Ведение больных с диареей

Диарея – учащенное, как правило, более 2–3 раз в сутки опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений у взрослых и более 10 мл/кг/сут. у детей до 2 лет. Отличительным признаком диареи является увеличение содержания воды в кале с 60–75 до 85–90%. В зависимости от длительности выделяют острую и хроническую (персистирующую) диарею. Так, острая диарея определяется как эпизод, имеющий острое начало и длящийся не более 14 дней, а хроническая или персистирующая как эпизод большей продолжительности.

Ежегодно, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), различные формы диареи уносят 1,5–2 млн жизней [1]. Они служат одной из основных причин детской смертности в развивающихся странах. Частота заболеваемости и риск смертности от диареи выше всего среди детей в возрасте до 1 года, далее с возрастом эти показатели уменьшаются. В индустриально развитых государствах от диареи умирает относительно мало пациентов, но несмотря на это она является важной причиной заболеваемости и представляет собой значительную статью расходов средств из бюджета здравоохранения [2].
Этиологические факторы, вызывающие диарею, весьма разнообразны. В зависимости от наличия или отсутствия инфекционного агента выделяют инфекционную и неинфекционную диарею. При острой диарее необходимо в первую очередь исключить инфекционную природу, тогда как синдром хронической диареи чаще всего имеет неинфекционное происхождение.
Тщательная оценка жалоб пациента (в частности, частоты актов дефекации и характера каловых масс) помогает в ряде случаев установить уровень поражения и разграничить между собой энтеральную и колитическую диарею (табл. 1).
В индустриально развитых странах причиной острой инфекционной диареи являются в основном вирусы. Чаще всего это доброкачественное, самоограничивающееся состояние, возникающее преимущественно в зимнее время, проявления которого имеют тенденцию к стиханию в течение нескольких дней.
Клиническая картина и течение заболевания зависят от этиологии диареи и состояния организма. Так, ротавирусная инфекция, являющаяся основной причиной тяжелого, обезвоживающего гастроэнтерита у детей, наиболее часто ассоциирована с рвотой и лихорадкой. Адено­вирусная инфекция является самой частой причиной заболеваний респираторной системы. Однако некоторые серотипы вируса могут вызывать развитие гастроэнтерита, особенно у детей. Челове­ческие калицивирусы, ранее известные под названием «Нор­вокподобный вирус» и «Саппороподобный вирус» по всей вероятности, являются вторыми по частоте после ротавируса, ответственными за 4–19% эпизодов тяжелого гастроэнтерита у детей. В развивающихся странах кишечные бактерии и паразиты служат более частой причиной развития диареи, чем вирусы, особенно в летние месяцы [3]. Тщательное изучение анамнеза может дать ключ к определению этиологии заболевания. Необходимым является установление таких фактов, как недавние поездки, особенно в зарубежные страны с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, проживание в палаточном лагере, пребывание в стационаре и лечение антибиотиками, употребление необработанной или недоброкачественной пищи, морепродуктов, а также случаи подобного заболевания в семье. Известно, что наиболее частой причиной диареи путешественников является энтеротоксигенная E. сoli. В странах Африки, Азии, Латинской Америки, Среднего Востока диарея путешественников явно до­минирует: ею заболевают 60% и более приехавших лиц. Симптомы обычно появляются через несколько дней от момента прибытия в регион и могут продолжаться 5–14 дней. Проживание в палаточном лагере ассоциировано с употреблением необработанной воды, которая может быть источником Giardia lamblia, Aeromonas и Crypto­spo­ri­dium, причем данные паразиты устойчивы к хлорированию воды. Посещение плавательного бассейна может стать причиной диареи, вызванной Shigella, в то время как диарея, вызванная Aeromonas, наиболее часто ассоциирована с попаданием в морскую среду [4]. Следует иметь в виду, что гомосексуалисты подвержены более частому развитию кишечных инфекций, причем вызванных нестандартными возбудителями (Treponema pallidum и Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Herpes zoster). Близкое нахождение домашних животных также может стать причиной диареи. Так, присутствие молодых собак и кошек предполагает развитие кампилобактерной инфекции, а черепах – сальмонеллезной. Пищевые продукты, в свою очередь, при неправильной обработке и несоблюдении условий хранения могут стать источником инфекции:
– молочные продукты – Campylobacter и Salmonella;
– яйца – Salmonella;
– говядина – энтерогеморрагическая E. coli;
– свинина – C. perfringens, Y. enterocolitica;
– домашняя птица – Campylobacter;
– морепродукты – Astrovirus, Aeromonas, Plesio­mo­nas;
– овощи – Aeromonas и C. perfringens.
Отмечено, что изменение состояния самого организма пациента может предрасполагать к определенным видам инфекций. Появление жидкого стула после приема антибиотиков или пребывания в стационаре может свидетельствовать об антибиотикоассоциированной диарее. Среди этиологических факторов антибиотикоассоциированной диареи одно из центральных мест занимает Clostridium difficile [5]. Пациенты с нарушением моторики ЖКТ, ахлоргидрией, сниженным нутритивным статусом, а также с гемолитической анемией (особенно серповидноклеточной) наиболее предрасположены к сальмонеллезной инфекции. Агаммагло­булинемия, хронический панкреатит и муковисцидоз могут способствовать жиардиазу.
Первичная клиническая оценка состояния пациента должна основываться на:
1) оценке тяжести заболевания и необходимости проведения регидратации (табл. 2);
2) идентификации возможных причин возникновения заболевания на основе анамнеза и клинической картины.
При остром энтерите и колите поддержание адекватного внутрисосудистого объема жидкости и корректировка водных и электролитных нарушений более важна, чем определение агента, вызвавшего заболевание. Учитывая то, что большинство диарей являются самоограничивающимися или вирусными и приблизительно половина из них продолжается менее одного дня, микробиологическое исследование обычно необязательно для пациентов с длительностью диареи менее 24 ч. Однако оно показано всем больным с обезвоживанием, лихорадкой, с наличием крови или гноя в кале, либо длительностью диареи более 7 дней. Если имеет место внебольничный путь заражения, необходимо исследовать кал на Salmonella, Shigella, Campy­lobacter, а также на энтерогеморрагическую E. coli, вызывающую кровавую диарею и гемолитико–уремический синдром. При появлении диареи во время нахождения пациента в стационаре в течение 3 дней и более и применении антибиотиков можно заподозрить антибиотикоассоциированную диарею, что подтверждается исследованием кала на наличие токсинов А и В C. difficile. В случае диареи, продолжающейся более 7 дней, необходимо в первую очередь думать о протозоонозах и исследовать кал на Giardia, Cryptosporidium, Cyclo­spora, а также исключить воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). У пациентов в иммуносупрессивном состоянии (особенно у ВИЧ–положительных) всегда нужно помнить о возможности развития оппортунистической инфекции и проводить анализ на микроспоридию, комплекс микобактерий авиум, цитомегаловирус [6].
Наибольший риск для пациентов с диареей заключается в развитии дегидратации и в ее по­следствиях. Поэтому независимо от этиологического фактора, вызвавшего диарею, лечение (особенно у детей) всегда должно начинаться с регидратационной терапии [2]. Оральная регидратация является терапией выбора у всех пациентов с диареей, за исключением выраженной степени дегидратации и отсутствия сознания у пациента. Оральная регидратационная терапия (ОРТ) представляет собой введение жидкости через рот для предотвращения или коррекции обезвоживания. ОРТ является стандартным и эффективным методом ведения пациентов с синдромом острой диареи во всех странах. Особенно эффективно лечение пациентов с инфекцией, поражающей тонкую кишку, для которой характерен большой объем потери жидкости с водянистым стулом. Даже при продолжающейся рвоте рекомендовано употребление растворов для оральной регидратации маленькими глотками. Состав оральных регидратационных растворов (ОРР) был специально разработан для ОРТ. Согласно рекомендациям ВОЗ, слабая и умеренная степени дегидратации должны быть купированы приемом ОРР, и лишь в тяжелых случаях требуется внутривенное введение растворов [7]. Введение ОРР имеет ряд преимуществ: оно менее болезненно, физиологично, безопасно, экономически выгодно, более эффективно у пациентов, способных принимать жидкость перорально. Кроме этого, на фоне ОРТ уменьшается количество актов дефекации и выраженность рвоты. Благодаря тому, что применение ОРТ возможно в любой точке мира, она была провозглашена в 1978 г. «потенциально наиболее важным медицинским достижением столетия» [9]. К сожалению, не все растворы, присутствующие в настоящий момент на рынке, способны обеспечить оптимальную абсорбцию электролитов, воды и нутриентов. Среди растворов для ОРТ наиболее эффективными считаются низкомолярные. Согласно рекомендациям ВОЗ и данным систематических обзоров, предпочтение следует отдавать растворам с низкой осмолярностью (

Читайте также:  Почему от аллохола диарея

≤250 ммоль/л), т.к. ОРР со сниженным содержанием натрия и глюкозы меньше вызывают рвоту, урежают стул и уменьшают необходимость во внутривенных вливаниях по сравнению со стандартными ОРР [10]. Такими свойствами обладает препарат Гидровит®. Порошок для приготовления раствора для приема внутрь Гидровит® содержит все необходимые электролиты и имеет осмолярность 259 ммоль/л, близкую современным рекомендациям ВОЗ по применению регидратационных растворов (табл. 3).
Регидратационная терапия осуществляется в 2 эта­па:
I этап – ликвидация имеющегося обезвоживания;
II этап – коррекция продолжающихся потерь.
Лечение пациентов с минимальной степенью дегидратации или ее отсутствием направлено на адекватное потребление жидкости. Для коррекции возможных потерь пациенты получают ОРР из расчета:
– дети весом до 10 кг: 60–120 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты;
– дети весом более 10 кг и взрослые 120–140 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты.
Умеренная степень дегидратации
I этап: ОРР 50–100 мл/кг в течение 3–4 ч;
II этап:
– дети весом до 10 кг: 60–120 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты;
– дети весом более 10 кг и взрослые 120–140 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты.
Тяжелая степень дегидратации
I этап: внутривенная регидратационная терапия солевыми растворами из расчета 20 мл/кг массы тела до восстановления сознания и улучшения показателей гемодинамики с последующим приемом ОРР в дозе 100 мл/кг в течение 4 ч;
II этап:
– дети весом до 10 кг: 60–120 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты;
– дети весом более 10 кг и взрослые 120–140 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты.
– возможно введение ОРР через назо–гастральный зонд у ослабленных пациентов, испытывающих трудности при глотании [11,12].
Режим дозирования и продолжительность приема ОРР определяются динамикой клинических проявлений дегидратации и назначаемым препаратом. Так, раствор Гидровита® (готовится из расчета 1 пакетик на 200 мл питьевой воды) назначают: для грудных детей и детей младшего возраста 150 мл/кг массы тела, для детей среднего и старшего возраста и взрослых – от 20 до 40 мл/кг. Лечение ОРР следует продолжать, пока длится диарея.
Целесообразность проведения системной антибиотикотерапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. Необходимо помнить, что при большинстве кишечных инфекций не требуется проведения специфической антибиотикотерапии. Это касается случаев диареи, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими. Следует иметь в виду, что многие формы инфекционной диареи заканчиваются самоизлечением в течение 5 дней на фоне регидратационной терапии. В то время как правильно подобранная антибиотикотерапия может быть эффективной в лечении шигеллеза, диареи путешественников и диареи, вызванной C. difficile, антибиотики могут увеличить длительность выделительного периода сальмонеллезной инфекции и повысить риск жизнеугрожающих осложнений инфекции E. сoli, продуцирующей Шига–токсин. Поэтому клинический эффект от назначения антибактериальных препаратов всегда должен перевешивать возможный риск побочных эффектов [13]. Антибиотики необходимо рассматривать как средство выбора при эмпирическом лечении диареи путешественников и эпидемической секреторной диарее, когда известен возбудитель, а также у пожилых пациентов, пациентов со сниженным иммунитетом, сепсисом и с протезами [2,13]. Эмпирическая антимикробная терапия в случае спорадического возникновения диареи с лихорадкой и признаками воспаления в фекалиях предполагает назначение фторхинолонов (норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3–5 дней, или ципрофлоксацин в дозе 0,5 г каждые 12 ч на протяжении 3–5 дней, офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3–5 дней или левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут.). Также может быть использован рифаксимин – неабсорбируемый антимикробный препарат широкого спектра [14].
В качестве симптоматического неспецифического средства возможен прием препаратов, замедляющих двигательную активность желудочно–кишечного тракта, таких как лоперамид и висмута субсалицилат [15,16]. Однако прием лоперамида противопоказан при наличии крови в кале и воспалительном характере диареи, характеризующейся лихорадкой и выраженной абдоминальной болью.
Таким образом, учитывая накопленный опыт в понимании механизмов развития диареи и основываясь на данных контролируемых исследований, необходимо своевременно и адекватно осуществлять регидратационную терапию для облегчения симптомов заболевания, сокращения сроков лечения и профилактики развития осложнений.

Литература
1. Lopez A. D., Mathers C. D., Ezzati M. et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data // Lancet 2006; 367: 1747–1757.
2. World Gastroenterology Organisation practice guideline: Acute diarrhea. March 2008.
3. Sherman PM, Wine E. Emerging intestinal infections // Gastroenterology and Hepatology Annual Review 2006;1:50–4.
4. Vernacchio L, Vezina RM, Mitchell AA, Lesko SM, Plaut AG, Acheson DW. Diarrhea in American infants and young children in the community setting: incidence, clinical presentation and microbiology // Pediatr Infect Dis J. Jan 2006;25(1):2–7.
5. Starr J. Clostridium difficile associated diarrhoea: diagnosis and treatment // BMJ. Sep 3 2005;331(7515):498–501.
6. Abubakar I, Aliyu SH, Arumugam C, Usman NK, Hunter PR. Treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised individuals: systematic review and meta–analysis // Br J Clin Pharmacol. Apr 2007;63(4):387–93.
7. World Health Organization. The treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health workers, 4th rev. ed. Geneva: World Health Organization, 2005.
8. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta–analysis of randomised controlled trials // BMC Med. Apr 15 2004;2:11.
9. Anonymous. Water with sugar and salt [editorial] // Lancet. 1978;2:300–1.
10. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review // BMJ. 2001 Jul 14;323(7304):81–5.
11. Sandhu BK. Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(Suppl 2):S36–9.
12. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003;52:1–16.
13. Thielman NM, Guerrant R.Acute infectious diarrhea // New England Journal of Medicine. 2004; 350: 38–47.
14. DuPont HL, Jiang ZD, Okhuysen PC, Ericsson CD, de la Cabada FJ, Ke S, et al. A randomized, double–blind, placebo–controlled trial of rifaximin to prevent travelers’ diarrhea // Ann Intern Med. May 17 2005;142(10):805–12.
15. DuPont HL, Flores Sanchez J, Ericsson CD, et al. Comparative efficacy of loperamide hydrochloride and bismuth subsalicylate in the management of acute diarrhea // Am J Med 1990;88:15S–19S.
16. Fugueroa–Quintanilla D, Salazar–Lindo E, Sack RB, et al. A controlled trial of bismuth subsalicylate in infants with acute watery diarrheal disease // N Engl J Med 1993;328:1653–1658.

Читайте также:  Лекарственные препараты от диареи у детей

Источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Функциональная диарея (K59.1)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Функциональная диарея – непрерывный или рецидивирующий синдром, характеризующийся отхождением мягкого (кашицеобразного) или водянистого стула не менее чем в 75% случаев дефекации, без наличия боли в животе или дискомфорта, с частотой более 3 раз в сутки. При этом симптомы возникли по меньшей мере за шесть месяцев до момента диагностики и сохраняются на протяжении по меньшей мере 3-х последних месяцев до момента диагностики.

Для детей функциональная диарея определяется как безболезненная дефекация 3 и более раз в сутки большим количеством неоформленного стула, продолжающаяся 4 и более недель, с дебютом в период новорожденности или в дошкольные годы. При этом нет отставания росте, если рацион достаточно калорийный.

Определяющим критерием функциональной диареи является не частота стула, а содержание в нем воды. Если в норме содержание воды в стуле составляет 60-70%, то жидкий стул принято определять как содержащий 85% воды, а водянистый стул – 90% и более.
Поскольку частота стула коррелирует со скоростью прохождения масс по кишечнику, то масса стула обратно пропорциональна частоте дефекаций.

Примечание. Из данной подрубрики исключен:  “Синдром раздраженного кишечника с диареей” – K58.0.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез функциональной диареи не установлены. 
Патофизиологическая картина свидетельствует об усиленной перистальтике толстой кишки, чаще всего в ответ на психические реакции (волнения, депрессия).
Наиболее распространенным (хотя и не бесспорным) является следующее ниже представление о патофизиологии функциональной диареи.

В основе функциональной диареи лежит ускорение транзита кишечного содержимого, связанное с усилением двигательной активности кишечника.

Нарушение моторики связано с двумя основными факторами:

1. Повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению приводит к позывам на дефекацию, возникающим даже при незначительном  растяжении кишечника.

2. Нервно-психические факторы (психоэмоциональные стрессы) ведут к нарушению центральной регуляции моторной секреторной и других функций кишечника, что в свою очередь влечет гиперкинетическую дискинезию кишечника, повышенную возбудимость и сократительную активность кишечной мускулатуры как в покое, так и под влиянием эмоциональных и пищевых нагрузок.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.2

В целом заболеваемость функциональной диареей немного превышает таковую при синдроме раздраженного кишечника с диареей.

Регион. Наибольшая распространенность наблюдается в промышленно развитых странах и регионах. По различным оценкам она составляет в среднем 1,5-2%, с разбросом 0,9-4,8% и выше.

Пол. В отдельных исследованиях отмечено незначительное преобладание мужчин с выравниванием и даже превышением этого соотношения в пользу женщин в группе пациентов старше 70 лет.

Возраст. Распространено во всех возрастных группах, однако пик обращаемости приходится на возраст 40-80 лет, особенно на возраст 60-80 лет. Заболеваемость в возрасте 18-29 лет была значительно меньше. Средний возраст пациента с функциональной диареей определяется как 48 лет.

Дети. Достоверная статистика для детского возраста отсутствует.

Факторы и группы риска

Факторы риска достоверно не определены.

Вероятные факторы риска:
– стресс;
– повышенный

ИМТ

;
– семейный анамнез функциональной диареи.

Не обнаружено значимой связи между функциональной диареей и условиями жизни, образованием, профессией, общим ежемесячным доходом семьи, курением, потреблением алкоголя или частотой физических упражнений.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

утренняя или дневная диарея; частый стул; императивные позывы на дефекацию; вздутие живота; чувство неполного опорожнения кишечника; метеоризм; урчание в животе

Cимптомы, течение

Взрослые

Наиболее распространенные симптомы функциональной диареи:
– кашицеобразный, мягкий или водянистый стул (82%);
– более чем 3 испражнения в день (41%);
– императивные позывы на дефекацию (30%).

Количество (частота) водянистого или жидкого стула должна превышать 75% от всего количества дефекаций.
Симптомы должны быть постоянными в течение 3 месяцев и сохраняться не менее чем в течение 6 месяцев до установления диагноза. 
Дефекации происходят обычно в утреннее и/или дневное время.

Другие симптомы у каждого третьего пациента включали в себя:
– чувство неполного опорожнения после дефекации (26%);
– чувство переполнения желудка, вздутие живота (22%);
– примесь слизи во время дефекации (9%). 

Дети. Диагностические критерии

Более 4 недель безболезненной ежедневной повторяющейся дефекации 3 и более раз неоформленным стулом, вместе со всеми следующими характеристиками:
– начало симптомов между 6-ю и 36-ю месяцами жизни;
– дефекация появляется во время бодрствования;
– нет задержки в развитии, если энергетические потребности адекватно удовлетворяются.
 

Клинические симптомы Характеристика

 Боли и/или дискомфорт в животе (локализуются чаще в боковых и нижних отделах живота)

 – приступообразный характер

 – непродолжительны

 – могут быть дистензионные боли, чувство  распирания и тяжести внизу живота

Изменение частоты стула

– 2-4 раза в день, в период обострения может

быть и чаще
– обычно в дневные и утренние часы

Изменение консистенции кала – жидкий
– кашицеобразный
– может быть гетерогенный характер кала: вслед за плотным следует кашицеобразный и жидкий
 Наличие примесей в кале

Не характерно

Увеличение объема кишечного содержимого

Не характерно

Чередование запора и поноса

Характерно
Неполное опорожнение кишечника Характерно
Вздутие живота, метеоризм, урчание Характерно

Болезненность при пальпации

В области сигмы или по ходу толстого кишечника

Диагностика

Диагноз функциональной диареи ставится методом исключения органической патологии и вторичных функциональных расстройств (при эндокринной патологии, при использовании слабительных или иных лекарственных препаратов с послабляющим эффектом действия).  

Клинические признаки, позволяющие предположить функциональный характер диареи:

– отсутствие диареи в ночное время; 

– утренний стул (как правило, после завтрака); 

– императивный позыв на дефекацию. 

Программа обследования (аналогична программе обследования у больных с синдромом раздраженного кишечника)

Метод Целесообразность Кратность
Ректороманоскопия Исключить язвенный колит, опухоли прямой кишки Однократно
Эзофагодуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Исключить целиакию, болезнь Уиппла Однократно
Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки Исключить опухоли тонкой кишки Однократно
Колонофиброскопия с биопсией и осмотром дистальных отделов подвздошной кишки или ирригоскопия Исключить болезнь Крона, опухоли толстой кишки, дивертикулез Однократно
УЗИ органов брюшной полости и петель кишечника Исключить заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, изменения просвета кишки (сужение, расширение) Однократно
Желудочная рН-метрия Исключить гипо-, гиперсекрецию Однократно
Допплерография сосудов брюшной полости Исключить синдром абдоминальной ишемии Однократно
Сфинктероманометрия (при запорах) Диагностическое значение Однократно
Электромиография мышц тазового дна (при запорах) Диагностическое значение Однократно
Баллонография Диагностическое значение Однократно
Электроколонография Диагностическое значение Однократно
Энтерография Исключить лимфому Однократно
Читайте также:  Антибиотик в уколах не вызывает диарею


Консультации специалистов

Специалист Целесообразность Кратность
Эндокринолог Тиреотоксикоз Однократно
Гинеколог Гинекологические заболевания Однократно
Уролог Простатит, импотенция Однократно
Психоневролог Психоэмоциональные нарушения Двукратно: до и после лечения
Физиотерапевт Оценка эффективности лечения Двукратно: до и после лечения
 

Лабораторная диагностика

Специфические изменения отсутствуют.

Лабораторная диагностика включает:

Показатель Целесообразность Кратность*
Общий анализ крови Скрининг  Однократно 
Общий анализ мочи Скрининг  Однократно 
Копрограмма Скрининг  Однократно 
Кал на дисбактериоз  Скрининг  Однократно 
Бактериологический анализ кала  Исключить острую кишечную инфекцию  Трехкратно 
Анализ кала на скрытую кровь  Дифференциальная диагностика с
воспалительными или онкологическими заболеваниями толстой кишки 
Трехкратно 
Общий билирубин крови, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП  Исключить сопутствующее заболевание печени  Однократно 
Иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коаглютинации на антигены кишечных инфекций  Исключить острые кишечные инфекции (остаточные явления или в анамнезе)  Однократно
Исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям  Исключить острые кишечные инфекции в анамнезе Однократно 
Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови  Возможно снижение, исключить
гипогаммаглобулинемию 
Однократно 
Исследование гормонов щитовидной железы  Исключить гипертиреоз
Гипотиреоз 
Однократно 
Исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (вазоактивный интестинальный пептид, гастрин) при тяжелой диарее.  Дифференциальная диагностика с гормонально-активными опухолями  Однократно 
Водородный дыхательный тест с лактозой  Определить степень бактериального обсеменения тонкой кишки. Исключить лактазную недостаточность  Однократно 

* При отклонении показателя от нормы исследование повторяют после лечения.

Также необходима визуальная оценка кала по Бристольской шкале.

Дифференциальный диагноз

1. Синдром раздраженного кишечника с диареей (СРК-Д). Симптомы при функциональной диарее схожи с СРК-Д, но отличаются меньшей выраженностью проявлений и, в первую очередь, отсутствием боли в животе.
Сочетание периодических поносов и запоров с болью в животе характерно для СРК-Д, тогда как безболевая частая диарея малыми порциями характерна для функциональной диареи. Применительно к детям дифференциальная диагностика может быть сложна. 

2. Диарея, связанная с пищей.  Пробная селективная диетотерапия (исключение тех или иных продуктов) может исключить дисахаридазную недостаточность, целиакию, алиментарный и аллергический энтероколит. Догадки могут быть подтвеждены биопсией и исследованием специфических антител, уровнем эозинофилов, IgE  и других показателей.

3. Инфекционные энтероколиты (включая синдром избыточного роста в тонком кишечнике). Диагностика не представляет затруднений. Острое начало, признаки интоксикации, лихорадка, быстрое обезвоживание, нахождение в кале токсинов, паразитов, лейкоцитов, положительные серологические и бактериологические тесты.

4. Неинфекционные колиты (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит; микроскопические, токсические колиты; болезнь Уиппла; тропическая спру и другие) характеризуются примесью крови в стуле, потерей веса, специфическими изменениями при визуализации, специфическими маркерами и прочим.

5. Стеаторея. Изменения в крови и стуле.

6. Диарея при СПИДе. Маркеры ВИЧ, идентификация специфической флоры.

7. Лекарственная диарея. Анамнез.

8. Гормональные проблемы (гиперпаратиреоз, гормонпродуцирующие опухоли и пр.). Определение показателей в крови, методы визуализации.

Осложнения

Осложнения функциональной диареи не описаны.
Как предполагаемые осложнения могут встречаться раздражение кожи области ануса водянистым стулом, преимущественно у маленьких детей.
Никто из пациентов с функциональной диареей не имел признаков электролитного дисбаланса, обезвоживания, белково-энергетической недостаточности, отставания в физическом или умственном развитии. 
 

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение

        Лечение построено на тех же принципах что и лечение синдрома раздраженного кишечника с диареей. 

        Как только диагноз установлен, врач и пациент должны сначала сосредоточиться на выявлении, устранении и/или лечении отягчающих факторов, которые могут включать:
        – физиологические (например, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике);
        – психологические  (например, стресс и тревогу);
        – диетические (например, нарушение всасывания углеводов). 
        После устранения описанных факторов может быть начата соответствующая медикаментозная терапия.

        В целом лечение включает следующие параметры:
        – коррекция диеты;
        – изменение образа жизни;
        – фармакологическая терапия;
        – альтернативные методики (психологические методики коррекции).

        Основные аспекты терапии

        1. Важными представляются установление доверительных отношений с врачом, уверенное изложение и объяснение симптомов функциональной диареи пациенту.

        2. Нормализация диеты и отмена лекарств. Исключение всех потенциально могущих вызвать диарею и вздутие живота продуктов (кофеин, бобовые, сорбит), а также дисахаридов и медикаментов, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта.
        Отдельными исследователями доказана роль увеличения содержания клетчатки в пище.  

        3. Эмпирическая терапия антидиарейными препаратами, которые аналогичны применяемым при лечении синдрома раздраженного кишечника с диареей. В этом отношении наиболее эффективным препаратом является лоперамид, который тормозит кишечную перистальтику, повышает тонус сфинктера заднего прохода и тормозит процессы секреции в кишечнике. Также применяются антацидные препараты с преобладанием алюминия, адсорбенты, селективные блокаторы кальциевых каналов (пинавериум). 

        4. При неэффективности, возможна терапия антидепрессантами.

        См. также “Синдром раздраженного кишечника с диареей” – K58.0.
         

        Прогноз

        Прогноз благоприятный для жизни. Описаны случаи купирования заболевания в течение 3-5 лет, особенно у детей. 
        У пациентов с функциональной диареей отмечаются значительные потери рабочего времени, связанные с частыми визитами к врачам.

        Госпитализация

        Не требуется. В отдельных случаях для проведения

        колоноскопии

        , рентгеноконтрастного исследования, других исследований. 

        Профилактика

        Информация

        Источники и литература

        1. “Antidepressivos na gastroenterologia – Parte 2” Carlos Alberto Crespo de Souzapolbr, “Psychiatry on line Brasil”, №18, 2013

          1. “Epidemiology of Functional Diarrhea and Comparison with Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome: A Population-Based Survey in China” Yan-Fang Zhao, Xiao-Jing Guo, Zhan-Sai Zhang еtс, www.plosone.org, aug 2012

            1. “Evaluation of lower functional gut disorders” Andrews CN, Storr M, “Canadian Journal of Gastroenterology”, №22(7), 2008

              1. “Functional Bowel Disorders” George F. Longstreth, W. Grant Thompson, William D. Chey, Lesley A. Houghton, Fermin Mearin, Robin C. Spiller, “Gastroenterology” journal, №130, 2006

                1. “Functional diarrhea” Farthing MJ, “Current Gastroenterology Reports” journal, №7(5), 2005

                  1. “Treatment of functional diarrhea” Dellon ES, Ringel Y, “Current Treatment Options in Gastroenterology” journal, №9(4), 2006

                    1. Functional bowel disorders. Contributed by the International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD) and edited by the Patient Care Committee of the ACG. The American College of Gastroenterology

                      Мобильное приложение “MedElement”

                      • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
                      • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

                      Скачать приложение для ANDROID / для iOS

                      Мобильное приложение “MedElement”

                      • Профессиональные медицинские справочники
                      • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

                      Скачать приложение для ANDROID / для iOS

                      Внимание!