационную непроходимость или странгуляцию.
Признаки кишечной непроходимости толстой кишки менее выражены и развиваются постепенно по сравнению с тонкокишечной непроходимостью. Характерна постепенная задержка стула, приводящая к его полной задержке и вздутию живота. Может быть рвота, но она не характерна (обычно спустя несколько часов после появления других симптомов). Спастические боли внизу живота рефлекторные и вызваны скоплением каловых масс. При физикальном обследовании определяется характерно вздутый живот с громким урчанием. Болезненность при пальпации отсутствует, а прямая кишка обычно пуста. Можно пропальпировать объемное образование в животе, соответствующее зоне обтурации опухолью. Общие симптомы выражены умеренно, а дефицит жидкости и электролитов незначительный.
Заворот часто имеет резкое начало. Боль непрерывная, иногда по типу колики волнообразного характера.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Стадии
В динамике выделяют три стадии: нервно-рефлекторную, проявляющуюся синдромом «острого живота»; интоксикации, сопровождающейся нарушением водно-электролитного, кислотно-основного состояний, хлоропенией, нарушением микроциркуляции из-за сгущения крови в большей степени в системе портального кровотока; перитонита.
[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]
Формы
Обтурационная кишечная непроходимость разделяется на тонкокишечную обтурацию (включая двенадцатиперстную кишку) и обтурацию толстой кишки. Обтурация может быть частичной или полной. Приблизительно 85 % случаев частичной тонкокишечной непроходимости разрешается консервативными мероприятиями, в то же время приблизительно 85 % случаев полной тонкокишечной обтурации требует операции.
По клиническому течению различается острая, подострая и хроническая формы.
[35], [36], [37], [38], [39], [40]
Диагностика кишечной непроходимости
Обязательная рентгенография в положении пациента на спине и в вертикальном положении обычно позволяет диагностировать обтурацию. Однако только при лапаротомии можно окончательно диагностировать странгуляцию; полное последовательное клинико-лабораторное обследование (напр., общий анализ крови и биохимический анализ, включая уровни лактата) обеспечивает своевременную диагностику.
В диагностике большую роль играют специфические симптомы.
- Симптом Матье-Склярова – пальпаторно, при легком сотрясении брюшной стенки, выявляется шум, плеска жидкости, скопившейся в растянутой петле кишки, – характерно для обтурационной кишечной непроходимости.
- Симптом Шимана-Данса – характерен для илеоцекальной инвагинации – при пальпации правая подвздошная ямка становится пустой.
- Симптом Чугаева – при положении на спине с подтянутыми к животу ногами на животе выявляется глубокая поперечная полоса – характерно для странгуляционной формы.
- Симптом Шланге – при пальпации живота отмечается резкое, усиление перистальтики в начальную стадию обтурационной и смешанной форм.
- При аускультаций живота с одновременной перкуссией можно выявить симптомы: Кивуля (металлический звук), Спасокукоцкого (шум падающей капли), Вилъса (шум лопнувшего пузыря).
При исследовании прямой кишки, а это обязательно во всех случаях абдоминальной патологии, можно выявить опухоль, наличие жидкости в малом тазу, симптом Обуховской больнице (ампула прямой кишки расширена, анус зияет – характерно для обтурационной или странгуляционной форме), симптом Гольда (пальпаторное определение раздутой петли тонкой кишки). При проведении клизм можно выявить симптом Цеге-Мантейфеля – при кишечной непроходимости сигмовидной кишки в прямую не удается ввести более 500 мл воды; симптом Бабука – характерен для инвагинации – при первичной клизме крови в промывных водах нет, после пятиминутной пальпации живота при повторной сифонной клизме промывные воды имеют вид «мясных помоев».
Если подозревается кишечная непроходимость, обязательно проверяют состояние всех грыжевых ворот для исключения ущемления. Вторым обязательным исследованием, еще до проведения клизм, является обзорная рентгенография брюшной полости. Патогномоничными для кишечной непроходимости являются: чаши Клойбера, арки, поперечная исчерченность раздутой газами тонкой кишки (выявляется лучше в лежачем положении в виде симптома Кейси – вид круговой ребристости, напоминающей «скелет селедки»). В неясных случаях проводят контрастное рентгенологическое исследование кишечника (больному дают 100 мл бариевой взвеси) с повторными исследованиями пассажа контраста каждые 2 часа. Признаками являются: задержка контраста в желудке или тонкой кишке более 4 часов. При неполной кишечной непроходимости пассаж контраста прослеживают до его выведения к депо над местом препятствия – на это иногда уходит до двух суток. При кишечной непроходимости толстой кишки желательно провести колоноскопию. Если возникла динамическая кишечная непроходимость, необходимо выявить причину, вызвавшую спазм или парез: аппендицит, панкреатит, мезентериит, тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов и другая острая абдоминальная патология.
При обычной рентгенографии отображение ряда раздутых петель тонкой кишки, напоминающих лестницу, характерно для тонкокишечной непроходимости, но такая картина может также наблюдаться и при непроходимости правого фланга толстой кишки. Горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника могут быть выявлены при вертикальном положении пациента. Аналогичные, однако менее выраженные рентгенологические признаки могут наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимости (парез кишечника без обтурации); дифференциальная диагностика кишечной непроходимости может быть затруднена. Раздугые петли кишечника и уровни жидкости могут отсутствовать при высокой обтурации тощей кишки или при странгуляционной обтурации замкнутого типа (что может наблюдаться при завороте). Измененная инфарктом кишка может создавать эффект объемного образования на рентгенограмме. Газ в стенке кишки (пневматоз кишечной стенки) указывает на гангрену.
При толстокишечной кишечной непроходимости рентгенография брюшной полости выявляет расширение толстой кишки проксимальнее зоны обструкции. При завороте слепой кишки может определяться большой газовый пузырь, занимающий середину брюшной полости или левый верхний квадрант живота. При завороте слепой и сигмовидной кишки с помощью рентгеноконтрастной клизмы можно визуализировать деформированную зону обтурации в виде участка закручивания подобно «клюву птицы»; данная процедура иногда может фактически разрешить заворот сигмы. Если контрастная клизма невыполнима, может использоваться колоноскопия с целью декомпрессии сигмовидной кишки при завороте, но данная процедура редко эффективна при завороте слепой кишки.
[41], [42], [43], [44], [45], [46]
Лечение кишечной непроходимости
Пациенты при подозрении на кишечную обтурационную непроходимость должны быть госпитализированы. Лечение кишечной непроходимости должно проводиться одновременно с диагностикой. Всегда в данный процесс должен вовлекаться хирург.
Метаболическая терапия обязательна и аналогична как при тонко-, так и толстокишечной обтурационной непроходимости: назогастральная аспирация, внутривенное переливание жидкостей (0,9 % физиологический раствор или лактатный раствор Рингера для восстановления внутрисосудистого объема) и катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза. Переливание электролитов должно контролироваться лабораторными исследованиями, хотя в случаях повторной рвоты Na и К сыворотки, скорее всего, будут снижены. Если имеется подозрение на ишемию кишечника или инфаркт, необходимо назначение антибиотиков (напр., цефалоспорин 3-го поколения, типа цефотетан 2 г в/в).
Специфические мероприятия
При обтурации двенадцатиперстной кишки у взрослых выполняется резекция или, если зона поражения не может быть удалена, паллиативная гастроеюностомия.
При полной обтурации тонкой кишки предпочтительно раннее выполнение лапаротомии, хотя в случае дегидратации и олигурии операция может быть отсрочена на 2 или 3 часа для коррекции водно-электролитного баланса и диуреза. Зоны специфического поражения кишечника должны быть удалены.
Если причиной обтурации был желчный камень, холецистэктомия может быть выполнена одновременно или позже. Должны быть выполнены хирургические пособия для профилактики рецидива обтурации, включая пластику грыж, удаление инородных тел и устранение спаек. У некоторых пациентов с признаками ранней послеоперационной обтурации или рецидивом обтурации, вызванной спаечным процессом, при отсутствии абдоминальных симптомов вместо операции может быть предпринята простая интубация кишечника длинной кишечной трубкой (многие считают стандартом назогастральную интубацию кишечника как наиболее эффективную).
Диссеминированное раковое поражение брюшной полости, обтурирующее тонкую кишку, является главной причиной летальности взрослых пациентов со злокачественными заболеваниями ЖКТ. Обходные анастомозы, хирургическое или эндоскопическое стентирование могут кратковременно улучшить течение заболевания.
Раковые заболевания, обтурирующие толстую кишку, наиболее часто подлежат одномоментной резекции с наложением первичного анастомоза. Другие варианты включают разгрузочную илеостомию и дистальный анастомоз. Иногда необходима разгрузочная колостомия с отсроченной резекцией.
Если обтурация вызвана дивертикулезом, часто наступает перфорация. Удаление пораженной зоны может быть достаточно трудным, но оно показано в случае перфорации и общего перитонита. Выполняются резекция кишки и колостомия без наложения анастомоза.
Копростаз обычно развивается в прямой кишке и может быть разрешен пальцевым исследованием и с помощью клизм. Однако формирование одно- или многокомпонентных каловых камней (т. е. с барием или антацидами), вызывающих полную обтурацию (обычно в сигмовидной кишке), требует лапаротомии.
Лечение заворота слепой кишки состоит в резекции вовлеченного участка и формировании анастомоза или в фиксации слепой кишки в ее нормальном положении с цекостомией у ослабленных пациентов. При завороте сигмовидной кишки с помощью эндоскопа или длинной ректальной трубки часто можно вызвать декомпрессию петли, а резекцию и анастомоз выполнить в отсроченном периоде в течение нескольких дней. Без резекции кишечная непроходимость почти неизбежно рецидивирует.
Источник