Тактика врача при острой кишечной инфекции

Острые кишечные инфекции (ОКИ) по-прежнему являются актуальной проблемой педиатрической практики. Ежегодные отчеты Роспотребнадзора об инфекционных и паразитарных заболеваниях, зарегистрированных в Российской Федерации, наглядно демонстрируют, что среди острых кишечных инфекций как установленной, так и неустановленной этиологии на долю пациентов детского возраста приходится от 59% до 80% всех выявленных случаев инфекции [1].

Базисная терапия ОКИ включает в себя диетотерапию, проведение регидратации (оральной или парентеральной в зависимости состояния пациента), назначение сорбентов, противовирусных или антибактериальных препаратов по показаниям. При этом как в отечественной, так и в зарубежной литературе неоднократно подчеркивалось значение пробиотических лекарственных средств при ОКИ, применение которых патогенетически и клинически оправдано в как можно более ранние сроки. В представленном в 2010 году метаанализе приведены результаты 63 рандомизированных контролируемых клинических исследований и наглядно продемонстрировано, что использование пробиотиков достоверное уменьшает продолжительность диареи и сокращает частоту стула. Следует подчеркнуть, что ни в одном из приведенных исследований не было зарегистрировано нежелательных явлений, связанных с исследуемыми пробиотическими препаратами [2]. Поэтому применение пробиотиков при ОКИ у детей в настоящее время не вызывает сомнений у большинства специалистов, а в соответствии с принципами доказательной медицины относится к самому высокому уровню доказательности — А [3].

Однако проблема выбора собственно препарата, с доказанной эффективностью при ОКИ у детей, остается актуальной до настоящего времени. Это было подчеркнуто и в Меморандуме рабочей группы ESPGHAN в 2014 г., когда большинство специалистов сошлось во мнении, что оценивать нужно штамм-специфичные эффекты, а не коммерческие формы пробиотических лекарственных средств. В ходе работы данной рабочей группы был проведен анализ рандомизированных клинических, в том числе плацебо-контролируемых, исследований различных штаммов пробиотиков, которые использовались в терапии ОКИ у детей, и было проведено разделение всех изученных пробиотических штаммов на три группы.

Пробиотики с положительной рекомендацией.
Пробиотики с недостаточными доказательствами об их эффективности.
Пробиотики с отрицательной рекомендацией [4].

Пробиотическими штаммами, которые рекомендованы рабочей группой ESPGHAN в составе комплексной терапии ОКИ у детей, являются: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730).

В группу пробиотиков с недостаточными доказательствами об их эффективности при ОКИ у детей отнесены Bifidobacterium lactis Bb12, Escherichia coli Nissle 1917, Lactobacillus acidophilus, Bacillus clausii. При этом специалисты рабочей группы ESPGHAN считают целесообразным продолжение изучения данных штаммов, так как отсутствие достаточной доказательной базы по их эффективности в настоящее время не исключает, что в будущем клинические исследования позволят отнести их к первой группе пробиотических штаммов.

В группу не рекомендованных к применению в педиатрической практике пробиотических штаммов относен Enterococcus faecium (штамм SF68). Следует отметить, что в данном меморандуме была показана эффективность данного штамма при ОКИ, подтвержденная клиническими исследованиями (4 рандомизированных контролируемых клинических исследования с общим число участников 333 человека). Но проведенные in vitro исследования показали, что штамм Enterococcus faecium SF68 может быть реципиентом генов устойчивости к ванкомицину [5], что было расценено специалистами ESPGHAN как низкий уровень безопасности [4].

Приведенный специалистами ESPGHAN анализ эффективности пробиотической терапии ОКИ включал в себя и изучение данных клинических исследований термически инактивированного штамма Lactobacillus acidophilus LB, который к собственно пробиотикам, как живым микроорганизмам с заданными полезными свойствами, формально отнесен быть не может. Данный тип препаратов нельзя расценивать и как пребиотики — препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или усиления метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника [6], но их можно отнести к пробиотическим лекарственным средствам метаболитного типа.

Эффективность термически инактивированного штамма Lactobacillus acidophilus LB была подтверждена систематическим обзором, в котором были проанализированы результаты четырех рандомизированных клинических исследований у 305 детей с ОКИ в возрасте от 1 до 48 месяцев, которые получали данный вид препарата в дозах минимум по 5 × 1010 КОЕ/сут в течение 48 часов и максимум по 9 × 1010 КОЕ/сут в течение 4–5 дней [7]. Одно исследование было выполнено в Европе (Франция), остальные были выполнены за пределами Европы (Эквадор, Перу и Таиланд). Данные исследования показали, что использование в составе комплексной терапии термически инактивированного штамма Lactobacillus acidophilus достоверно сокращает продолжительность диареи по сравнению с плацебо. Это позволило авторам отнести данный тип пробиотического лекарственного средства — термически инактивированный штамм Lactobacillus acidophilus LB — к группе пробиотиков с положительной рекомендацией [4].

К пробиотикам метаболического типа, зарегистрированным в нашей стране, относится препарат Хилак форте, который содержит беззародышевые водные субстраты продуктов обмена веществ таких штаммов, как Escherichia coli DSM 4087, Streptococcus faecalis DSM 4086, Lactobacillus helveticus DSM 4183, Lactobacillus acidophilus DSM 4149.

Проведенные ранее многочисленные исследования препарата Хилак форте убедительно показали его высокую эффективность в терапии ОКИ: купирование интоксикации, диспепсии, нормализацию стула, восстановление микрофлоры желудочно-кишечного тракта, уменьшение выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке толстой кишки [8, 9]. Однако вопросы тактики терапии ОКИ с использованием пробиотиков метаболитного типа остаются дискутабельными.

Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность препарата Хилак форте в терапии острых кишечных инфекций у детей, в том числе у пациентов с отягощенным по аллергической патологии фоном.

Пациенты и методы исследования

Под наблюдением находилось 175 детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет, больных ОКИ и госпитализированных в профильный стационар (Детская инфекционная больница № 5 г. Москвы) в 2009–2011 гг. Критериями включения пациентов в исследование были установленный диагноз ОКИ, ранние сроки поступления в стационар (в первые 72 часа от начала заболевания), а также подписание родителями добровольного информированного согласия.

Пациенты с отягощенным преморбидным фоном по соматическим заболеваниям центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, иммунной, мочевыводящей и других систем, а также ВИЧ-инфекцией, туберкулезом в исследовании не участвовали.

Выборка пациентов осуществлялась методом сплошного скрининга среди пациентов, госпитализированных в стационар, имевших характерные проявления ОКИ (лихорадка ≥ 37,5 °С, частый, жидкий стул, рвота, боли в животе, урчание по ходу кишечника и т. п.).

Рандомизация всех пациентов осуществлялась случайным образом. Все дети были разделены на 6 групп (табл. 1).

Описание групп сравнения

В группах 2а и 3а основными аллергическими заболеваниями были атопический дерматит (86,7 ± 3,4% и 85,7 ± 3,5% соответственно), а также бронхиальная астма (13,3 ± 3,4% и 14,3 ± 3,5% соответственно).

Группы были сопоставимы между собой по всем основным характеристикам: по полу (соотношение мальчики/девочки в группе 1 16/11 человек, в группе 2 — 21/15 детей, в группе 3 — 20/24 больных, в группе 1а — 10/8, в группе 2а — 9/6, в группе 3а — 19/16 пациентов, возрасту пациентов, срокам поступления в стационар (2,6 ± 0,5; 2,9 ± 0,3; 2,2 ± 0,3; 2,6 ± 0,5; 2,4 ± 0,3; 2,7 ± 0,2 суток соответственно), а также проводимой комплексной терапии (энтеросорбенты, растворы для пероральной регидратации, по показаниям парентеральная регидратация, антибактериальные препараты и симптоматические средства).

Также группы были сопоставимы между собой по формам тяжести основного заболевания (рис. 1 и 2).

Формы тяжести ОКИ в основных группах сравнения

Формы тяжести ОКИ в группах сравнения у пациентов с аллергической патологией

Все пациенты сравниваемых групп находились под ежедневным врачебным наблюдением. Критериями эффективности были средние длительности симптомов основного заболевания в сутках (лихорадка, интоксикация, рвота, диарея), частота развития патологии сердечно-сосудистой системы (инфекционная кардиомиопатия), аллергических реакций, патологии мочевыводящей системы, ЛОР-органов, органов гепатобилиарной системы (стаж желчи в желчном пузыре, реактивные изменения стенки желчного пузыря по данным УЗИ) и поджелудочной железы (реактивные изменения паренхимы, реактивные панкреатиты по данным УЗИ), а также расчет индекса аллергизации на основании данных гемограммы [9].

Математическую обработку данных осуществляли с помощью программы Microsoft Excel, которая включала в себя определение процентного выражения ряда данных (%), средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего арифметического (m), медианы выборки, разброса выборки (максимальное и минимальное значения). Достоверность разности между показателями проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05, высокодостоверными — при p < 0,01, недостоверными при р > 0,05.

Результаты исследования

Среди основных симптомов острой кишечной инфекции во всех группах сравнения при манифестации болезни наиболее часто отмечали повышение температуры тела, наличие симптомов интоксикации, рвоты и жидкого стула.

Длительность лихорадочной реакции и интоксикационного синдрома в основных группах сравнения (рис. 3) и группах сравнения у пациентов с отягощенным преморбидным фоном по аллергической патологии (рис. 4) достоверно не отличалась.

Длительность основных симптомов ОКИ в основных группах сравнения

Длительность основных симптомов ОКИ в группах сравнения у пациентов с аллергической патологией

Однако скорость купирования таких симптомов, как рвота и диарея, была достоверно меньше у пациентов, в терапии которых пробиотики (метаболитный пробиотик Хилак форте и живые штаммы) не использовались (группа 2). При этом достоверных различий по длительности данных клинических симптомов между группами 1 и 3, т. е. получавших пробиотики разных классов, получено не было.

Как видно из рис. 4, аналогичные данные были получены по срокам купирования диареи у пациентов с аллергической патологией. В группе 3а (дети с аллергической патологией, в терапии которых Хилак форте не использовался) зарегистрировано достоверно более длительное сохранение диарейного синдрома. Следует отметить, что достоверных различий по длительности рвоты у пациентов с аллергическими заболеваниями, как получавших, так и не получавших Хилак форте, получено не было. Однако сроки купирования данного симптома у пациентов без аллергических заболеваний были более продолжительными (рис. 4).

Эксикоз является одним из ведущих патогенетических синдромов, развивающихся при ОКИ у детей, и может представлять серьезную угрозу для них. Достоверных различий по частоте и степени выраженности эксикоза между основными группами получено не было (табл. 2).

Частота развития эксикоза различной степени тяжести у пациентов основных групп

Однако у пациентов с аллергической патологией, у которых дегидратация развивалась достоверно чаще, чем у пациентов без аллергии (р < 0,05), были получены достоверные различия по частоте развития выраженного эксикоза в зависимости от типа терапии (рис. 5). Так, в группе 3а у пациентов, в терапии которых не использовался метаболитный побиотик Хилак форте, доля больных, у которых развился эксикоз 2-й степени, была достоверно больше. Данный факт наглядно свидетельствует о более благоприятном течении заболевания и снижении риска развития таких тяжелых проявлений ОКИ, как развитие обезвоживания, у пациентов с отягощенным по аллергической патологии фоном при использовании в составе комплексной терапии пробиотиков, в данном случае — метаболитного пробиотика Хилак форте.

Сравнительная оценка частоты развития патологии сердечно-сосудистой системы (инфекционная кардиомиопатия), патологии мочевыводящей системы, ЛОР-органов, органов гепатобилиарной системы (стаж желчи в желчном пузыре, реактивные изменения стенки желчного пузыря по данным УЗИ) и поджелудочной железы (реактивные изменения паренхимы, реактивные панкреатиты по данным УЗИ) достоверных различий в основных группах 1–3 не выявила (табл. 3).

Частота развития осложнений в основных группах сравнения

Однако частота развития аллергических реакций, как обострения имеющихся заболеваний, так и появления соответствующий реакций в ходе лечения (аллергическая сыпь), была достоверно выше у тех пациентов, в терапии которых Хилак форте и другие пробиотики не использовались (р < 0,05).

Аналогичные данные были получены в группах сравнения у пациентов с аллергическими заболеваниями, при этом у детей с отягощенным преморбидным фоном по аллергии и в комплексную терапию которых был включен препарат Хилак форте, в ходе исследования не было зафиксировано обострений основной аллергической патологии и/или появления реакций данного характера на проводимую терапию (табл. 4).

Данные преимущества пробиотика метаболитного типа Хилак форте в снижении вероятности развития аллергических реакций были подтверждены расчетом индекса аллергизации [9]. Как видно из рис. 6, данный показатель в периоде реконвалесценции был достоверно выше у пациентов с аллергической патологией, в терапии которых Хилак форте не использовался. При этом данный показатель в этой группе по сравнению с референсными значениями был выше в 2,2 раза.

Индекс аллергизации в группах сравнения у пациентов

Сравнение частоты развития патологии органов гепатобилиарной системы поджелудочной железы показало достоверно более высокий уровень данных изменений у пациентов с аллергической патологией (различия между группами 1а и 3а достоверны, между 1а и 2а имеется тенденция) (табл. 4).

Частота развития осложнений со стороны ЛОР-органов (острый средний отит, острый тонзиллит) имела тенденцию (0,1 > р > 0,05) к большей частоте в группе пациентов с аллергической патологией, которым Хилак форте не назначался, по сравнению с теми, в терапии которых данный препарат использовался.

Сравнительная оценка частоты развития патологии сердечно-сосудистой системы (инфекционная кардиомиопатия), патологии мочевыводящей системы достоверных различий в группах 1а–3а не выявила (табл. 4).

Оценка безопасности (не было выявлено нежелательных явлений, изменений показателей жизнедеятельности, уровень развития аллергических реакций не превышал популяционный и проч.) показала высокий профиль безопасности использования исследуемого препарата Хилак форте.

Таким образом, проведенное нами исследование наглядно продемонстрировало, что использование в составе комплексной терапии пробиотика метаболитного типа Хилак форте позволяет купировать в более ранние сроки основные симптомы острых кишечных инфекций у детей (рвота, диарея), снижает риск развития таких тяжелых проявлений ОКИ, как эксикоз, у пациентов с отягощенным по аллергической патологии фоном и снижает риск развития аллергических реакций не только в общей популяции, но и избирательно у пациентов с хронической аллергической патологией. Полученные данные позволяют говорить о целесообразности использования метаболического пробиотика Хилак форте в комплексной терапии ОКИ у детей.

Рекомендуемой схемой терапии пробиотиком метаболитного типа Хилак форте является назначение его до или во время приема пищи, разбавляя небольшим количеством жидкости (за исключением молока), 3 раза в сутки в дозах для взрослых по 40–60 капель на 1 прием, детям — по 20–40 капель, детям первого года жизни — по 15–30 капель.

Литература

Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2014 г. (по данным формы № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»). Режим доступа: https://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php?ELEMENT_ID=2938 (дата обращения: 10.05.2015).
Allen S. J., Martinez E. G., Gregorio G. V. et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea // Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD003048.
Кligler B., Cohrssen A. Probiotics // Am Fam Physician. 2008, Nov 1; 78 (9): 1073–1078.
Szajewska H., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014, Apr; 58 (4): 531–539.
Lund B., Edlund C. Probiotic Enterococcus faecium strain is a possible recipient of the vanA gene cluster // Clin Infect Dis. 2001; 32: 1384–1385.
Cummings J. H., Macfarlane G. T., Englyst H. N. Prebiotics digestion and fermentation // Am. J. Clin. Nutr. 2001, 73 (suppl.): 415–420.
Szajewska H., Ruszczyn´ski M., Kolac?ek S. Meta-analysis shows limited for using Lactobacillus acidophilus LB to treat acute gastroenteritis in children // Acta Paediatr. 2014; 103: 249–255.
Грачева Н. М., Леонтьева Н. И., Щербаков И. Т., Партин О. С. Хилак форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза // Consilium medicum. 2004. № 1. С. 31–34.
Мазанкова Л. Н., Кондракова О. А, Затевалов А. М., Ильина Н. О. Метаболические критерии дисбактериоза кишечника при острых кишечных инфекциях у детей // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2006. № 1. С. 32–38.
Иванов Д. О., Шабалов Н. П., Шабалова Н. Н., Курзина Е. А., Костючек Н. Н. Лейкоцитарные индексы клеточной реактивности как показатель наличия гипо- и гиперэргического вариантов неонатального сепсиса. Медицинская библиотека сервера MedLinks.ru. Раздел: Педиатрия и неонатология. Режим доступа: https://www.medlinks.ru/article.php?sid=22330 (дата обращения: 10.05.2015).

А. А. Плоскирева1, кандидат медицинских наук
Е. А. Горелова

ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

1 Контактная инфорация: antonina@ploskireva.com

Статья опубликована при поддержке компании ООО «Тева».
За дополнительной информацией обращаться:
OOO «Тева» Россия, 115054, г. Москва, ул. Валовая, д. 35
Тел.:+7.495.6442234, факс: +7.495.6442235
www.teva.ru
Промо код OTC-HFped-ARTx-030615-x-1633-240516

Источник

В соответствии с рекомендациями ВОЗ термин «острые кишечные инфекции» (ОКИ) объединяет более 30 заболеваний бактериальной, вирусной или протозойной этиологии, основным симптомом которых является острая диарея (рис. 1).

На практике все зарегистрированные ОКИ принято разделять на три основные группы:

заболевания, вызываемые неустановленным возбудителем (около 70% случаев);
острые кишечные инфекции, вызываемые установленным возбудителем (около 20%);
бактериальная дизентерия (около 10%).

Тот факт, что 70% случаев ОКИ приходится на заболевания с неустановленным возбудителем, можно считать следствием общепринятого для ОКИ «синдромального» принципа формирования диагноза, который полностью оправдывает себя при заболеваниях, не носящих эпидемического характера. В самом деле, при спорадических ОКИ (а их большинство) сходство клинической картины и течения заболеваний различной этиологии позволяет не тратить время на точное определение возбудителя, поскольку это существенно не влияет на выбор стратегии и тактики лечения. При эпидемических ОКИ как можно более раннее выделение и идентификация возбудителя болезни, напротив, становятся важнейшей задачей, требующей, к сожалению, значительных затрат времени и наличия хорошо оснащенной лаборатории.

Важно, что в наиболее обширную группу ОКИ неустановленной этиологии входят и большинство так называемых пищевых токсикоинфекций (ПТИ) — эту группу составляют приблизительно 20 этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных заболеваний, не представляющих эпидемической опасности.

Более чем в половине случаев этиологию ОКИ не удается установить ни клинически, ни лабораторно. Эта задача, равно как и выбор патогенетического лечения, тем более не может быть решена (да и не ставится) на этапе догоспитальной помощи. Усилия врача скорой медицинской помощи (СМП) должны быть направлены на:

коррекцию тяжелых нарушений жизненно важных функций организма больного;
дифференцирование инфекционного, терапевтического или хирургического генеза заболевания;
решение вопроса о необходимости госпитализации больного для специализированного лечения или проведения противоэпидемических мероприятий.

Клиническая картина ОКИ

ОКИ — заболевания различной этиологии и семиотики — объединяют общий для всех этих состояний, преимущественно фекально-оральный, способ передачи возбудителя и развитие вследствие этого характерного симптомокомплекса острой диареи (табл. 1).

В то же время выраженность диарейного синдрома, равно как и степень тяжести общего состояния, возможные исходы и стратегия лечения заболевания определяются возбудителем инфекции. При всей относительности синдромальной доклинической диагностики ОКИ можно выделить признаки, наиболее характерные для диареи различной этиологии. Так, бактериальную диарею (БД) отличают более тяжелое клиническое течение и более неблагоприятный прогноз по сравнению с вирусной диареей, поскольку патофизиологические механизмы БД заключаются в повреждении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта бактериальными энтеротоксинами или в результате инвазии микроорганизмов в клетки эпителия. Инкубационный период при БД может длиться от 6-8 часов до 7-10 суток, однако чаще всего он составляет около 3 дней. Самый короткий инкубационный период — у кокковых инфекций и сальмонеллеза. Дебют БД сопровождается выраженной интоксикацией, значительным ухудшением общего самочувствия, дегидратацией, головной болью, лихорадкой до 38-39°С, тошнотой и рвотой. При генерализации инфекции возможно появление симптомов раздражения мозговых оболочек, мышечных и костно-суставных болей. БД всегда сопровождается болезненными тенезмами и схваткообразной сильной болью в животе, а при дизентерии приводит к появлению кровавого стула. Нередко у мужчин при БД развивается синдром Рейтера (артрит, конъюнктивит, уретрит). В острой фазе болезни проявляются и специфические симптомы того или иного возбудителя БД. Прогноз БД всегда тревожный, и при клинически очерченном течении заболевание во всех случаях требует госпитализации и эпидемиологической оценки.

ПТИ также относятся к БД, так как вызываются условно-патогенными бактериями и в ряде случаев имеют групповой, эксплозивный характер. Однако в подавляющем большинстве случаев ПТИ протекают спорадически с развитием острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита, с той или иной степенью обезвоживания и интоксикации и имеют благоприятный прогноз.

При диарее вирусной этиологии (ВД) целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев не нарушается и в процесс редко вовлекается толстая кишка. Инкубационный период, как правило, более короткий, чем при эпидемической БД. Острый вирусный гастроэнтерит, хотя и сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния больного, редко приводит к тяжелой интоксикации, развитию выраженной воспалительной реакции и дегидратации организма больного. К числу значимых дифференциальных критериев ВД можно отнести отсутствие при этих заболеваниях выраженной боли в животе, водянистый, а не слизисто-гнойный и кровавый характер испражнений. ВД нередко сопровождается острым респираторным заболеванием, особенно у детей. Продолжительность ВД редко превышает 3 дня, и в целом заболевание имеет благоприятный прогноз. Пациенты с относительно легким течением ВД в госпитализации не нуждаются.

Из ОКИ паразитарного происхождения (ПД) наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз. Известно, что клиническая картина амебной дизентерии развивается приблизительно у 10% инфицированных амебой больных. Амебный колит характеризуется сильнейшей болью в животе, лихорадкой и кровавой диареей, которая чревата перфорацией толстой кишки. Генерализация амебиаза сопровождается септикопиемией с образованием абсцессов печени, легких или головного мозга и крайне неблагоприятным прогнозом для жизни больного. Заболевание носит эндемичный характер. Лямблиоз на территории России распространен очень широко и в 25-50% случаев приводит к развитию острого или хронического энтерита, сопровождающегося диареей. Наибольшую помощь в постановке доклинического диагноза при ПД может оказать тщательный сбор анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни пациента, поскольку особую группу риска образуют лица, практикующие анальные сексуальные контакты.

В современной классификации ОКИ выделяют так называемые особые формы заболевания:

диарея путешественников;
диарея у мужчин-гомосексуалов;
диарея у ВИЧ-инфицированных;
антибиотико-ассоциированная диарея;
синдром избыточного роста бактерий в желудочно-кишечном тракте.

Из особых форм ОКИ для практики врача СМП имеет значение лишь один из вариантов антибиотико-ассоциированной диареи — псевдомембранозный колит. Это заболевание развивается во время или значительно после приема антибактериальных препаратов и связано с колонизацией кишечника условно-патогенным микроорганизмом сlostridium difficile. Протекает псевдомембранозный колит с высокой лихорадкой, кровавой диареей, болью в животе и сопровождается существенной интоксикацией со всеми возможными осложнениями острой профузной диареи. При подозрении на псевдомембранозный колит больной должен быть госпитализирован в инфекционный стационар.

Доклиническая и дифференциальная диагностика ОД

Всестороннее изучение анамнеза настоящего заболевания является первым шагом в обследовании пациентов, имеющих характерные признаки ОКИ.

У больных необходимо выяснить:

когда и как началось заболевание (например, внезапное или постепенное развитие заболевания, наличие инкубационного или продромального периода);
характер испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.);
частоту стула, количество и болезненность испражнений;
наличие симптомов дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя в испражнениях).

В беседе с больным очень важно установить наличие и, что особенно существенно, развитие субъективных и объективных проявлений обезвоживания (жажды, тахикардии, ортостатических реакций, уменьшения диуреза, вялости и нарушений сознания, судорог, снижения тургора кожи) и интоксикации (головной боли, тошноты, рвоты, мышечных болей).

Кроме того, во всех случаях необходимо выявить возможные факторы риска ОКИ: поездки в страны с неблагополучной по инфекционным диареям эпидобстановкой; род занятий; недавнее употребление в пищу небезопасных продуктов (например, недостаточно термически обработанного мяса, сырых яиц или моллюсков, непастеризованного молока и соков); купание в загрязненных водоемах или использование для питья воды из них (например, воды из озера или реки); пребывание в сельской местности, посещение «детских» зоопарков, контакт с дикими или домашними животными; наличие в окружении больных, имеющих сходные симптомы; регулярный или недавний прием лекарств (антибиотиков, антацидных препаратов, противодиарейных средств); наличие медицинских факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи (ВИЧ, прием иммунодепрессантов, гастрэктомия в анамнезе, ранний детский или старческий возраст); пристрастие к анальному сексу; принадлежность к декретированным группам населения (работники питания, воспитатели детских учреждений).

На догоспитальном этапе ОКИ необходимо дифференцировать с рядом острых неинфекционных заболеваний хирургического, терапевтического, гинекологического и иного профиля. Единственной целью дифференциального диагноза в данном случае является выбор направления госпитализации больного. Основные критерии для проведения дифференциального диагноза отражены в предлагаемом нами алгоритме догоспитальной медицинской помощи (рис. 2).
Распространенность ошибочной диагностики ОКИ иллюстрируют данные DuPont H. L. (1997). Предоставленные автором данные анализа более 50 тысяч случаев госпитализации больных с ОКИ констатируют, что в 7,4% случаев этот диагноз был установлен при таких заболеваниях, как острый аппендицит, острый холецистопанкреатит, странгуляционная кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, крупозная пневмония, декомпенсация сахарного диабета, гипертонический криз. Напротив, указанные выше заболевания были ошибочно диагностированы у больных с ОКИ в 11,1% случаев.

Догоспитальная терапия ОД

Наибольшую угрозу для пациентов с ОКИ представляет развитие дегидратации и ассоциированной с ней артериальной гипотензии на фоне интоксикации, провоцирующей падение артериального давления и нарушение функции центральной нервной системы. Объем догоспитальной терапии при ОКИ базируется на мониторинге жизненно важных функций организма больного: состоянии сознания и функции внешнего дыхания, уровне АД и гидратации пациента. При наличии соответствующего оснащения бригады СМП терапия клинически значимой гиповолемической и инфекционно-токсической артериальной гипотензии должна осуществляться под контролем центрального венозного давления. В соответствии со стандартными рекомендациями терапия на этом этапе направлена:

на восстановление сердечного ритма;
на оптимизацию объема циркулирующей крови;
на устранение гипоксии и нормализацию кислотно-щелочного равновесия;
на проведение инотропной/вазопрессорной терапии.

Для устранения гипоксии больному назначают оксигенотерапию газовой смесью с 35%-ным содержанием кислорода.

Регидратацию больного начинают с диагностики обезвоживания, тяжесть которой может варьировать от I до IV степени (табл. 2.

При дегидратации I и II степеней (85-95% больных ОКИ) восполнение потери жидкости может и должно осуществляться оральным путем. ВОЗ рекомендует применять для оральной регидратации растворы следующей прописи: 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO3 (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г KCl и 20 г глюкозы или ее полимеров (например, 40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50-60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы или картофеля) на 1 л воды. Это позволяет получить раствор, содержащий приблизительно 90 ммоль Na, 20 ммоль K, 80 ммоль Cl, 30 ммоль HCO3 и 111 ммоль глюкозы. Можно с успехом использовать любой из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит). Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать ее потери с испражнениями и мочой. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.

Дегидратация III и IV степеней, выраженная тошнота или рвота, а также бессознательное состояние больного требуют неотложной инфузионной терапии. Для внутривенной регидратации используют полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Менее эффективно введение моноионных растворов (физиологического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы), а также несбалансированных полиионных растворов (раствора Рингера, мафусола, лактасола). Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления объема циркулирующей крови в целом. В тяжелых случаях инфузия водно-электролитных смесей начинается с объемной скоростью 70-90 мл/мин, при средней тяжести состояния больного — с объемной скоростью 60-80 мл/мин. В ряде случаев необходимая скорость инфузии обеспечивается путем одновременного вливания в 2-3 вены. После стабилизации артериального давления скорость инфузии снижается до 10-20 мл/мин. Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, может составлять 50-120 мл на 1 кг веса.

Назначение антибактериальной терапии среднетяжелых и тяжелых ОКИ на доклиническом этапе не только не входит в задачи врача СМП, но и категорически противопоказано, поскольку может существенно ухудшить состояние больного и затруднить лабораторную верификацию возбудителя заболевания. Возрастающая угроза инфекций, вызванных антибиотико-резистентными штаммами микроорганизмов, наличие нежелательных реакций при применении антимикробных препаратов, суперинфекция, связанная с эрадикацией нормальной микрофлоры антибактериальными средствами, и возможность индукции антибиотиками некоторых факторов вирулентности у энтеропатогенов (например, индукция фторхинолонами фага, ответственного за продукцию шигеллезного токсина), заставляют тщательно взвешивать все за и против при решении вопроса об антимикробной терапии и назначать ее только после точной диагностики возбудителя ОКИ. В связи с вышеизложенным антибактериальные препараты особенно не рекомендуются при гастроэнтеритическом варианте ОД любой степени тяжести, при легком, стертом течении колитического варианта и в период реконвалесценции при любой форме кишечного заболевания.

Эмпирическое назначение антибиотиков возможно в случае легкопротекающей и среднетяжелой ОКИ любой этиологии, а также при диарее путешественников, наиболее вероятным возбудителем которой являются энтеротоксигенные штаммы E.coli или другие бактериальные патогены. В этом случае взрослым назначают фторхинолоны, а детям — ко-тримоксазол, применение которых позволяет сократить длительность заболевания с 3-5 до 1-2 дней. Этой категории больных, как правило, не нуждающихся в госпитализации, можно рекомендовать амбулаторный прием антисептиков кишечного действия: эрцефурила, интетрикса или энтероседива в стандартных дозах в течение 5-7 дней, а также препаратов неантимикробного действия, облегчающих течение диареи (табл. 3).

Столь же опасным, как антибиотики, в отношении усугубления интоксикации является применение при ОКИ любого клинического течения сильных противодиарейных препаратов (имодиума) и противотошнотных средств (церукала, торекана).

Особое значение при ОКИ имеет коррекция микробиоценоза кишечника пробиотиками, проводимая на различных этапах лечения: в остром периоде — в целях конкурентного вытеснения патогенной микрофлоры, у реконвалесцентов — для обеспечения реабилитационных процессов. Весьма эффективно раннее, не позже второго дня болезни, назначение бифидумбактерина форте в ударных дозах (по 50 доз 3 раза каждые 2 часа в первый день лечения) с последующим приемом поддерживающих доз (30 доз в день, по показаниям — до 6 дней).

Пробиотик IV поколения бифидумбактерин форте обеспечивает высокую локальную колонизацию слизистой оболочки кишечника, элиминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Положительный клинический эффект при сальмонеллезе средней тяжести от