Ведение пациента с диареей

Ежегодно, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), различные формы диареи уносят 1,5–2 млн жизней [1]. Они служат одной из основных причин детской смертности в развивающихся странах. Частота заболеваемости и риск смертности от диареи выше всего среди детей в возрасте до 1 года, далее с возрастом эти показатели уменьшаются. В индустриально развитых государствах от диареи умирает относительно мало пациентов, но несмотря на это она является важной причиной заболеваемости и представляет собой значительную статью расходов средств из бюджета здравоохранения [2].
Этиологические факторы, вызывающие диарею, весьма разнообразны. В зависимости от наличия или отсутствия инфекционного агента выделяют инфекционную и неинфекционную диарею. При острой диарее необходимо в первую очередь исключить инфекционную природу, тогда как синдром хронической диареи чаще всего имеет неинфекционное происхождение.
Тщательная оценка жалоб пациента (в частности, частоты актов дефекации и характера каловых масс) помогает в ряде случаев установить уровень поражения и разграничить между собой энтеральную и колитическую диарею (табл. 1).
В индустриально развитых странах причиной острой инфекционной диареи являются в основном вирусы. Чаще всего это доброкачественное, самоограничивающееся состояние, возникающее преимущественно в зимнее время, проявления которого имеют тенденцию к стиханию в течение нескольких дней.
Клиническая картина и течение заболевания зависят от этиологии диареи и состояния организма. Так, ротавирусная инфекция, являющаяся основной причиной тяжелого, обезвоживающего гастроэнтерита у детей, наиболее часто ассоциирована с рвотой и лихорадкой. Адено­вирусная инфекция является самой частой причиной заболеваний респираторной системы. Однако некоторые серотипы вируса могут вызывать развитие гастроэнтерита, особенно у детей. Челове­ческие калицивирусы, ранее известные под названием «Нор­вокподобный вирус» и «Саппороподобный вирус» по всей вероятности, являются вторыми по частоте после ротавируса, ответственными за 4–19% эпизодов тяжелого гастроэнтерита у детей. В развивающихся странах кишечные бактерии и паразиты служат более частой причиной развития диареи, чем вирусы, особенно в летние месяцы [3]. Тщательное изучение анамнеза может дать ключ к определению этиологии заболевания. Необходимым является установление таких фактов, как недавние поездки, особенно в зарубежные страны с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, проживание в палаточном лагере, пребывание в стационаре и лечение антибиотиками, употребление необработанной или недоброкачественной пищи, морепродуктов, а также случаи подобного заболевания в семье. Известно, что наиболее частой причиной диареи путешественников является энтеротоксигенная E. сoli. В странах Африки, Азии, Латинской Америки, Среднего Востока диарея путешественников явно до­минирует: ею заболевают 60% и более приехавших лиц. Симптомы обычно появляются через несколько дней от момента прибытия в регион и могут продолжаться 5–14 дней. Проживание в палаточном лагере ассоциировано с употреблением необработанной воды, которая может быть источником Giardia lamblia, Aeromonas и Crypto­spo­ri­dium, причем данные паразиты устойчивы к хлорированию воды. Посещение плавательного бассейна может стать причиной диареи, вызванной Shigella, в то время как диарея, вызванная Aeromonas, наиболее часто ассоциирована с попаданием в морскую среду [4]. Следует иметь в виду, что гомосексуалисты подвержены более частому развитию кишечных инфекций, причем вызванных нестандартными возбудителями (Treponema pallidum и Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Herpes zoster). Близкое нахождение домашних животных также может стать причиной диареи. Так, присутствие молодых собак и кошек предполагает развитие кампилобактерной инфекции, а черепах – сальмонеллезной. Пищевые продукты, в свою очередь, при неправильной обработке и несоблюдении условий хранения могут стать источником инфекции:
– молочные продукты – Campylobacter и Salmonella;
– яйца – Salmonella;
– говядина – энтерогеморрагическая E. coli;
– свинина – C. perfringens, Y. enterocolitica;
– домашняя птица – Campylobacter;
– морепродукты – Astrovirus, Aeromonas, Plesio­mo­nas;
– овощи – Aeromonas и C. perfringens.
Отмечено, что изменение состояния самого организма пациента может предрасполагать к определенным видам инфекций. Появление жидкого стула после приема антибиотиков или пребывания в стационаре может свидетельствовать об антибиотикоассоциированной диарее. Среди этиологических факторов антибиотикоассоциированной диареи одно из центральных мест занимает Clostridium difficile [5]. Пациенты с нарушением моторики ЖКТ, ахлоргидрией, сниженным нутритивным статусом, а также с гемолитической анемией (особенно серповидноклеточной) наиболее предрасположены к сальмонеллезной инфекции. Агаммагло­булинемия, хронический панкреатит и муковисцидоз могут способствовать жиардиазу.
Первичная клиническая оценка состояния пациента должна основываться на:
1) оценке тяжести заболевания и необходимости проведения регидратации (табл. 2);
2) идентификации возможных причин возникновения заболевания на основе анамнеза и клинической картины.
При остром энтерите и колите поддержание адекватного внутрисосудистого объема жидкости и корректировка водных и электролитных нарушений более важна, чем определение агента, вызвавшего заболевание. Учитывая то, что большинство диарей являются самоограничивающимися или вирусными и приблизительно половина из них продолжается менее одного дня, микробиологическое исследование обычно необязательно для пациентов с длительностью диареи менее 24 ч. Однако оно показано всем больным с обезвоживанием, лихорадкой, с наличием крови или гноя в кале, либо длительностью диареи более 7 дней. Если имеет место внебольничный путь заражения, необходимо исследовать кал на Salmonella, Shigella, Campy­lobacter, а также на энтерогеморрагическую E. coli, вызывающую кровавую диарею и гемолитико–уремический синдром. При появлении диареи во время нахождения пациента в стационаре в течение 3 дней и более и применении антибиотиков можно заподозрить антибиотикоассоциированную диарею, что подтверждается исследованием кала на наличие токсинов А и В C. difficile. В случае диареи, продолжающейся более 7 дней, необходимо в первую очередь думать о протозоонозах и исследовать кал на Giardia, Cryptosporidium, Cyclo­spora, а также исключить воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). У пациентов в иммуносупрессивном состоянии (особенно у ВИЧ–положительных) всегда нужно помнить о возможности развития оппортунистической инфекции и проводить анализ на микроспоридию, комплекс микобактерий авиум, цитомегаловирус [6].
Наибольший риск для пациентов с диареей заключается в развитии дегидратации и в ее по­следствиях. Поэтому независимо от этиологического фактора, вызвавшего диарею, лечение (особенно у детей) всегда должно начинаться с регидратационной терапии [2]. Оральная регидратация является терапией выбора у всех пациентов с диареей, за исключением выраженной степени дегидратации и отсутствия сознания у пациента. Оральная регидратационная терапия (ОРТ) представляет собой введение жидкости через рот для предотвращения или коррекции обезвоживания. ОРТ является стандартным и эффективным методом ведения пациентов с синдромом острой диареи во всех странах. Особенно эффективно лечение пациентов с инфекцией, поражающей тонкую кишку, для которой характерен большой объем потери жидкости с водянистым стулом. Даже при продолжающейся рвоте рекомендовано употребление растворов для оральной регидратации маленькими глотками. Состав оральных регидратационных растворов (ОРР) был специально разработан для ОРТ. Согласно рекомендациям ВОЗ, слабая и умеренная степени дегидратации должны быть купированы приемом ОРР, и лишь в тяжелых случаях требуется внутривенное введение растворов [7]. Введение ОРР имеет ряд преимуществ: оно менее болезненно, физиологично, безопасно, экономически выгодно, более эффективно у пациентов, способных принимать жидкость перорально. Кроме этого, на фоне ОРТ уменьшается количество актов дефекации и выраженность рвоты. Благодаря тому, что применение ОРТ возможно в любой точке мира, она была провозглашена в 1978 г. «потенциально наиболее важным медицинским достижением столетия» [9]. К сожалению, не все растворы, присутствующие в настоящий момент на рынке, способны обеспечить оптимальную абсорбцию электролитов, воды и нутриентов. Среди растворов для ОРТ наиболее эффективными считаются низкомолярные. Согласно рекомендациям ВОЗ и данным систематических обзоров, предпочтение следует отдавать растворам с низкой осмолярностью (

≤250 ммоль/л), т.к. ОРР со сниженным содержанием натрия и глюкозы меньше вызывают рвоту, урежают стул и уменьшают необходимость во внутривенных вливаниях по сравнению со стандартными ОРР [10]. Такими свойствами обладает препарат Гидровит®. Порошок для приготовления раствора для приема внутрь Гидровит® содержит все необходимые электролиты и имеет осмолярность 259 ммоль/л, близкую современным рекомендациям ВОЗ по применению регидратационных растворов (табл. 3).
Регидратационная терапия осуществляется в 2 эта­па:
I этап – ликвидация имеющегося обезвоживания;
II этап – коррекция продолжающихся потерь.
Лечение пациентов с минимальной степенью дегидратации или ее отсутствием направлено на адекватное потребление жидкости. Для коррекции возможных потерь пациенты получают ОРР из расчета:
– дети весом до 10 кг: 60–120 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты;
– дети весом более 10 кг и взрослые 120–140 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты.
Умеренная степень дегидратации
I этап: ОРР 50–100 мл/кг в течение 3–4 ч;
II этап:
– дети весом до 10 кг: 60–120 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты;
– дети весом более 10 кг и взрослые 120–140 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты.
Тяжелая степень дегидратации
I этап: внутривенная регидратационная терапия солевыми растворами из расчета 20 мл/кг массы тела до восстановления сознания и улучшения показателей гемодинамики с последующим приемом ОРР в дозе 100 мл/кг в течение 4 ч;
II этап:
– дети весом до 10 кг: 60–120 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты;
– дети весом более 10 кг и взрослые 120–140 мл ОРР при каждом жидком стуле и эпизоде рвоты.
– возможно введение ОРР через назо–гастральный зонд у ослабленных пациентов, испытывающих трудности при глотании [11,12].
Режим дозирования и продолжительность приема ОРР определяются динамикой клинических проявлений дегидратации и назначаемым препаратом. Так, раствор Гидровита® (готовится из расчета 1 пакетик на 200 мл питьевой воды) назначают: для грудных детей и детей младшего возраста 150 мл/кг массы тела, для детей среднего и старшего возраста и взрослых – от 20 до 40 мл/кг. Лечение ОРР следует продолжать, пока длится диарея.
Целесообразность проведения системной антибиотикотерапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. Необходимо помнить, что при большинстве кишечных инфекций не требуется проведения специфической антибиотикотерапии. Это касается случаев диареи, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими. Следует иметь в виду, что многие формы инфекционной диареи заканчиваются самоизлечением в течение 5 дней на фоне регидратационной терапии. В то время как правильно подобранная антибиотикотерапия может быть эффективной в лечении шигеллеза, диареи путешественников и диареи, вызванной C. difficile, антибиотики могут увеличить длительность выделительного периода сальмонеллезной инфекции и повысить риск жизнеугрожающих осложнений инфекции E. сoli, продуцирующей Шига–токсин. Поэтому клинический эффект от назначения антибактериальных препаратов всегда должен перевешивать возможный риск побочных эффектов [13]. Антибиотики необходимо рассматривать как средство выбора при эмпирическом лечении диареи путешественников и эпидемической секреторной диарее, когда известен возбудитель, а также у пожилых пациентов, пациентов со сниженным иммунитетом, сепсисом и с протезами [2,13]. Эмпирическая антимикробная терапия в случае спорадического возникновения диареи с лихорадкой и признаками воспаления в фекалиях предполагает назначение фторхинолонов (норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3–5 дней, или ципрофлоксацин в дозе 0,5 г каждые 12 ч на протяжении 3–5 дней, офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3–5 дней или левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут.). Также может быть использован рифаксимин – неабсорбируемый антимикробный препарат широкого спектра [14].
В качестве симптоматического неспецифического средства возможен прием препаратов, замедляющих двигательную активность желудочно–кишечного тракта, таких как лоперамид и висмута субсалицилат [15,16]. Однако прием лоперамида противопоказан при наличии крови в кале и воспалительном характере диареи, характеризующейся лихорадкой и выраженной абдоминальной болью.
Таким образом, учитывая накопленный опыт в понимании механизмов развития диареи и основываясь на данных контролируемых исследований, необходимо своевременно и адекватно осуществлять регидратационную терапию для облегчения симптомов заболевания, сокращения сроков лечения и профилактики развития осложнений.

Литература
1. Lopez A. D., Mathers C. D., Ezzati M. et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data // Lancet 2006; 367: 1747–1757.
2. World Gastroenterology Organisation practice guideline: Acute diarrhea. March 2008.
3. Sherman PM, Wine E. Emerging intestinal infections // Gastroenterology and Hepatology Annual Review 2006;1:50–4.
4. Vernacchio L, Vezina RM, Mitchell AA, Lesko SM, Plaut AG, Acheson DW. Diarrhea in American infants and young children in the community setting: incidence, clinical presentation and microbiology // Pediatr Infect Dis J. Jan 2006;25(1):2–7.
5. Starr J. Clostridium difficile associated diarrhoea: diagnosis and treatment // BMJ. Sep 3 2005;331(7515):498–501.
6. Abubakar I, Aliyu SH, Arumugam C, Usman NK, Hunter PR. Treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised individuals: systematic review and meta–analysis // Br J Clin Pharmacol. Apr 2007;63(4):387–93.
7. World Health Organization. The treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health workers, 4th rev. ed. Geneva: World Health Organization, 2005.
8. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta–analysis of randomised controlled trials // BMC Med. Apr 15 2004;2:11.
9. Anonymous. Water with sugar and salt [editorial] // Lancet. 1978;2:300–1.
10. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review // BMJ. 2001 Jul 14;323(7304):81–5.
11. Sandhu BK. Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(Suppl 2):S36–9.
12. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003;52:1–16.
13. Thielman NM, Guerrant R.Acute infectious diarrhea // New England Journal of Medicine. 2004; 350: 38–47.
14. DuPont HL, Jiang ZD, Okhuysen PC, Ericsson CD, de la Cabada FJ, Ke S, et al. A randomized, double–blind, placebo–controlled trial of rifaximin to prevent travelers’ diarrhea // Ann Intern Med. May 17 2005;142(10):805–12.
15. DuPont HL, Flores Sanchez J, Ericsson CD, et al. Comparative efficacy of loperamide hydrochloride and bismuth subsalicylate in the management of acute diarrhea // Am J Med 1990;88:15S–19S.
16. Fugueroa–Quintanilla D, Salazar–Lindo E, Sack RB, et al. A controlled trial of bismuth subsalicylate in infants with acute watery diarrheal disease // N Engl J Med 1993;328:1653–1658.