Токсикоз при кишечных инфекциях

Токсикозы при кишечных инфекция

Токсикоз – общая неспецифическая реакция организма на патологический процесс.

Выделяют следующие кишечные токсикозы:

– токсикоз с эксикозом,

– нейротоксикоз,

– токсикосептические состояния,

– токсикодистрофические состояния,

– острая почечная недостаточность – гемолитико-уремический синдром.

Этиология возникновения кишечных токсикозов

– ротавирусная инфекция,

– холера,

– сальмонеллез,

– микст-инфекции.

– грамотрицательная эентропатогенная флора (кишечные колиинфекции 1 группы),

– кишечныая колиинфекция 3 группы.

Патогенез кишечных токсикозов

Определяется видом возбудителя, массивностью заражения, тропностью к эндотелиям сосудов и ЦНС и включает 3 линии патогенеза:

– поражение нервной системы,

– гемодинамические расстройства,

– метаболические расстройства.

Токсикоз с эксикозом – это синдром, характеризующийся триадой:

-поражение нервной системы,

– поражение сердечно-сосудистой системы,

– расстройство обмена веществ, прежде всего водно-солевого обмена.

Токсикоз с эксикозом у детей развивается из-за:

– высокой потребности в воде (в 3 раза превышающая потребность взрослых),

– большой физиологической потери воды с дыханием, мочой и т.д.,

– слабости адаптативных механизмов, быстрого превращения приспособительных реакций в патологические,

– предрасположенности к кишечным инфекциям и развитию токсикоза с эксикозом.

Типы дегидратации

Определяются уровнем натрия во внеклеточной жидкости. Зависит от качества потерь (воды или соли):

– со рвотой теряются соли натрия и хлора, вода,

– с жидким стулом – вода и соли калия, магния,

– с одышкой – вода.

Степени дегидратации

1 степень

– потеря массы тела не превышает 5%,

– беспокойство, умеренная жажда, рвота после еды,

– сухость слизистых оболочек (губ, полости рта),

– тургор и эластичность тканей сохранены,

– кожные покровы бледные из-за спазма периферических сосудов,

– тахикардия не соотвествует температурной реакции,

– артериальное давление в пределах нормы, заметных гемодинамических расстройств и нарушения функции почек обычно не бывает,

– сгущение крови умеренное,

– диурез нормальный или несколько снижен.

Степени дегидратации

2 степень

– потеря массы тела до 10%,

– беспокойство или вялость,

– температура 38-39С,

– рвота и после еды и после питья,

– жажда более выраженная, чем при 1 степени,

– осиплость голоса, вязкая слюна, сухость не только слизистых, но и кожных покровов,

– снижение тургора и эластичности тканей,

– западение большого родничка,

– гемодинамические расстройства, гематокрит резко повышен,

– олигурия.

Степени дегидратации

3 степень

– потеря массы тела более 10%,

– состояние очень тяжелое, вялость, адинамия, спутанное сознание, гипотермия, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов,

– повторная рвота, мучительная жажда,

– язык прилипает к шпателю, кожа дряблая, морщинистая, резкое снижение тургора и эластичности – симптом стоячей складки, черты лица заострены,

– западение большого родничка, плач без слез,

– выражены гемодинамические расстройства (цианоз кожных покровов, мраморность, холодные конечности, тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс слабого наполнения, симптом белого пятна вследствие нарушения микроциркуляции и централизации кровообращения),

– токсическая одышка,

– снижение АД, гипокоагуляция крови,

– анурия.

Лечение

Токсикоз с эксикозом второй и третей степени подлежит госпитализации в реанимационное отделение. Водно-чайная пауза на 6-8 часов. Дозированное кормление до 10 мл (детям до 3 месяцев), по 30 мл (до 6 мес), по 50 мл (детям до 12 месяцев), через 2 часа.

Регидратация в 2 этапа.

1ый этап – в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Количество необходимой жидкости на 1 этапе:

– при 1ой степени – 50мл/кг,

– при 2ой степени – 80 мл /кг,

– при 3ей степени – 100мл/кг массы.

2ой этап – поддерживающая регидратация, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Назначают на следующие 18 часов – 80-100 мл на/кг массы тела в сутки. В последующие дни до прекращения потерь.

Инфузионная терапия проводится в три этапа

1 этап – коррекция гемо-динамических нарушений. Коллоидные растворы реополиглюкина 10-20мл/кг, инфукол ГЭК 6%, рефортан, гидрооксиэтилизированный крахмал, альбумин 5%, аминосол – нео Е, комбивен – аминокислоты для парентерального питания.

2 этап – восстановление дефицита воды и натрия, регидратация на 2-3 сутки.

– кристаллоиды – глюкоза 10%, реамберин 1,5%.

– солевые растворы – трисоль, квартасоль, лактасоль, 0,9% р-р хлорида натрия.

– стерофундин изотонический.

3 этап – окончательного восстановления кислотно-щелочного состояния и ликвидации дефицита калия

– панангин детям до года – 0,1мл/кг, старше года – 1мл/год жизни, но не более 5 мл или калия хлорид – 7,5%, р-р 1-2-3 мл/кг в 10% р-ре глюкозы в/в капельно,

– преднизолон 3-5 мг/кг в 5% р-ре глюкозы в/в струйно медленно 2-4 раза в сутки,

– ингибиторы протеолиза – контрикал 1000 ед/кг в/в капельно в 0,9% р-ре натрия хлорида,

– гепарин 100 ед/кг в сутки в виде гепаринового замка в/в струйно медленно в 4 инъекции.

Соотношение коллоидов и кристаллоидов

1ая стадия – 1:4

2ая стадия – 1:3

3я стадия – 1:2

Соотношение глюкозо-солевых растворов

Первоначально – 1:1

Вододефицитном эксикозе – 2:1,

При соледефиците – 1:2

Источник

Кишечный токсикоз(токсикоз с эксикозом)- патологическое состояние, являющееся результатом действия на макроорганизм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-основного резерва, развивающийся вследствие значительных потерь воды и электролитов со рвотой и жидким стулом при острых кишечных инфекциях.

Чаще осложняются явлениями токсикоза с эксикозом у детей сальмонеллез, ротавирусная инфекция, эшерихиозы, стафилококковая инфекция и кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой (клебсиеллез, протеоз).

Диагностика.

Большое значение для проведения адекватной терапии имеет установление типа эксикоза, определяемого преимущественной потерей соли и воды, и степени выраженности дегидратации ( табл. 9).

Таблица 9

Клиническая характеристика различных степеней токсикоза с эксикозом.

Изотонический тип дегидратации – наиболее легкий и часто встречающийся у детей вариант обезвоживания. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Потери массы тела не превышают 5%. Нарушения гемодинамики имеют компенсированный характер. Диурез сохранен. Гематокрит бывает повышен. Концентрация натрия и калия в плазме крови сохраняется нормальной. Определение показателей КОС выявляет компенсированный метаболический ацидоз. При этом варианте дегидратации потери воды пропорциональны потерям солей.

Гипертонический (вододефецитный) тип обезвоживания характеризуется резким моторным возбуждением больного, повышением сухожильных рефлексов, сухостью слизистых рта и кожи, резко выраженной жаждой. Потери массы тела, как правило, составляют 7-10 %. Гемодинамические нарушения умеренно выражены. Диурез сохранен. Гематокрит значительно повышен. Содержание натрия в плазме крови повышено незначительно. Уровень калия, как правило, снижен. Отмечается субкомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз. При данном варианте дегидратации потеря воды превышает потери солей. Чаще развивается в том случае, если в клинике преобладает выраженный диарейный синдром, особенно в сочетании с гипертермией и одышкой.

Гипотонический (соледефицитный) тип дегидратации характеризуется резкой слабостью, вялостью, снижением тургора тканей, сухожильных рефлексов. Отмечается сухость слизистых рта, кожи, отказ от питья, упорная рвота. Потери массы тела выше 10-15 %. Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения. Диурез резко снижен вплоть до олигоанурии. Лабораторные показатели характеризуются повышением гематокрита, относительным увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов в результате сгущения крови, гипокалиемией, снижением содержания натрия в плазме, декомпенсированным метаболическим ацидозом. При этом варианте обезвоживания потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек).

Госпитализация детей при инфекционной диарее при I и II степени обезвоживания – в инфекционное отделение, при эксикозе III степени – в реанимационное отделение инфекционного стационара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе I степени с проведением оральной регидратации.

При I – III степени обезвоживания экстренные лечебные мероприятия по регидратации необходимо начать дифференцированно уже на догосптальном этапе, продолжив их проведение в стационаре.

Неотложная помощь:

При I и I -II степенях обезвоживания проведение оральной регидратации глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан, оралит, гастролит).

Пероральная регидратация проводится в два этапа до прекращения потерь жидкости. I этап (первые 6 часов от начала лечения) – направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения; количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и II степенях эксикоза соответственно). II этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости; в среднем объем жидкости, вводимой на этом этапе, 80-100 мл/кг в сутки.

Жидкость выпаивается дробно по 1/2 чайной – 1 cтоловой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5-10 мин. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом или пипеткой.

У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесоообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.). Введение солевых и бессолевых растворов чередуется.

Эффективность оральной регидратации оценивается: по уменьшению объема потерь жидкости (со рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела, исчезновению клинических признаков обезвоживания.

При проведении оральной регидратации в стационаре обязательны учет потерь жидкости со стулом и рвотными массами, измерение температуры и количества выделенной мочи (следить за диурезом обязательно!).

Показания для парентеральной регидратации:

1. Тяжелые формы безвоживания (III и II – III степени.) с признаками гиповолемического шока;

2. Развитие инфекционно-токсического шока;

3. Сочетание эксикоза (любой степени.) с тяжелой интоксикацией;

4. Наличие “неукротимой” рвоты, олигурии, анурии;

5. Отсутствие эффекта от оральной регидратации, что проявляется нарастанием потерь жидкости со стулом и рвотой ;

Программа проведения парентеральной регидратациоонной терапии при эксикозе II и III степени.

1. Расчет необходимого объема жидкости на первые сутки:

Общий объем (мл) = ФП + ПП + Д, где

ФП – суточная физиологическая потребность в воде;

ПП- патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией);

Д – дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар.

– Физиологическая потребность в воде : для детей с массой тела до 10 кг – 4 млкг в час или 100 млкг в сутки + 2 млкг в час на каждый кг сверх массы тела 10 кг или + 50 млкг в сутки + 1 млкг на каждый кг сверх массы тела 20 кг или + 20 млкг в сутки.

– Расчет патологических потерь: а) неучтенные потери со стулом и рвотой – 20 млкг в сутки ; б) на каждые 10 дыханий сверх возрастной нормы – 10 млкг в сутки; в) на каждый градус свыше 37 – 10 млкг в сутки.

2. Качественный состав регидратационных растворов : соотношение глюкозо – солевых растворов для проведения инфузионной терапии зависит от типа эксикоза и возраста детей : а) у детей старше 1 года это соотношение при вододефицитном эксикозе 2 ( 3 ) : 1, при изотоническом – 1 : 1, при соледефицитном – 1 : 2; б) у детей до 1 года соответственно 4 ( 3 ) : 1, 2 : 1, 2 : 1.

– Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны превышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться из расчета 10-20 мл/кг. В качестве основного инфузионного раствора при гипертонической и изотонической дегидратации – 5 % раствора глюкозы, при гипотонической – 10 % раствор глюкозы.

– В основной раствор вводится расчетное количество главных электролитов. Коррекция гипокалиемии может проводиться с учетом физиологической суточной потребности организма в калии (1-2 ммоль/кг) с восполнением предполагаемых потерь (с жидким стулом, рвотой, при применении глюкокортикостероидов, мочегонных), под контролем ионограммы и ЭКГ.

– Коррекция гипокальциемии и гипомагниемии проводится с учетом суточной потребности в кальции – 0,5 ммоль/кг и в магнии – 0,1 ммоль/кг.

3. Распределение объема жидкости на сутки:

– при II степени эксикоза – за первые 6 часов вводится 50 % от рассчитанного объема, за вторые 6 часов – 25 % и последующие 12 часов – 25 %;

– при состоянии гиповолемического (ангидремического) шока инфузионные сутки делятся на три периода:

I период (фаза экстренной коррекции) – 1-й час с момента поступления: требует введения жидкости 20-40 мл/кг;

II период – со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за 1 период;

III период – с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную расчетную жидкость, а также дополнительно коррегировать продолжающиеся потери.

Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии: взвешивание больного 4 раза в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3-6 % от исходной массы); оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез), устранение ацидоза; восстановление диуреза, контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом – ежедневно до выхода из эксикоза.

При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолемического шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5-10 мл/кг в сутки (по преднизолону).

При выраженных симптомах нарушения микроциркуляции, для профилактики и лечения ДВС – синдрома добавляют гепарин в среднем 100 едкг в сутки.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник