Техника наложения кишечных швов
Оглавление темы “Оперативная хирургия: Кишечные швы.”:
- Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
- Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
- Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.
- Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).
Главные требования к кишечному шву:
— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;
— кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,
— кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;
— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;
— кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.
Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.
Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.
В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.
Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.
Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.
Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов.
Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов — серозно-мышечный шов Ламбера — в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.
Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена.
Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.
Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.
В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.
Видео урок техники наложения кишечного шва Ламбера
Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран тонкой кишки.
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.
Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.
Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.
При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва.
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.
Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.
После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.
Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).
Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.
Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.
При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.
Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.
Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020
Источник
Кишечный шов. Показания к наложению кишечных швов. Требования к кишечным швам.
Кишечный шов применяют для восстановления повреждений различных отделов пищеварительного аппарата.
Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полых органов пищеварительного аппарата (пищевода, желудка, кишечника), а также и на другие полые органы, стенки которых имеют брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (В. В. Кованов, 1985).
Показания к применению кишечных швов: 1) нарушение целостности стенки полого органа пищеварительного аппарата как со вскрытием его просвета, так и при повреждении серозной или серозно-мышечной оболочки органа;
2) наложение анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой, пищеводом, желудком или соседними полыми органами (желчным пузырем и желчными протоками);
3) резекция кишки, желудка или пищевода.
Требования к наложению кишечных швов:
1) сопоставляемые края сегментов должны быть одинаковой длины. В тех случаях, когда сегменты, на которые накладывают швы, имеют разную длину, можно применить L-образный шов;
2) шов должен сближать абсолютно свободные поверхности;
3) шов должен сохранять васкуляризацию соединяемых поверхностей. Для этого, по мере возможности, нити проводят параллельно сосудам кишечника. При этом имеет значение расстояние между стежками. Для однорядного шва, независимо от его типа, расстояние между швами должно составлять 3—3,5 мм. Большее расстояние может нарушить состоятельность шва, а меньшее (менее 2 мм) ведет к нарушению кровоснабжения и, как следствие, к удлинению сроков заживления раны, некрозу стенки и развитию несостоятельности шва:
4) наложению шва должно предшествовать обеспечение эффективного гемостаза соединяемых поверхностей. При неэффективном гемостазе возникает опасность развития внутристеночной гематомы;
5) при наложении шва необходимо сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой. Сближение тканей различных структур приводит к формированию неполноценного рубца;
6) шов должен обеспечивать полную биологическую и физическую герметичность;
7) при наложении шва необходимо обеспечить сохранение неизменённого просвета кишки или незначительное уменьшение её диаметра.
В стенке пищеварительного аппарата различают 4 основных слоя: а) слизистую оболочку; б) подслизистый слой; в) мышечную оболочку; г) серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Однако с практической точки зрения стенку пищеварительного канала можно рассматривать как состоящую из двух футляров — внутреннего и наружного.
Внутренний футляр образуют слизистая оболочка и подслизистый слой, которые тесно связаны между собой и анатомически составляют неразрывное целое. Наружный футляр образуют мышечная и серозная оболочки. Мышечная оболочка тесно связана с серозной (адвентициальной) оболочкой. Вместе с тем, с подслизистым слоем мышечная оболочка имеет рыхлую связь. Поэтому внутренний и наружный футляры могут смещаться по отношению друг к другу.
На поперечном сечении пищевода, желудка или кишки футляры хорошо различимы, однако степень выраженности их смещения в различных отделах пищеварительного аппарата разная.
Так, при рассечении стенки желудка его наружный футляр (серозная и мышечная оболочки) сильно сокращается и внутренний футляр (слизистая оболочка с подслизистым слоем) выворачивается наружу. Такое же смещение, только менее выраженное, наступает при рассечении стенки тощей или подвздошной кишок. Еще менее выражено смещение наружного футляра по отношению к внутреннему при рассечении стенки толстой кишки.
При рассечении стенки двенадцатиперстной кишки оба футляра смещаются незначительно и поэтому оказываются расположенными на одном уровне.
При рассечении стенки пищевода происходит выраженное сокращение внутреннего футляра, слизистая оболочка с подслизистым слоем уходят внутрь просвета, не выступая за край наружного футляра.
На футлярном строении пищеварительного аппарата основывается техника наложения кишечных швов, а также методика ряда оперативных вмешательств.
Так, при наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении — иглу надо вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать — несколько дальше. При накладывании шва на желудок направление иглы должно быть противоположным: иглу надо вкалывать несколько отступая от края, а выкалывать — у края разреза.
На толстой и тонкой кишках (учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить строго перпендикулярно к краю разреза.
Надо также учитывать, что механическая прочность подслизистого слоя составляет около 70% прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата, остальные же слои выдерживают только 30% механической нагрузки (И. Д. Кирпатовский, 1964). Поэтому большей механической прочностью будут отличаться швы. выполненные с захватом подслизистого слоя.
Под герметичностью швов подразумевают создание надежного препятствия для проникновения микрофлоры из просвета кишки в брюшную полость, а при перитоните — и в обратном направлении. Герметичность швов достигается путем широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки.
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Классификация кишечных швов. Проникающие швы. Непроникающие швы.”
Оглавление темы “Кишечные швы и швы на мягкие ткани.”:
1. Шов Холстеда—Золтана — двухрядный непрерывный съемный шов. Снятие кожных швов.
2. Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз.
3. Ушивание мышц. Техника наложения швов на мышцы.
4. Ушивание брюшной стенки. Техника ушивания лапаратомной раны.
5. Ушивание парамедиальной лапаротомии. Ушивание трансректальной лапаротомии.
6. Ушивание лапаротомии с переменным направлением доступа. Техника сшивания лапаротомных ран.
7. Кишечный шов. Показания к наложению кишечных швов. Требования к кишечным швам.
8. Шов Хлопова. Шов Жученко. Шов Боднарука. Шов Клименко. Шов Холстеда. Шов Хольда.
9. Раны. Ушивание ран кожи. Этапы ушивания ран кожи.
10. Кисетный шов. Шов Русанова. Двойной полукисетный шов. Шов Ювара. Краевой шов Жобера. Шов Гетцена.
Источник
При операциях на органах желудочно-кишечного тракта существует необходимость накладывания так называемого кишечного шва — метод соединения двух частей полых стенок. Процесс является одним из важнейших этапов операции. Термином кишечного шва называют все виды соединений, которыми пользуются при сшивании стенок кишечника, толстой и тонкой кишки, и при накладывании на органы желудочно-кишечного тракта.
Кишечные швы – особый метод оперирования, который имеет специфические требования к проведению.
Общие сведения
Используются при повреждениях или полном разрыве стенок органов пищеварительной системы или при нарушении серозно-мышечных слоев. При этом происходит природное соединение двух полых стенок естественным путем склеивания. Две серозные поверхности, которые плотно прикасаются, под воздействием серозно-фибринозного экссудата образовывают соединительную ткань. Процесс сшивки занимает до 8 часов. Крепкое соединение тканей обусловлено количественным показателем шовного ряда. При необходимости процесс повторяют 2 раза. Первый ряд отвечает за прочность и герметичность, а второй ряд способствует склеиванию двух частей полых стенок.
При накладывании шва в первую очередь учитывают специфическое строение стенок органов пищеварительной системы. Они состоят из 4-х оболочек: слизистой, подслизистой, мышечной и серозной. Наиболее крепкая оболочка — подслизистая, самая слабая — серозно-мышечная.
Вернуться к оглавлению
Требования
Правильное соединение стенок кишки имеет следующие характеристики:
- безопасное (атравматичное);
- прочное;
- герметичное;
- непроницаемое;
- асептичное (дезинфицированный и негниющий шов);
- должно иметь здоровый гемостаз (остановка и отсутствие кровотечения).
Для обеспечивания асептичности место соединения кишечных стенок окружают марлевой тканью. Край кишки все время удерживается в приподнятом виде для обеспечения отсутствия содержимого внутри. Медицинские инструменты используются только 1 раз, после чего меняются на новые. Удерживается кишечник или полые органы только специальными пинцетами. Для наложения шва используются безопасные шовные нити. При необходимости выполнения пережима кишки пользуются жомами. Натяжение в кишечнике должно быть несильным. Запрещено края трогать руками. Гемостаз создается при перевязке краев. Стежки, наложенный на слизистую оболочку, должен быть крепким. Непроницаемость обеспечивается природными функциями серозной оболочки. Она выделяет фибрин, который склеивает поверхность и способствует быстрому срастанию краев.
Техника наложения кишечных швов должна минимизировать инфицирование и расхождение.
Вернуться к оглавлению
Виды и техника наложения швов на кишечник
Чаще хирурги используют так называемый узловое серозно-мышечное соединение. Метод кишечной сшивки изобретен доктором Ламбером в 1826 г. Шов, выполненный по этой технике, считается одним из самых крепких и безопасных в хирургии. Необходимо помнить, что все внутренние швы попадают под риск инфицирования. Для избежания такого результата всегда накладывают наружный шов, который может быть разного вида и принадлежать любой из ниже перечисленных групп.
Узловое сквозное соединение, когда при накладывании проникновение происходит сквозь все 4 оболочки, но не захватывается только слизистая. Чаще пользуются техникой для соединения первого ряда. К этой группе относят стежок Матешука, накладываемый сквозным способом, а его узел затягивается в просвете кишки. Есть еще другая техника соединения, когда не захватывается одна слизистая оболочка, а узел находится снаружи. Техника называется швом Жобера. Существует шов Пирогова — он захватывает все оболочки кроме слизистой. Узел также находится снаружи.
Обвивные соединения — непрерывные, создающие собой спиралевидные стежки, которые перпендикулярны к соединительной линии. Такие характеристики имеют швы Шмидена, которые накладываются на все слои. Они довольно сложны по технике исполнения и требуют определенной практики. При неаккуратном наложении возможны осложнения в виде выбухания оболочки и потери непроницаемости. Швы Мультановского исполняются сплошными петельными стежками. Во время затягивания сдавливаются сосуды, которые находятся в стенках, что предупреждает кровотечение.
Серозно-мышечные узловые виды выполняют при использовании швов второго ряда. В большинстве используется разновидность соединения Ламбера. При их выполнении соединяют серозный и мышечный слои. Вкол исполняется в 0,5—0,7 см от края среза по перпендикуляру к линии соприкосновения тканей. Z-образное соединение относят также к группе серозно-мышечных узловых. Он представляет собой 4 стежка, что наложены 1-й нитью. Кисетный шов или Дуайена — накладывается вокруг условного центра. Во время затягивания центральная окружность помещается внутрь. Иногда используются полукисетные соединения. Они накладываются при необходимости 2 раза. Многорядные швы Альберта — стандартный вид двухрядных соединений. При выполнении сначала накладывается непрерывный либо используют сквозной, который продевает все 4 оболочки кишки. При выполнении второго ряда соединяют 2 слоя — серозный и мышечный с помощью техники Ламбера.
Источник