Тактика фельдшера при острой диарее
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ. ОСТРАЯ ДИАРЕЯ
Диарея (понос) – защитная реакция организма, направленная на
удаление из желудочно-кишечного тракта токсинов, продуктов жизнедеятельности
микроорганизмов, не переваренной пищи, слизи.
Понос
представляет
собой частый жидкий стул с неприятным
запахом и наличием примесей, сопровождается болями в животе, урчанием и
метеоризмом (синдром диареи). Частота от 3 до 30 раз в сутки. Запах
может быть кислый, гнилостный, прогорклого жира. Зловонным запах
становится при распаде опухоли толстой кишки. При усилении бродильных
процессов кал может быть пенистым. Цвет зависит от вида пищи, принятой
накануне: при молочной пище он светло-коричневый, при мясной –
тёмно-коричневый. При усиленной перистальтике кишечника и ускорении пассажа пищи
по кишечнику кал имеет жёлтый цвет. Примесями может служить
слизь, гной, кровь. Если
слизи много и она перемешана с калом – энтерит. Большое число слизи на
поверхности каловых масс – колит. При дизентерии кал выделяется в виде
“ректального плевка”: небольшое количество кала, слизи и крови. Гной может быть
отдельными комками или
перемешан с калом. Боль чаще схваткообразная, режущая, интенсивная. При
поражении прямой кишки могут быть тенезмы и императивные позывы к дефекации.
Милена – чёрный жидкий дегтеобразный стул при кровотечениях из желудка и верхних
отделов тонкой кишки. При кровотечениях их нижних отделов кишечника кровь алая
или вишнёвая.
Диарея сопровождается
синдромами эксикоза (обезвоживание),
диспепсии (мальдигестии, нарушения переваривания пищи), мальабсорбции
(нарушения всасывания переваренной пищи), интоксикации и астении.
Патогенез
диареи включает потерю способности эпителия к всасыванию жидкости, активную
секрецию воспалительной жидкости (экссудата) в просвет кишечника, ускорение
перистальтики кишечника.
Диарея может быть острой и хронической. Хроническая продолжается
более 3 недель.
Причины развития острой диареи.
1. Инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта
вирусной (энтеровирусы, ротавирусы), бактериальной (шигеллы, сальмонеллы, иерсении,
энтеропатогенные штаммы кишечной палочки), протозойной (лямблиоз,
амебиаз), паразитарной этиологии (гельминты); диарея путешественника (энтеропатогенные штаммы кишечной палочки,
простейшие).
2. Сосудистые заболевания кишечника: ишемический колит,
тромбоз артерий толстой кишки, облитерирующий атеросклероз артерий толстой
кишки
3.
Лекарственная терапия препаратами наперстянки, холинэргическими средствами,
слабительными, магнийсодержащими антацидами, цитостатиками и антибактериальными
средствами.
Причины
хронической диареи
-воспалительные,
опухолевые заболевания органов пищеварения,
-глютеновая
болезнь (целиакия), болезнь Крона, неспецифический язвенный колит,
-синдром энтеропатии – ферментативной
недостаточности тонкой кишки,
-дисбиоз и дисбактериоз.
Острая
диарея вирусной этиологии развивается сразу после попадания инфекции в
желудочно-кишечный тракт, продолжается 1-3 дня и редко бывает тяжёлой.
Бактериальную
диарею можно заподозрить, если зарегистрированы случаи
одновременного заболевания у нескольких людей, употреблявших пищу вместе. Если
диарея развивается в пределах 12 часов после приёма пищи, то она обусловлена
бактериальным токсином. При латентном периоде более 3 суток можно предполагать
иерсиниоз, дизентерию, сальмонеллез или поражение патогенным штаммом кишечной
палочки. Бактериальная диарея имеет средне тяжёлое и тяжёлое течение.
Протозойная
диарея поражает путешественников, возвращающихся из эндемичных
районов. Клиника протозойной диареи: длительный водянистый понос с примесью
крови и слизи. Протозойная диарея может осложняться перфорацией толстой кишки с
развитием перитонита и абсцессами печени.
Обострение
неспецифических воспалительных заболеваний кишечника
(болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) сопровождается признаками
системного поражения.
Диарея,
вызванная ишемией ободочной кишки, чаще развивается у лиц
пожилого и старческого возраста. Заболевание часто начинается с внезапной
сильной боли в животе, кровавого поноса.
Острая диарея может развиваться при применении антибиотиков. Она
возникает вследствие неполного всасывания воды (при приёме цефоперазона и
цефиксима), стимулирующего действия на двигательную функцию кишечника (клавулановая
кислота), протекает легко, и прекращается после отмены препарата или снижения
его дозы. Более тяжёлое течение (с интоксикацией, болями в животе, появлением
крови в стуле, лейкоцитозом) присуще псевдомембранозному
колиту, который развивается в результате размножения микроорганизмов
Clostridium difficile на фоне применения антибиотиков (тетрациклин,
левомицетин, эритромицин, клиндамицин, ампициллин и др.).
Функциональные поносы
– “медвежья болезнь”. Развиваются при психо-эмоциональном перенапряжении. Иногда сочетаются
с недержанием кала. Копрограмма в норме. Симптом
будильника – понос рано утром.
Осложнения: эксикоз (обезвоживание), гиповолемический или
инфекционно-токсический шок, ОПН, нарушения ритма сердца.
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
При острой
нетяжелой диарее, не сопровождающейся осложнениям, нет необходимости в проведении
диагностических исследований, массивной терапии. Лечение симптоматическое на дому.
На
догоспитальном этапе
1)
постельный режим; судно, ширма (уединение),
туалетная бумага, подмывание, смена нательного и постельного белья, определение
степени обезвоживания – определение тургора
кожи, тонуса глазных яблок, взвешивание ежедневно, подсчёт водного баланса;
2) диета № 4 (3-5 дней с
уменьшением рациона на 20-50% – голодные и водно-чайные диеты не рекомендуются,
так как даже при тяжёлых формах диареи пищеварительная функция кишечника
сохраняется) – слизистые супы, рис на воде, подсушенный хлеб, солёный крекер,
печёный картофель, яйца вкрутую, кисломолочные продукты. Исключить жирное и
острое, продукты, стимулирующие перистальтику кишечника, алкоголь, кофе и
цельномолочные продукты), затем № 15,
3) частое обильное питьё
малыми порциями (отпаивание) – смотри алгоритм оказания неотложной помощи;
4) энтеросорбенты после
каждой дефекации: СМЕКТА 3г (1 пакетик), суточная доза 9-12г или
АТТАПУЛЬГИТ (КАОПЕКТАТ), по 1,5г на первый приём, а затем – 750 мг
после каждой дефекации. Максимальная суточная доза 9г или
КАРБОЛЕН по 2-4 таблетки или ЭНТЕРОСОРБ – 5г порошка (1 ч. ложка) растворяют в 100 мл
кипяченой воды или ПОЛИФЕПАН
(ФИЛЬТРУМ) по 2 таблетки. Продолжительность лечения энтеросорбентами не
более 2 суток;
5) спазмолитические средства: АТРОПИНА
СУЛЬФАТ 0,1% раствор 1 мл в/м или п/к, вводить до появления чувства лёгкой
сухости во рту каждые 4-6 ч. или РЕАСЕК применяют внутрь
по 5 мг каждые 4-6 ч до ослабления симптомов диареи или
ДРОТАВЕРИН (НО-ШПА), БАРАЛГИН по таблетке 3-4
раза,
6) стимуляторы опиоидных
рецепторов (лоперамид (ИМОДИУМ), дебридат). Эти препараты подавляют моторику
кишечника, что может усугубить тяжесть заболеваний, обусловленных инвазивным
энтеропатогенными штаммами за счёт усиления всасывания токсинов в кровь; разовая
доза 4 мг, максимальная суточная доза 16 мг. Препарат применяют не более 48 часов
при полной уверенности, что процесс не инфекционный.
Госпитализация
показана при тяжёлом течении диареи с токсикозом, эксикозом, наличием
осложнений. Инфекционный стационар: бактериальная и протозойная диарея. Терапевтический
стационар: воспалительные заболевания кишечника, лекарственная диарея,
ишемический колит без признаков массивного кровотечения. Хирургический стационар:
массивное кровотечение.
На госпитальном этапе
1) комбинированные
препараты, содержащие антибактериальный компонент: ТАННАКОМП. Разовая доза 1-2
таблетки, максимальная суточная составляет 8 таблеток. Кишечные антисептики (энтероседив, интетрикс, интестопан) в
тяжёлых случаях диареи; показан энтерол,
содержащий дрожжи Saсcharomyces boulardii, которые
способны подавлять рост условно-патогенной и патогенной флоры – по 2—4 капсулы
в сутки в два приема в течение 5—10 дней;
2) антибиотики: препараты 1-го выбора фторхинолоны: ципрофлоксацин
(Ципролет), офлоксацин, пефлоксацин в среднетерапевтических дозах на 5—7
дней. В качестве альтернативы цефалоспорины
III поколения, 2-й очереди — ко-тримоксазол.Для лечения лёгких форм диареи могут
назначаться нитрофураны (фуразолидон).
Антибактериальная терапия,
как правило, назначается пациентам с экссудативными (инвазивными) диареями, а
также тяжелыми формами течения. Кроме этого, антибактериальная терапия показана
детям до 3 лет и людям пожилого возраста; лицам, имеющим прямые и косвенные
признаки иммуносупрессии. Выбор препаратов диктуется наиболее вероятным (до момента
верификации возбудителя) заболеванием, определяемым в зависимости от наличия
эпидемиологических (климато-географический регион, текущая эпидобстановка,
путешествия) и клинических (энтероколит, примеси крови и слизи в стуле)
признаков. Пациентам с гастроэнтеритическим вариантом острой кишечной инфекции
и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, как правило, антибактериальную терапию не назначают. Эффективность назначаемых антибактериальных препаратов оценивается в
течение 48 ч от момента начала их назначения. В качестве критериев эффективности
выступают такие признаки, как снижение кратности дефекаций, уменьшение
количества патологических примесей в стуле (крови, слизи, гноя), снижение
высоты лихорадки, улучшение аппетита и др. Наиболее высокая клиническая эффективность
антибактериальных препаратов регистрируется при максимально раннем начале их
применения;
3) САНДОСТАТИН (ОКТРЕОТИД). Препарат подавляет секрецию гормонов, продуцируемых
в гастро–энтеро–панкреатической эндокринной системе, способствует снижению
секреции и моторной активности, уменьшает всасывание в кишечнике; нормализует стул. Вводят п/к в начальной дозе по 0,1-0,25мг
3 раза в сутки;
4) индометацин — ингибитор биосинтеза простагландинов,
способствующий купированию диареи;
5) препараты кальция (кальция
глюконат, кальция карбонат, кальция лактат) для купирования диареи путем активации
фосфодиэстеразы, препятствующей образованию цАМФ;
6) дезинтоксикация парентеральная – смотри лечение
обезвоживания.
7)
вяжущие
средства (порошки Кассирского, десмол);
8) эубиотики (пробиотики): Бион 3 по 1 таблетке в сутки (этот
препарат, кроме бактериальных культур, содержит сбалансированный комплекс
витаминов и микроэлементов), Линекс по
2 капсулы 3 раза в день, Бифидумбактерин
форте по 5 доз 3 раза в день и др., курс лечения которыми продолжается в
течение 7—10 дней, биококтейль NK. Не следует принимать пробиотики на фоне
выраженного диарейного синдрома и сочетать их приём с антимикробными препаратами;
9) ферментные препараты (мезим
форте, фестал, креон, панцитрат и др.), которые используются для улучшения пищеварения начиная с 1
дня болезни и продолжая в течение 7—10 дней.
Источник
При подозрении на дизентерию, сальмонеллез и другие острые кишечные инфекции госпитализация осуществляется выборочно по клинико-эпидемиологическим показаниям. Но в случае малейшего подозрения на холеру, независимо от тяжести течения болезни больные подлежат немедленной госпитализации в близлежащий инфекционный стационар, где согласно приказу о ООН больница переходит на карантинный режим для особо опасных инфекций.
Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами болезни с учетом выраженности токсикоза и эксикоза, в то же время необходимо учитывать наличие острой сосудистой недостаточности, генерализации процесса (сепсис), преморбидный фон больного, эпидпоказания (невозможность создания противоэпидемического и лечебного режима на дому).
На терапевтическом участке врач должен быть готов к лечению больных с легкими и стертыми формами острых кишечных диарей и иметь определенный объем терапевтической помощи, доступный в домашних условиях.
При пищевых токсикоинфекциях, а также при острых гаст- роэнтеритических формах сальмонеллеза или дизентерии врач должен организовать промывание желудка. Желудок промывают с помощью зонда, заканчивающегося воронкой, который поднимают и опускают на её уровень. Для промывания желудка можно использовать свежекипяченую остуженную воду с добавлением натрия гидрокарбоната из расчета 2%. Промывание повторяется до отхождения чистых промывных вод. При отсутствии в кале примесей крови показана очистительная клизма.
После промывания желудка необходимо перейти к оральной дегидратации. Для проведения оральной регидратации используют растворы, содержащие необходимое количество солей (натрия хлорид 3,5 г, калия хлорид 1,5 г, на 1 литр жидкости), а также буферных оснований (натрия гидрокарбоната 2,5 г или натрия лактата 2,9 г на 1 литр). Но основным компонентом, необходимым для всасывания электролитов, является наличие в растворе глюкозы (20 г/л). Регидратация полиионными растворами без раствора глюкозы является принципиальной ошибкой врача.
Дифференциальный диагноз кишечных инфекций
| Клини ческие данные | Кишеч ная коли- инфекция | Дизен терия | Сальмо неллез | Вирус ная | Пищевая диарея токсико- инфекция (ПТИ) | Энтерит и энтер- колит (стафилококковый) |
| Начало болезни, темпера турная реакция | Острое, или постепенное, температура 38-39°С. длительная. неправильного типа | Острое, темпе ратура 38-39°С. 1-2 дня | Острое, температура с раз- махами, длительная | Острое или постепенное, от субфебрильной до высокой | Острое, бурное, темпе ратура 38-39°С | Острое или посте пенное |
| Рвота | Срыгива- ние, упорная рвота до 7-10 дней | Рвота не всегда и не частая 1-2 раза вдень | Рвота частая и длительная не связанная с приемом пищи | Не харак терна | Много- крат ная в течении 2-3 дней | Не часто |
| Боли в животе | Умерен ные, присту пообраз ные | Схват кооб разные тенез- мы | Уме ренные | Не харак терны | Уме ренные | Уме ренные |
Для оральной регидратации используются официнальные препараты – «Регидрон», «Оралит», «Глюкосолан», являющиеся смесью всех необходимых компонентов с некоторыми добавками, которые разбавляют на 1 л остуженной кипяченой воды перед употреблением. Пероральную регидратацию продолжают до прекращения диареи и нормализации стула. Успех от проведенной пероральной регидратации зависит от правильного назначения регидратационных препаратов с учетом возраста, премор- бидного фона и динамического контроля за изменениями состояния больного в процессе лечения.
Больные, требующие внутривенной инфузионной терапии (дезинтоксикационной, регидратационной), подлежат госпитализации в инфекционный стационар.
Показания к проведению оральной регидратации: начальные проявления диареи, умеренное (I-II степени) обезвоживание, среднетяжелое состояние ребенка.
Показания к проведению парентеральной регидратации:
- тяжелые формы обезвоживания (I-I1 степени) с ранними признаками гиповолемического шока;
- инфекционно-токсический шок;
- сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
- олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;
- неукротимая рвота;
- нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение первых двух дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).
- не эффективность оральной регидратации в течение суток.
Методика расчета жидкости для пероральной регидратации.
Оральная регидратация при наличии обезвоживания I-II степени проводится в два этапа.
I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:
М (кг) х Р х 10
6
где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час,
М – фактическая масса тела ребенка в кг,
Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза,
- – коэффициент пропорциональности.
- этап: поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80- 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь с рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.
Ферментные препараты назначаются:
- после ликвидации клинических симптомов, угрожающих жизни больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом И-Ш степени, ИТШ и др.);
- в период расширения диеты после разгрузки в питании;
- при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (гастродуо денит, ферментопатия и др.);
- показаниями может служить также густо обложенный налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии (метеоризм), наличие в стуле большого количества зелени и непереваренных комочков пищи, неприятный (зловонный или гнилостный) запах испражнений.
Антибактериальная терапия при пищевых токсикоинфекци- ях, вызванных условно-патогенной флорой, и гастроэнтерити- ческих легких формах сальмонеллеза, дизентерии не показана.
Рекомендуется постельный режим, щадящая диета с последующим её расширением по мере улучшения состояния больного. Диета является непременным условием для успешного лечения больных с нарушением стула. В острую фазу назначается диета № 4а. В 1-й день больному рекомендуется сладкий чай, рисовый отвар, каши на воде с уменьшением объёма и увеличением кратности приёма пищи. Практикуются яблочные
дни. Содержащиеся в яблоках пектиновые вещества адсорбируют в кишечнике токсические продукты и бактерии. В последующие дни по мере повышения аппетита в диету постепенно включаются пюре, кисель, белые сухари, блюда, приготовленные в протертом, паровом или отварном виде. В течение последующих 2-3-х недель рекомендуется стол №2, которое исключает продукты, усиливающие брожение (цельное молоко, черный хлеб, бобовые, грубая клетчатка – свекла, огурцы, капуста).
Для купирования диареи показано использование препаратов, способствующих уменьшению секреции кишечных соков. К ним можно отнести кальция глюконат (внутрь по 1 (0,5 г) таблетке 3 раза); имодиум по 1 капсуле 1-3 раза в день. Могут также использоваться энтеросорбенты – смекта, медицинский активированный уголь. Энтеросорбенты назначают вне еды, между приемами пищи. С целью улучшения микрофлоры кишечника показано применение биопрепаратов внутрь: хилак- форге – 20-30 капель 3 раза в день, бифолак-нео 1-2 пакетика 3 раза в день per os, в течение месяца.
При лечении на дому колитической формы дизентерии легкого течения в качестве этиотропной терапии рекомендуются фуразолидон (по 1 табл. 3-4 раза в сутки) в течение 3-5 дней. При позднем обращении больных к врачу, когда клинические симптомы уменьшаются, назначение химиотерапевтических препаратов исключается. Их применение становится необходимым в случае бактериологически установленного бактериовыделения.
За лицами, находившимися в контакте с больными ОКИ устанавливается 7 дневное наблюдение (термометрия, осмотр стула, пальпация живота, однократное бактериологическое исследование кала). В случаях лечения больных с ОКИ на дому необходимо проводить текущую дезинфекцию.
Больные холерой после выписки из стационара находятся на учете на территориальных СЭС и поликлиниках. Диспансерное наблюдение проводится врачом КИЗ в течение 3 мес. В 1-й месяц бактериологические исследования проводятся каждые 10 дней, в дальнейшем 1 раз в месяц до окончания срока наблюдения. При обнаружении вибрионосительства реконва- лесценты опять подлежат госпитализации. Лица, имевшие контакт с больным холерой госпитализируются в изолятор и обследуются.
Источник