Уход за детьми с кишечной стомой

Выписка домой

Перед тем, как забрать ребенка из больницы, убедитесь, что вы знаете ответы на все вопросы и сможете без труда ухаживать за его стомой. Вы перенесли много переживаний, связанных с операцией вашего ребенка, но это уже позади. Тщательный уход за стомой, позволит вашему ребенку сохранить полноценное детство и нормально развиваться.

Возможно, в больнице вы уже получили первые навыки замены калоприемника и ухода за кожей вокруг стомы. Теперь вам предстоит стать экспертом в этом деле.

Первые недели

Стома не имеет нервных окончаний и не может болеть. Вы можете трогать ее руками, при этом ребенок не будет ничего чувствовать. Однако сразу после операции болевые ощущения все же могут иметь место. Причиной возникновения боли является не стома, а область послеоперационного шва. Из-за боли ребенок может не давать вам заменять калоприемник и обрабатывать кожу вокруг стомы. Вам нужно набраться терпения и подождать пока ребенок не успокоится. Нельзя насильно делать это. Иначе вы можете надолго закрепить у ребенка неприязнь к простым и безопасным манипуляциям по уходу за стомой. Через 2-3 недели послеоперационная рана полностью заживет, неприятные ощущения исчезнут, и ребенок будет спокойно относиться к этой процедуре.

Нередко бывает наоборот – вместо испуга, стома может вызывать у ребенка повышенный интерес. Он будет пытаться трогать стому и играть с калоприемником. Не нужно запрещать ему делать это, но постарайтесь приучить –  калоприемник всегда должен находиться на своем месте.

Вокруг стомы могут оставаться нитки, которыми она была зафиксирована во время операции к брюшной стенке. Не нужно их трогать, они отпадут сами.

В первые недели стома отечна и часто кровоточит. Ее отек и размеры будут постепенно уменьшаться, а небольшие кровотечения из слизистой оболочки кишки возникать реже.

Уход за кожей вокруг стомы

Отделяемое илеостомы жидкое и содержит много пищеварительных ферментов. При контакте пищеварительных ферментов с кожей может возникать ее воспаление и повреждение. Чтобы этого не случилось, за кожей вокруг илеостомы следует регулярно ухаживать.

Отделяемое колостомы – почти полностью сформированный кал. Он не содержит так много пищеварительных ферментов, как отделяемое по илеостоме, но при контакте с кожей так же может возникать раздражение кожи и воспаление. Поэтому уход за кожей вокруг колостомы так же имеет большое значение.

Для ухода за стомой вам понадобятся:

• мягкие марлевые или бумажные тампоны и салфетки
• полотенце
• ножницы
• измеритель стомы или обычная линейка, шариковая ручка. Трафарет для стомы, если вы его уже изготовили
• полиэтиленовые мешки для утилизации использованных калоприемников и салфеток
• мыло для рук 
• запасные калоприемники

Так же желательно иметь специальные средства:

• очиститель кожи
• защитный крем
• пасту-герметик
• нейтрализатор запаха
• накладные фильтры, предназначенные для удаления из мешка избытков газа и нейтрализации запаха
• средство для безболезненного и атравматичного удаления медицинских клеевых продуктов (повязки, калоприемники)

Методика

• Осторожно, чтобы не травмировать, отделите клеящуюся часть калоприемника (пластину)  от кожи ребенка.
• Промокательными движениями очистите кожу марлевой или бумажной салфеткой, смоченной теплой водой. Вместо воды можно использовать очиститель «Клинзер», детские влажные салфетки.
• Просушите кожу сухими салфетками или полотенцем.
• С помощью трафарета определите размер стомы
• Наложите трафарет на клеевую пластину калоприемникаи нанесите контуры на защитное покрытие клеевого слоя.
• Вырежьте ножницами отверстие в пластине калоприемника так, чтобы оно точно соответствовало контурам стомы. При этом размер вырезанного отверстия должен на 2 – 3 мм превышать размер стомы, чтобы прикрывать как можно больше кожи вокруг стомы, но при этом не сдавливать саму стому.
• Нанесите на кожу  вокруг стомы пасту-герметик.
• Прикрепите калоприемник, согласно инструкции. Для уменьшения запахов можно применить специальные фильтры или дезодоранты мешков.

Советы и рекомендации

• Если кожа вокруг стомы поврежденаи требуются ежедневные лечебные манипуляции со стомой, предпочтительны двухкомпонентные калоприемники. Чем реже вы будете снимать приклеенную пластину калоприемника, тем меньше риск повредить кожу и стому.
• Отметьте для себя промежуток времени между кормлением ребенка и активным выделением содержимого из стомы. Перед заменой калоприемника дождитесь, чтобы кишечник освободился.
• Для обработки кожи вокруг стомы не используйте вату – после нее остаются ворсинки.
• Не используйте спиртосодержащие растворы. Они вызывают раздражение и излишнюю сухость кожи
• Вы можете купать ребенка, как обычно. Не нужно бояться того, что вода может проникнуть в кишечник – это исключено. Проследите только, чтобы вокруг стомы после купания не оставались мыло или шампунь. Мыльные компоненты не позволят надежно приклеить калоприемник.

Частота замены калоприемников

Мешок калоприемника считается полным, когда он заполнен на 1/3 –1/2. Иногда мешок калоприемника может содержать большое количество газов. Газы это не причина для замены мешка, но их излишек может нарушить герметичность калоприемника. Чтобы этого не случилось,  полезно использовать специальные фильтры мешков, которые позволяют удалять из них излишек газов. При этом жидкое содержимое надежно удерживается в мешке. Пропуская через себя газы, фильтры удаляют неприятный запах.

• При использовании двухкомпонентного калоприемника, регулярно заменяется только мешок, а саму пластину можно оставлять приклеенной к коже на 3-4 суток.
• При использовании дренируемых мешков, жидкие каловые массы удаляются через специальный клапан, что позволяет сократить частоту замены калоприемника. Вы можете опорожнять такой калоприемник непосредственно в подгузник ребенка перед заменой подгузника.

Обработку кожи вокруг стомы следует производить каждый раз, когда вы заменяете калоприемник.

Признаки воспаления кожи

Сразу после того, как вы отклеите от кожи пластину калоприемника, вы можете заметить легкое, быстро проходящее, покраснение. Это нормально. Но багрово-красный цвет кожи, ее отек и нарушение целостности эпидермиса, свидетельствуют о воспалении. На воспаленной коже могут образовываться эрозии и язвочки. Из них может выделяться жидкость. Ребенок чувствует жжение и зуд, бывает капризным и раздражительным.

При наличии воспаления и повреждения кожи  вокруг стомы нужно обратиться к врачу или медсестре, специалистам по уходу за стомой.

Использование специальных очистителей и защитных средств для перистомальной кожи лучше начинать заранее. Ведь каждое заболевание легче предупредить, чем впоследствии лечить его.

Утилизация мешков

• Перед тем, как выбросить мешок, опорожните его содержимое.
• Заверните мешок в газету или в полиэтиленовый пакет и только после этого выбрасывайте в мусоросборник
• Вы можете завернуть отработавший мешок в использованный подгузник и выбросить их вместе

Эти простые правила позволят вам и окружающим вас людям избежать неприятных запахов и сохранить гигиену окружающей среды.

Изменения стомы

Отек стомы может сохраняться несколько недель после операции. Впоследствии отек проходит, и стома уменьшается в размерах.

Ваш ребенок растет, и вместе с ним в отдаленном послеоперационном периоде будет расти и стома. Для того чтобы правильно подобрать калоприемник, размеры стомы нужно тщательно контролировать

• в первые 2-3 недели после операции – ежедневно,
• на 2-3 месяц – еженедельно
• в последующее время – ежемесячно

Снятую  с клеящейся пластины защитную пленку  используйте  как трафарет, когда будете вырезать отверстие.

Вы можете сделать трафарет сами (особенно при неправильной форме стомы). Наложите на стому прозрачную пленку и отметьте на ней границы стомы.

Вырежьте в пленке отверстие по получившемуся контуру, затем наложите пленку на твердую бумагу, обведите контур пленки и вырежьте отверстие, соответствующее форме и размеру стомы.

Контуры и размер илеостомы могут изменяться в течение дня. Пусть вас это не тревожит. Кишечник всегда находится в движении. Тонус стенок стомы так же, как и тонус всего кишечника, изменяется.

Питание

Питание при илеостоме

Пища должна быть разнообразной, содержать витамины и микроэлементы. Каких-то особых ограничений в пище для детей с илеостомой нет, но нужно учитывать два момента:

1. Ребенок должен употреблять много жидкости, так как при илеостоме толстая кишка выключена из процесса пищеварения, а, между тем, именно в толстой кишке в норме всасываться значительная часть воды.
2. Пища не должна быть грубой. Ребенок не может следить за тем, чтобы тщательно пережевывать пищу. Большие куски плохо пережеванной пищи могут собираться в комки и затруднять эвакуацию кишечного содержимого из илеостомы.

Различные продукты могут вызывать повышенное газообразование или увеличивать количество жидких выделений из стомы. Это может быть индивидуально для каждого ребенка, но в целом вы должны знать:

• Овощи (капуста, свекла), фрукты (яблоки, груши, сливы) – делают стул более жидким.
• Обильное питье так же способствует повышенному количеству жидких выделений из илеостомы. Чтобы избежать этого, рекомендуется принимать жидкость и еду отдельно. Несоблюдение водного режима при илеостоме может привести к обезвоживанию организма. Количество выпитой жидкости должно превышать объем отделяемого по стоме не менее, чем на 300-500 мл.
• Вареный рис, йогурт, кисели- закрепляют стул.
• Виноградный и яблочный сок, бобовые культуры, молоко, сладости, газированные напитки – могут быть причиной повышенного газообразования.

Питание при колостоме

Обычно из колостомы выделяется густой кашицеобразный кал. Чем ниже сформирована стома на толстой кишке, тем гуще должны быть выделения. Из сигмостомы выделяется практически полностью сформированный кал.

Водянистые выделения из колостомы свидетельствует о нарушениях пищеварения и функции всасывания толстой кишки. Нормализовать пищеварение можно, изменив диету. Из рациона нужно временно исключить:

• цельное коровье молоко и заменить его, например, йогуртом
• фруктовое и овощное пюре
• жирную пищу

Для закрепления стула ребенку можно дать:

• Рисовый суп
• Мясное пюре без жира
• Кисель

При склонности к запорам в рацион ребенка  вводят «послабляющие» продукты: кефир, молоко, овощные пюре, отвар чернослива.

Одежда

При подборе одежды для ребенка обратите внимание на то, чтобы одежда не сдавливала мешок и не препятствовала свободной эвакуации кишечного содержимого. Позаботьтесь о том, чтобы калоприемник мог размещаться свободно, но одновременно не было риска его чрезмерного смещения при движениях ребенка, и нарушения герметичности. Лучше не пользоваться сильно облегающей одеждой, но и под слишком свободной одеждой, в результате активных движений ребенка, мешок может сместиться и оторваться.

Чтобы этого не случилось, вы можете дополнительно прикрепить мешок к телу ребенка пластырем или надевать эластичный пояс-бандаж.

Путешествия

Собираясь в дальнюю дорогу, возьмите с собой двойной комплект всего необходимого для ухода за стомой. В условиях дороги количество выделений по стоме может увеличиться и вам понадобиться гораздо больше калоприемников, чем обычно.

На всякий случай найдите и запишите контактную информацию о пунктах, где вам могли бы оказать помощь в случае необходимости. 

Не сдавайте принадлежности по уходу за стомой в багаж, держите их в ручной клади – с получением багажа могут возникнуть задержки. Но помните, при авиа-перелетах в салон самолета запрещено брать емкости с жидкостями и режущие предметы, например, ножницы.

Купание в открытых водоемах

Дети любят купаться в море или в реке и при наличии стомы это не запрещено. Соблюдайте следующие правила для вашего ребенка:

• Купаться в открытых водоемах можно только с калоприемником
• Проследите, чтобы калоприемник не был переполнен
• Ребенку 3-7 лет наденьте закрытый купальный костюм, который скроет калоприемник от посторонних, и одновременно будет способствовать его лучшей фиксации. Взрослые мальчики могут купаться в футболке и пляжных шортах.
• Детям возрастом до 3-х лет рекомендуется надевать эластичный пояс-бандаж для надежной фиксации калоприемника. Пластырь не будет эффективен, намокнув, он быстро отклеится.
• Следите, чтобы на жаре не произошло обезвоживание организма. Давайте ребенку побольше пить и старайтесь, чтобы он подольше находился в тени.
• Не ограничивайте активных действий ребенка. Стомированный ребенок может и должен жить полноценной жизнью.

Лекарства

Некоторые лекарства могут всасываться в недостаточном количестве из-за того, что часть кишечника у стомированных детей выключена из процесса пищеварения. Некоторые лекарства могут влиять на частоту и консистенцию стула. Так же нужно учитывать совместимость различных лекарственных препаратов и возможные побочные эффекты. Поэтому:

• Не давайте ребенку никаких лекарств без назначения врача.
• Врач должен сделать назначения, только после осмотра ребенка (никаких консультаций по телефону).
• Всегда сообщайте врачу – какие лекарства ребенок уже принимает – врач должен сделать вывод о совместимости своих назначений с теми лекарствами, которые были назначены до него смежными специалистами.

Хирургическое отделение №1 (отделение хирургической колопроктологии) РДКБ является ведущим федеральным центром по проблемам врожденной и приобретенной патологии толстой кишки и промежности у детей. Отделение развернуто на 30 коек, ежегодно получают лечение более 600 пациентов с различной патологией. Возрастной состав больных от 1 месяца до 17 лет.

Отделение располагает наибольшим в России опытом лечения детей с врожденными и приобретенными аномалиями и заболеваниями толстой кишки и аноректальной области, за 25 лет работы отделения выполнено более 1.500 реконструктивно-восстановительных операций.

Основная патология — врожденные аномалии развития прямой кишки и аноректальной области, болезнь Гиршпрунга и нейроинтестинальная дисплазия толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника и диффузный полипоз толстой кишки, травматические повреждения промежности, послеоперационное недержание кала и заболевания анальной области.

Коллектив отделения тесно сотрудничает с Государственным Научным Центром Колопроктологии МЗ РФ (директор — профессор Шелыгин Ю. А.). Все хирурги отделения являются членами Ассоциации колопроктологов Москвы, регулярно проходят курсы повышения квалификации по специальности «Колопроктология» на кафедре Колопроктологии РМАПО.

Кишечные стомы в детской колопроктологии

За 25-летний период работы в отделении хирургической колопроктологии РДКБ находилось на лечении более 400 детей — носителей кишечных стом с патологией толстой кишки и промежности.

В детской колопроктологии наиболее частым показанием к формированию стом являются аноректальные пороки развития и болезнь Гиршпрунга.

При атрезии ануса и прямой кишки в случае отсутствия опорожнения (бессвищевая форма аноректальной атрезии), либо неадекватного опорожнения кишечника (например, атрезия прямой кишки со свищом в мочевую систему), проводится наложение колостомы в первые дни жизни ребенка, если невозможна ранняя коррекция порока. При аноректальной атрезии с ректо-вестибулярным или промежностным свищом, даже при достаточном опорожнении кишечника через свищ, часто требуется наложение превентивной колостомы, что является первым этапом реконструктивного вмешательства на промежности.

Второй, достаточно частой патологией кишечника, требующей наложения колостомы, является декомпенсация толстой кишки при болезни Гиршпрунга или различных вариантах гипоганглиоза (нейроинтестинальная дисплазия толстой кишки). Как правило, формирование колостомы является первым этапом лечения болезни Гиршпрунга (при невозможности проведения радикальной операции) и уровень выведения кишечного свища выбирается на расстоянии 1,5–2 см проксимальнее перехода зоны аганглиоза в супрастенотическое расширение. При тотальном аганглиозе толстой кишки или синдроме Зульцера-Вильсона накладывается илеостома.

Помимо этого, значительная часть патологии, при которой показано наложение стомы, представлена послеоперационными осложнениями, полученными в ходе лечения вышеуказанных пороков.

Кроме врожденных аномалий развития, формирование кишечной стомы бывает необходимо при тяжелом течении воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), при диффузном полипозе толстой кишки с развитием кишечной непроходимости, при выраженных гнойно-воспалительных процессах в области промежности (флегмоны таза, параректальные свищи) и в брюшной полости (перфорация полого органа с перитонитом), а также при травмах промежности и кишечника. Кишечная стома в этих ситуациях накладывается превентивно с целью прекращения пассажа содержимого через дистальные отделы кишки, подвергшиеся резекции или реконструкции и несущие кишечные анастомозы.10 11

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев, формирование кишечной стомы в детской практике носит временный характер и подразумевает последующее восстановление проходимости кишечника, что имеет решающее значение в выборе вида кишечной стомы и техники ее формирования.

Наложение кишечной стомы является важным этапом в хирургическом лечении пациентов с колопроктологической патологией. Детские хирурги решают проблемы стомирования у детей разного возраста — от новорожденных до подростков, и спектр показаний к наложению стомы у детей значительно шире и разнообразнее, чем у взрослых. У большинства детей хирургическая коррекция врожденной и приобретенной патологии толстой кишки и аноректальной области без формирования кишечной стомы сопряжена с развитием различных осложнений.

Правильно сформированная стома должна выполнять свои функции и не усугублять, а облегчать состояние больного ребенка. Однако, кажущаяся простой на первый взгляд операция — наложение кишечной стомы — может сопровождаться различными техническими погрешностями и ошибками, что затем приводит к большому спектру осложнений — от минимальных до тяжелых, с угрозой жизни пациента.

Классифицировать перистомальные осложнения можно на ранние и поздние, связанные или не зависящие от методики наложения стомы, а также на осложнения, требующие хирургической коррекции и которые могут быть купированы консервативной терапией.

Многие аспекты стомирования касаются не только оперирующего хирурга, но и затрагивают интересы врачей-педиатров, среднего медицинского персонала, а также родителей пациентов. В ряде случаев нарушение техники наложения стомы, неправильный выбор методики формирования и локализации кишечной стомы, неосведомленность людей, ухаживающих за ребенком — носителем стомы, приводят к развитию перистомальных осложнений, значительно ухудшающих качество жизни больного и затруднению дальнейшего лечения основного заболевания.

Воспаление в области кожно-слизистого перехода кишечной стомы является частым осложнением в раннем послеоперационном периоде и обусловлено инфицированием краев послеоперационной раны кишечным отделяемым. Данное осложнение, как правило, купируется консервативной терапией — применением местных антисептиков и тщательным подбором калоприемников с использованием средств по уходу за стомой (паста, защитные кремы и пленки). Однако в последующем перенесенное воспаление раны может стать причиной образования грубого рубца и стенозирования колостомического отверстия.

В позднем послеоперационном периоде могут возникать гиперемия, мацерация перистомальной области и эрозивно-язвенные поражения кожи вокруг стомы — так называемые перистомальные дерматиты, в большинстве случаев эти явления обусловлены неправильным уходом и вызваны раздражающим действием кишечного содержимого с инфицированием поврежденной кожи. Только правильно сформированная кишечная стома позволит правильно и легко использовать современные калоприемники и средства по уходу, эффективно собирающие кишечное содержимое и защищающие кожу перистомальной области.

Уход за стомой.

Важным моментом, влияющим на качество жизни стомированного пациента, является адекватный уход за кишечной стомой. Современные средства по уходу за стомой позволяют обеспечить максимально возможное комфортное существование больного ребенка, не ограничивая учебную деятельность, дает возможность заниматься спортом, вести активный образ жизни. Необходимо предоставить родителям маленьких пациентов всю информацию о правилах ухода за стомой, современных удобных системах по сбору кишечного содержимого (калоприемниках), средствах по защите кожи перистомальной области, рекомендации по питанию. Наиболее оптимальным решением данной проблемы является организация кабинетов реабилитации стомированных детей для педиатрических больных. Целесообразно еще до оперативного вмешательства — формирования стомы — объяснить родителям необходимость и назначение кишечной стомы, определить возможные сроки существование свища, а после операции дать исчерпывающую информацию по уходу, адреса и телефоны региональных центров реабилитации стомированных детей. В ряде случаев выведенная кишка вызывает суеверный страх, ощущение брезгливости, нежелание дотрагиваться до этой области. Важно провести разъяснительную беседу с ребенком — носителем стомы старшего возраста, поддержать его и родителей психологически.

Большую значимость в социальной адаптации пациентов — носителей кишечной стомы, кроме предупреждения перистомальных осложнений, имеет правильный уход за стомой. Важно использовать калоприемник с первого дня наложения стомы, особенно в случае большого количества жидкого кишечного отделяемого, что позволит не только облегчить уход за пациентом в раннем послеоперационном периоде, но и избежать ряда осложнений.

В случае перистомального дерматита с эрозивно-язвенными изменениями кожи требуется длительное комбинированное местное лечение с использованием специальных средств по уходу за стомой:

а) ранозаживляющая и абсорбирующая пудра на область эрозий;

б) защитная пленка (т. н. «вторая кожа») на поврежденные участки кожи;12

в) паста-герметик на глубокие дефекты кожи — с последующим приклеиванием калоприемника.

Смена калоприемника должна проводиться сразу же после его разгерметизации и подтекании кишечного содержимого на кожу. Для лечения дерматита в зоне, не покрытой калоприемником, применяются защитные кремы.

Современные средства по уходу за стомой позволяют обеспечить максимально комфортное существование ребенка, давая возможность вести привычный активный образ жизни. Фирмы-производители, такие, например, как «Колопласт», выпускают целый спектр препаратов по уходу за стомой (кремы, присыпки, пасты) и педиатрические пластины и мешки различных размеров, позволяя использовать калоприемники в любом возрасте, включая новорожденных детей.

Заключение            

Многоэтапная коррекция патологии толстой кишки и промежности представляет собой серьезные хирургические проблемы, несет большие финансовые затраты и подразумевает длительные сроки реабилитации, что приводит к нарушению социальной адаптации и ухудшению качества жизни ребенка. Важной задачей является организация специализированных центров реабилитации стомированных детей на базе профильных отделений детской хирургии, для оказания квалифицированной помощи детям-инвалидам, с обучением родителей и пациентов уходу за кишечной стомой. Кроме того, необходимо проводить тематическое усовершенствование врачей-детских хирургов в специализированных клиниках, в целях улучшения работы учреждений в регионах. Это позволит избежать целого ряда различных осложнений, тактических и технических ошибок при наложении разгрузочных и превентивных кишечных стом и своевременно социально адаптировать стомированных детей.