Условно патогенная флора при острых кишечных инфекциях

Острые кишечные инфекции, вызываемые условно-патогенной микрофлорой (УПМ), возникают при определенных условиях заражения (массивность заражения, сниженная реактивность организма) и характеризуются однотипностью кишечных проявлений.

Этиология и эпидемиология. Возбудители УПМ являются представителями семейства Enterobacterioceaе. К ним относят клебсиеллу, протей, синегнойную палочку, энтеробактер, цереус, кампилобактер, цитробактер, клостридии, стафилококк и др.
Источником инфекции является больной ОКИ или бактерионоситель, особенно, среди персонала медицинских учреждений. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, ведущий путь – алиментарный, кроме детей раннего возраста, для которых основной путь заражения контактно-бытовой.

К УПМ восприимчивы дети любого возраста, но особенно недоношенные новорожденные и дети первых месяцев жизни, ослабленные различными заболеваниями, а также дети с неблагоприятным преморбидным фоном. Четкой сезонности в заболеваемости, вызванной УПМ, нет. Могут встречаться как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки. Иммунитет типоспецифический, кратковременный.

Патогенез. Входными воротами для УПМ является пищеварительный тракт. Обладая адгезивными и инвазивными свойствами, возбудители УПМ, внедряются в энтероциты и вызывают местный воспалительный процесс. В ряде случаев они проникают в более глубокие слои кишечной стенки с последующим микроизъязвлением.
Клинические проявления

Клинические проявления начального периода ОКИ, зависят от пути заражения и могут протекать в 2-х вариантах. При алиментарном заражении, которое в основном встречается у детей более старшего возраста, возникает типичная картина пищевой токсикоинфекции.

Инкубационный период короткий и составляет от нескольких часов до одних суток. Начало заболевания острое, появляется тошнота, повторная рвота и боли в эпигастральной области. Температура тела нормальная или субфебрильная, редко повышается до фебрильных цифр в первые часы болезни. Ведущий синдром заболевания чаще гастроэнтеритный. Стул кашицеобразный или жидкий, желто-зеленого цвета, иногда зловонный, с небольшой примесью слизи, 3–8 раз в сутки. Тяжесть состояния больных обусловлена выраженностью общего токсикоза, а кишечные расстройства проявляются умеренно. Длительность болезни в среднем 1–3 дня.

При контактном пути заражения, характерном для детей раннего возраста, заболевание чаще протекает по типу энтероколита, гастроэнтероколита и реже гастроэнтерита или энтерита. Эти варианты течения заболевания характеризуются однотипностью симптомов независимо от вида возбудителя. Инкубационный период от нескольких часов до нескольких дней. Заболевание обычно начинается с симптомов общей интоксикации, повышения температуры тела от субфебрильной до 38°–39°С, которая сохраняется 5–7 дней. Тяжелые формы протекают с неукротимой рвотой, заторможенностью, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, тогда как нейротоксикоз не характерен. Ухудшается аппетит вплоть до полной анорексии. Дисфункция кишечника проявляется жидким, иногда водянистым стулом, желто-зеленого цвета с непереваренными комочками, небольшой примесью слизи, метеоризмом. Характерны приступообразные боли в животе или беспокойство при пальпации живота, у некоторых больных выявляется гепатолиенальный синдром. Дисфункция кишечника может сохраняться долго, иногда принимает затяжной характер.

Однако, несмотря на однотипность кишечных расстройств, ОКИ, вызываемые УПМ, имеют и некоторые особенности. Для ОКИ протейной этиологии характерно преимущественное развитие гастроэнтеритного или энтеритного синдромов, выраженный метеоризм, гнилостный запах (тухлого яйца) испражнений. Для ОКИ клебсиеллезной этиологии типичен энтероколит, который может приобретать некротизирующий характер с появлением в стуле крови и перфорацией кишечника, а также возникновением генерализованных форм (пульмональной, септической); для кишечной формы кампилобактериоза характерен энтероколит с гемоколитом, нередко возникают экзантемы; синегнойная и клостридиозная инфекции протекают с тяжелым энтероколитом, дисфункцией кишечника, развитием перитонита, а также склонностью к гематогенной диссеминации и развитию сепсиса.

Основные диагностические признаки ОКИ, вызываемых УПМ

1. Эпиданамнез – алиментарный или контактный путь заражения, короткий инкубационный период, массивность заражения.

2. Острое и бурное развитие заболевания при алиментарном пути заражения с максимальной выраженностью клинических проявлений в 1–3-й день болезни и быстрой обратной динамикой процесса (протекают по типу ПТИ или ГЭ).

3. Острое или постепенное начало заболевания при контактно-бытовом пути заражения с синдромов общей интоксикации или расстройства пищеварения и дальнейшим нарастанием симптомов гастроэнтерита, энтероколита или гастроэнтероколита.

4. Преобладание легких и средне-тяжелых форм болезни у детей более старшего возраста; тяжелых и средне-тяжелых форм у недоношенных, новорожденных и ослабленных детей первых месяцев жизни.

5. Окончательный этиологический диагноз инфекции возможен только на основании бактериологического выделения возбудителя в массивном росте и доказательства его патогенности.

6. Особенно восприимчивы к УПМ недоношенные, новорожденные и ослабленные дети первых месяцев жизни.

7. Для детей первого года жизни характерны приступообразные боли в животе, метеоризм и гепатолиенальный синдром, а также вовлечением в патологический процесс легких, кожи, глаз, ушей, пупочной ранки с последующей манифестацией инфекции и развитием генерализованных форм.

Лабораторная диагностика

1. Бактериологический метод. Исследуют испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, пищевые продукты, различные биологические жидкости (кровь, моча). Для подтверждения этиологической значимости УПМ обязательны следующие условия:
а) отрицательные результаты бактериологического исследования на патогенные микроорганизмы, а также ротавирусы и энтеровирусы;
б) повторное выделение УПМ в первые дни болезни в монокультуре или ее превалирующий рост над другой микрофлорой;
в) массивность выделения УПМ в первые 3 дня болезни (106 и более микробных тел в 1 грамме испражнений) и значительное снижение количественного содержания УПМ или полное исчезновение в динамике заболевания;
г) выделение идентичного УПМ из пищевого продукта, испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка.

2. Серологический метод. Исследуют сыворотку крови с 5–6-го дня заболевания на выявление титра специфических антител к аутоштамму возбудителя, выделенного от больного, в РА, РПГА, РСК. Диагностическим титром является нарастание титра антител в динамике болезни в 4 и более раз.

Дифференциальный диагноз. ОКИ, вызываемые УПМ дифференцируют от сальмонеллеза, шигеллеза, эшерихиозов и других поражений пищеварительного тракта бактериальной этиологии, а также от других пищевых отравлений и хирургических заболеваний пищеварительного тракта.

Лечение. Лечение ОКИ, вызываемых УПМ проводят с учетом тех же принципов, что и при других бактериальных кишечных инфекциях.

Этиотропная терапия. При легких и среднетяжелых формах назначают фуразолидон, интестопан, неоэнтеросептол, фтазин, бисептол, 5-НОК в возрастных дозах, курс – 3–5 дней. При тяжелых формах применяют гентамицин, амоксиклав, уназин, цефалоспорины, в том числе препараты гепацеф (цефоперазон) в дозах у детей в возрасте 1-6 недель – 100 мг/кг/сут.; с 6 недель до 12 лет 150 кг/мг/сут. 2-4 раза; детям старше 12 лет 2-4 г/сут. каждые 12 часов. Цефтум (цефтазидим) детям в возрасте до 2 мес. из расчета 25-50 мг/кг/сут. 2 раза, с 2 мес. – 50-100 мг/кг/сут. 2-3 раза, а также левомицетин, карбенициллин, роцефан, цефобид, рифампицин в возрастных дозах, курс 5–10 дней.

Дезинтоксикационная неспецифическая терапия. При ПТИ и ГЭ формах необходимо промывание желудка 2% содовым раствором до чистых промывных вод с последующим назначением диеты, оральной регидратации, энтеросорбентов (энтеродез, полифепан и др.), препаратов, ускоряющих купирование диареи (глюконат или лактат кальция, глицерофосфат, энтерол, смекта, имодиум или лоперамид).

Инфузионная и регидратационная терапия. При II–III степени эксикоза проводится внутривенное введение полиионных растворов (трисоль, квартасоль, лактосоль и др.), раствора глюкозы, коллоидных растворов в сочетании с оральной регидратацией.
Используют специфические бактериофаги (колипротейный, стафилококковый, пиогениус фаг) детям старше 6 мес.

Для нормализации микрофлоры кишечника рекомендуют бифидумбактерин, линекс, бификол. Многолетняя практика показала высокую эффективность мультикомпонентного пробиотика Симбитер, который отличается широким спектром видов пробиотической активности. Мультипробиотик может применяться в дозах: детям после рождения до 3-х лет — по 1 дозе Симбитера 1-2 раза в день курсом 10-20 дней; после 3-х лет назначают Симбитер концентрированный по 1 дозе 1-2 раза в день курсом 10-20 дней.

Используют ферментные препараты. При затяжном течении используют иммуномодуляторы – метилурацил, нуклеинат натрия, препараты тимуса (тималин, Т-активин) и др.

Мероприятия в отношении больных и контактных лиц
Госпитализация. Проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Изоляция контактных. Не проводится. Устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней после изоляции больного или (при оставлении больного на дому) после его выздоровления. Бактериологическое обследование контактных, относящихся к декретированным группам населения.

Условия выписки. Не ранее 3-х дней после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры; отрицательный результат однократного бактериологического исследования испражнений, проведенного не раньше, чем через 2 дня после окончания этиотропной терапии.

Допуск в коллектив. После клинического выздоровления.
Диспансеризация. Не проводится.

Специфическая профилактика. За рубежом разработаны вакцины против отдельных возбудителей УПМ (синегнойной палочки, клебсиеллы), однако их применение при кишечных формах малоэффективно.

Профилактика специфическими бактериофагами проводится в очагах заболевания детям старше 6 месяцев.

Неспецифическая профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов, а также правил ветеринарного контроля.

Тщательное соблюдение противоэпидемического режима в отделениях новорожденных, соматических и хирургических стационарах. Активное выявление носителей УПМ среди медперсонала, работников пищеблоков, своевременная их изоляция и санация.