Виды гемостаза при желудочно кишечном кровотечении

эндоскопический гемостаз Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений насчитывает в своем развитии более чем 120-летнюю историю. В НИИ СП имени Н. В. Склифосовского у истоков многолетнего опыта лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями стоял великий хирург С. С. Юдин. За период хирургической деятельности в НИИ СП с 1928-го по 1953 год им был накоплен опыт лечения 1799 больных с кровоточащими язвами, из которых 904 были оперированы.

Сергей Сергеевич отмечал в своем труде «Этюды желудочной хирургии», что «на рубеже XIX-XX веков желудочная хирургия начала развиваться чрезвычайно интенсивно». Что касается проблемы диагностики язвенной болезни, то, как отмечал С. С. Юдин, «Мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза». И только внедрение в клиническую практику фиброволоконной оптики открыло широкие возможности для диагностики источников гастродуоденального кровотечения. С этого периода хирургия осложненной язвенной болезни имела на своем вооружении мощного помощника как в вопросах диагностики, так и в деле остановки кровотечения.

Как свидетельствуют данные литературы, в спектре причин гастродуоденального кровотечения на долю язвенной болезни приходится от 40 до 62% случаев, летальность от гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остается высокой и колеблется от 8 до 30% случаев, при этом наиболее высокий уровень летальности (от 14 до 60%) приходится на пациентов пожилого и старческого возраста и на больных, перенесших массивную кровопотерю на догоспитальном этапе.

В проблеме лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, на первом плане стоят вопросы эндоскопического гемостаза, необходимость которого выявляется уже при первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Несмотря на многообразие постоянно совершенствующихся методик гемостаза, эта проблема остается недостаточно решенной и требует доработки в плане уточнения показаний к применению тех или иных методов при различных источниках кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения (неотложная операция или продолжение эндоскопического лечения).

Из многообразия методов эндоскопического гемостаза выделяют

физические методы (диатермокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргонноплазменная коагуляция, криокоагуляция, радиоволновая терапия),
инфильтрационные (инъекции спирта, адреналина или их смеси в различном соотношении),
механическое клиппирование сосудов, аппликации клеевых композиций,
методы орошения источников кровотечения различными растворами, менее эффективные и редко используемые.

Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и термокоагуляция обеспечивают образование сосудистого тромбоза за счет высокотемпературной коагуляции белка. Эффективность этих методов составляет 68-96 %, а рецидив кровотечения возникает у 6-31,3% больных. Однако у данных методов имеется весьма важный недостаток: высокая вероятность перфорации полого органа вследствие термического некроза тканей. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 10%.

Криовоздействие производится путем орошения источника кровотечения жидкостями, обладающими свойством эндотермического испарения (хлорэтил, эфир, фреон). Этот способ из-за низкой эффективности в настоящее время самостоятельно не применяется и представляет скорее исторический интерес. Изредка его используют в составе комбинированного гемостаза для подсушивания поверхности язвы перед нанесением клеевых аппликаций.

Из физических методов наибольшей популярностью в настоящее время пользуется метод аргоноплазменной коагуляции (АПК), основанный на бесконтактном воздействии на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного аргона — аргоновой плазмы. В результате происходит коагуляция биологических тканей. Преимуществом метода является бесконтактность воздействия, что исключает приваривание тканей к электроду и развитие глубоких некрозов стенки органа. По мнению одних авторов, эффективность данного метода очень высока и достигает 95-98.8%. по мнению других, этот метод гемостаза сопряжен с риском рецидива кровотечения у 12-25 % больных. Описаны случаи растяжения стенок органа при подаче аргона и возникновение эмфизем в месте контакта зонда с тканью. По причине монополярности тока при АПК противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.

Некоторые авторы рекомендуют метод термокоагуляции, отмечая при этом его высокую эффективность. Так, согласно данным авторов, при струйном кровотечении эффективность метода составила 92,2 %, из них в 71 % случаев потребовалась однократная коагуляция, в 29 % — повторная попытка. При паренхиматозном кровотечении его эффективность равнялась 100%. При этом у 95% больных стабильный гемостаз был достигнут при однократной коагуляции.

В последние годы в клиническую практику внедрен метод радиоволновой терапии, относящийся к бесконтактным и основанный на тропности радиоволн к жидкостным средам и на их свойстве, передаваясь по электроду, образовывать вокруг рабочей части электрода поле глубиной 200 мкм, которое «выпаривает» жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя кровоточащие сосуды. Эффективность данного метода по результатам его применения оказалась различной в зависимости от типа кровотечения. Так, при кровотечении Forrest 1a (F 1a) эффективность первичного гемостаза составила 85,7%, тогда как окончательный стабильный гемостаз был достигнут только в 42,9 % случаев. При кровотечении типа F 1b эффективность первичного гемостаза составляла 100 %, окончательного — 90 %. По мнению автора, наилучшего результата ему удалось добиться при использовании сочетания радиоволновой терапии и инфильтрационного метода. Таким образом, по результатам данного исследования можно предположить наибольшую эффективность радиоволновой терапии при диапедезном типе кровотечения F 1b.

Большой интерес у клиницистов вызывает механическое клиппирование кровоточащих сосудов. Метод является безопасным и обладает высокой эффективностью, которая колеблется от 60 до 86%, но он также не получил широкого распространения, так как имеет ограниченные показания (четкая визуализация кровеносного сосуда, который подлежит клиппированию), также, как отмечают ряд авторов, его применение бывает затруднено при кровотечении из хронических каллезных язв. Однако метод продолжает совершенствоваться, разработаны вращающиеся клиппаторы, расширяющие возможности данной манипуляции и позволяющие расширить границы его эффективности.

Ранее широко применялся метод эндоскопической аппликации пленкообразующих полимеров (лифузоля, ситатизоля, клеевых композиций), идея этого метода получила дальнейшее развитие в последние годы. Предложены методики эндоскопической инсуффляции сорбционных композиций, обладающих значительным местным гемостатическим эффектом и ускоряющих репаративные процессы в области язвенных дефектов.

Наибольшее распространение в практике, как более простой в исполнении и не требующий специальной аппаратуры, имеет инфильтрационный метод. Инъекции чистого этанола в подслизистый слой желудка при кровотечении из язвы впервые применил S. Asaki, который добился первичного гемостаза у 99% больных, рецидив имел место только в 6% случаев. По мнению автора, эффект гемостаза при инъекции этанола в подслизистый слой достигается путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит к вазоконстрикции и дегенерации стенки сосуда, деструкции эндотелия сосуда и тромбозу. Простота выполнения этого метода, а также отсутствие потребности в дорогостоящей аппаратуре сделали его весьма популярным.

По данным более поздних публикаций, гемостатический эффект этанола или его композиций (Этоксисклерола) обусловлен химической деструкцией тканей и последующим склерозом. При этом сообщается, что эффективность метода колеблется от 50% (при инъекции 70-процентного раствора Этанола) до 85 % (при инъекции Этоксисклерола).

Отрицательным фактором применения склерозантов является расширение зоны некроза в дне язвы, что может привести к рецидиву кровотечения или к несостоятельности швов после оперативного лечения в случае неэффективного гемостаза. А. А. Васильевой (2004) впервые в эксперименте была изучена зависимость течения репаративного процесса в язвах от характера вводимых склерозантов. Доказано, что введение 1-процентного раствора Этоксисклерола и 70-процентного этанола вызывает повреждение стенки желудка у экспериментальных животных. На третьи сутки после их введения в дне язвы определялись фибринозный некроз и инфильтрация некротических тканей распадающимися лейкоцитами. Грануляционная ткань была несформированной, содержала большое количество новообразованных сосудов и фибробластов. Только на десятые сутки под некротическими массами появлялась зрелая грануляционная ткань с фибробластами и коллагеновыми волокнами, а на край язвы наползал уплощенный эпителий, в котором формировались кисты, иногда многокамерные. Оба склерозанта замедляли процессы репарации в экспериментальных язвах. После их введения язвы становились более глубокими, увеличивались в размерах, а в некоторых наблюдениях происходила перфорация язвы или развивались инфильтраты стенки желудка.

В литературе также описаны методы подслизистой паравазальной инфильтрации неагрессивными жидкостями, которые выполняют с целью механического сдавления кровоточащего сосуда. Используют 0,9-процентный раствор хлорида натрия, 0,001-процентный раствор адреналина (Эпинефрина), 5-процентный раствор глюкозы, 5-процентный раствор аминокапроновой кислоты, 1-процентный раствор перекиси водорода.

Одним из недостатков инфильтрационного метода гемостаза с применением неагрессивных жидкостей является быстрое рассасывание образовавшегося подслизистого инфильтрата. В целом эффективность инфильтрационного гемостаза неагрессивными жидкостями колеблется от 64,5 до 85,5% и в настоящее время его используют в основном в качестве подготовительного этапа к проведению термической или химической коагуляции сосуда.

Как считают некоторые авторы, риск рецидива кровотечения бывает обусловлен большими размерами и глубиной язвы (более 2 см в желудке и 1 см в двенадцатиперстной кишке), локализацией (задняя стенка двенадцатиперстной кишки и ее залуковичный отдел, малая кривизна, задняя стенка кардиального отдела и тела желудка) и наличием рыхлого сгустка или крупного тромбированного сосуда в дне язвы.

При этом прогрессирующее нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей тормозит репаративные процессы н способствует прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве, что в сочетании с пептическим фактором желудочного секрета при язвенной болезни часто приводит к рецидиву кровотечения. Поэтому у этой категории пациентов столь важно проведение массивной антисекреторной терапии, представленной современными блокаторами протонной помпы.

Желание многих авторов обобщить накопленный клинический и эндоскопический опыт лечения пациентов с ГДЯК нашло свое выражение в разработанных в 2003-м и 2010 годах между народным медицинским сообществом клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Под руководством членов организационного комитета была сформирована группа из 34 мультидисциплинарных экспертов из 15 стран мира — специалистов в области ведения пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, специалистов по доказательной медицине и последипломному медицинскому образованию. Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с критериями оценки Международного опросника по экспертизе и аттестации руководств AGREE (Appraisal of Guidelines Researchand Evaluation). На большом числе наблюдений показано, что эффективность гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением достоверно повышают комбинированные варианты.

Рандомизированные исследования подтверждают, что комбинированный гемостаз обеспечивает более стабильный результат, чем изолированные методы. Однако, анализируя литературные данные последних лет, хочется отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в литературе нет единого мнения о понятии «комбинированный гемостаз». Некоторые авторы подразумевают под комбинированным гемостазом поэтапный инфильтрационный метод с использованием различных агентов со склерозирующим (спирт) и вазоконстрикторным (адреналин) эффектами. В то время как другие авторы применяют комбинации различных по своей природе методов гемостаза: инфильтрационный в сочетании с радиоволновой терапией, инфильтрационный в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией, поэтапный гемостаз с применением этих двух методов и аппликацией клеевых или гемостатических композиций. Следует отметить, что о высокой эффективности комбинации этих методов гемостаза свидетельствуют и многолетний опыт авторов данной работы.

Публикации последних лет, посвященные хирургическому лечению гастродуоденальных кровотечений, свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне летальности у пациентов, оперированных на высоте кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза при так называемых операциях отчаяния. Поэтому иллюстрацией эффективности различных методов эндоскопического гемостаза многие авторы считают снижение уровня оперативной активности при гастродуоденальных кровотечениях.

Так. авторы, имеющие опыт применения метода термокоагуляции, сообщают о снижении оперативной активности в 2,5 раза при его применении. По сообщениям авторов, активно использующих метод аргоноплазменной коагуляции, его эффективное применение в достижении стабильного гемостаза способствовало сокращению оперативной активности в 3,8 раза. Что касается метода радиоволновой терапии, то его использование, по мнению специалистов, позволило избежать неотложной операции у 83.3% пациентов.

Из всего вышеизложенного следует отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в настоящее время в литературе нет единого мнения о тактике использования того или иного метода в зависимости от типа кровотечения и его интенсивности, о кратности использования эндоскопического гемостаза и определении показаний к неотложной операции при его неэффективности. Однако, анализируя все изложенное выше, хочется выделить основные тенденции, наметившиеся в лечении гастродуоденальных кровотечении.

Внедрение в медицинскую практику новых высокотехнологичных методов эндоскопического гемостаза п их комбинаций свидетельствует, по данным литературы, об их высокой эффективности в лечении гастродуоденальных кровотечений.

Намечена тенденция в возможности дифференцировать применение различных по своей природе методов эндоскопического гемостаза в зависимости от типа кровотечения, определяемого по классификации Forrest. Ряд исследователей доказали наибольшую эффективность аргоноплазменной коагуляции как монометода либо в составе методов комбинированного гемостаза при кровотечении типа F 1а. Другие авторы сообщают о высокой эффективности таких методов, какрадиоволновая терапия и термокоагуляция при кровотечении типа F 1b.

Высокую эффективность при интенсивном кровотечении типа Forrest 1a, по данным авторов, продемонстрировал так называемый комбинированный гемостаз, состоящий из последовательно выполняемых методов инфильтрации, аргоноплазменной коагуляции и клеевой аппликации.

Ряд авторов сообщают о необходимости повторных попыток гемостаза эндоскопическим путем в целях повышения его эффективности даже при кровотечении типа F 1a, что особенно важно для больных с гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий риск оперативного вмешательства.

Бесспорным является положение о необходимости использования эндоскопического гемостаза у пациентов с так называемым состоявшимся кровотечением (типа F 2а, 2b, 2с) для профилактики его рецидива.

Дальнейшее развитие эндоскопических технологий в этом направлении будет способствовать снижению числа экстренных оперативных вмешательств на высоте кровотечения и тем самым повышению качества лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в целом.

А. С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Ю. С. Тетерин

2017 г.

Источник

В работе представлены современные эндоскопические метоДы лечения желуДочно-кишечных кровотечений, а так же статистические Данные, за 2010-2014 гоДа, проведенные в ГКБ №7, больных с различной этиологией клиники желуДочно- кишечных кровотечений и эндоскопические м℮tоДы лечения, применявшиеся в стационаре. В данной статье исследовано 1485 больных с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, из них эндоскопическое вмешательство выполнено 1440 больным с гемостазом 78 больным.

Введение.

Желудочные кровотечения на сегодняшний день являются актуальной проблемой экстренной хирургии. Ускоренные темпы жизни, стрессы, нерегулярное и некачественное питание, неконтролируемый приём нестероидных противовоспалительных средств, язвенная болезнь желудка и ДПК, банальная рвота могут привести к такому грозному осложнению. Летальность при желудочно- кишечном кровотечении составляет порядком 6%. На сегодняшний день основную роль в успешном лечении больных с кровотечением из желудочно-кишечного тракта играет ранняя и точная диагностика причины кровотечения, адекватная консервативная терапия, а при неэффективности оперативное лечение. Основным методом диагностики локальной причины кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта и современным методом гемостаза является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что одним из направлений в улучшении результатов лечения подобных больных является совершенствование методов неоперативного (эндоскопического +медикаментозного) гемостаза и прогнозирования риска рецидива кровотечения [1, 3, 4, 5, 7, 8]. Диагностика источника, характера и активности желудочно-кишечного кровотечения по большой части решена за счет внедрения гибковолоконных эндоскопов и видеоинформационных систем с цифровым анализом изображения.

Общепризнано, что гастродуоденальное кровотечение следует рассматривать как показание к неотложному эндоскопическому исследованию, диагностическая эффективность которого тем выше, чем раньше оно осуществляется. Это положение почти в полной мере можно отнести и к применению местных лечебных воздействий на источник кровотечения через эндоскоп. Появившиеся возможности эндоскопического гемостаза в определенной степени расширили показания к проведению эндоскопического исследования, ЭГДС, гастроскопии у наиболее тяжелого контингента больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. [2,6]

Этиология желудочно-кишечных кровотечений по данным ГКБ №7 за 2010-2014 г:

Язвенная болезнь желудка и луковицы 12-перстной кишки 53%.
Синдром Меллори-Вейса 18%.
Острые эрозивные поражения 6%
Трещины пищевода 3,33%.
Варикозные вены пищевода 14,6%.
Злокачественные новообразования 3,33%.
Трещины пищевода 3,33%.

Задачи ЭГДС у больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ:

определить локализацию источника кровотечения;
определить его основные характеристики;
определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность) или оно состоявшееся;
эндоскопический гемостаз в случае продолжающегося кровотечения:

а) окончательный или временный (как этап подготовки к хирургической операции);

б) прогноз и профилактика рецидива при состоявшихся кровотечениях:

в) окончательный гемостаз или временный (как мера профилактики рецидива кровотечения на этапе подготовки к операции).

Показания к проведению эндоскопического гемостаза:

продолжающееся на момент эндоскопического осмотра (гастроскопия, ЭГДС) кровотечение -Forrest I для язвенных кровотечений;

а) продолжающееся струйное аррозивное кровотечение Forrest I – встречается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива существует у 80-85 %;

б) продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания – Forrest Ib – встречается у 10-15 % больных. Риск развития рецидива у последних составляет 5 %;

остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами в дне или краях источника – Forrest II – встречается у 25-40 % больных. Из них риск потенциального рецидива существует у 40-50%;

а) плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб- сгусток – Forrest IIb – встречается у 15-20 % больных, из которых риск рецидива кровотечения существует у 40-50 %;

б) мелкие тромбированные сосуды в виде темно- коричневых пятен -Forrest IIc – встречаются у 10 % больных, из них риск рецидива кровотечения существует у 5 %.

Показания к проведению эндоскопического гемостаза при динамической ЭГДС:

отрицательная динамика состояния источника кровотечения, заключающаяся в сохранении интактными ранее “обработанных” сосудистых структур, проявлении новых сосудов либо в развитии рецидива кровотечения (повторный эндоскопический гемостаз выполняется в том случае, если больной не подлежит экстренной операции по поводу рецидива);
выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической ультрасонографии.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить источник кровотечения, ответить на вопрос, остановилось кровотечение или продолжается, а также проводить и контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Противопоказания к эндоскопическому гемостазу:

Проведение эндоскопических методов остановки кровотечения не показано больным, находящимся в крайне тяжелом (агональном) состоянии, у которых опасно выполнение самого эндоскопического исследования, гастроскопии.
Наличие перфорации и кровотечения из язвы, опухоли, если диагноз перфорации полого органа не вызывает сомнений.
Не следует пытаться останавливать кровотечение, особенно с помощью диатермо- или лазерного воздействия, в тех случаях, когда не удается хорошо видеть источник кровотечения, что может быть обусловлено как анатомическими особенностями органа (резко выраженная деформация или стеноз), так и массивным поступлением крови, заливающей источник или смотровое окно эндоскопа, что чаще наблюдается при артериальном кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки.
Опасность возникновения перфорации. Это в первую очередь относится к кровотечениям из дна глубоких язв желудка и двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) и глубоких разрывов слизистой оболочки проксимального отдела желудка и области пищеводно-желудочного перехода.
Острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, считающиеся большинством исследователей противопоказанием как к диагностической, так и к лечебной эзофагогастродуоденоскопии в плановом либо экстренном порядке, при современном техническом оснащении (эндоскопы с тонким внешним диаметром) не могут служить противопоказанием к лечебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях.

Методы эндоскопического гемостаза:

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяются различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизмам действия.

В настоящее время по данным отечественной литературы наиболее часто используются следующие методы эндоскопического гемостаза:

Термические: электрокоагуляция, термо-каутеризация, лазерная фотокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция (за счет тромбоза сосуда в зоне кровотечения);
Иньекционные: адреналин (вазоконстрикция); алкоголь, склерозанты (хим.коагуляция+дегидратация); цианакрила ты, тромбин, фибриновый клей (клеевая пломбировка);
Механические: клипирование, лигирование (лигирование сосуда и источника кровотечения).

Подбор арсенала методов в первую очередь зависит от их клинических результатов, а при равенстве этого показателя от соотношения: эффективность/простота выполнения + безопасность/стоимость + доступность. Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях в целом обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет:

осуществить временный или окончательный гемостаз у подавляющего числа больных и адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству;
в сочетании с современной медикаментозной терапией дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и отодвинуть операцию на этап плановой хирургии;
провести мониторинг и повторный гемостаз у больных с предельными степенями анестезиологического риска, когда выполнение срочной операции невозможно.

Диатермокоагуляция: является наиболее универсальным, высокоэффективным способом эндоскопического гемостаза. Используются моно-, би-, и мультиполярная коагуляция источника кровотечения током высокой частоты, приводящая к быстрому разогреву и в конечном итоге к тромбозу кровоточащего сосуда и/или уплотнению образовавшегося тромба. Клинический опыт свидетельствует, что моноактивный метод коагуляции преимущественно показан при кровотечениях из хронических язв и опухолей. Биактивный метод коагуляции предпочтителен при кровотечениях из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода, острых язвах, эрозий и других поражений, при которых отсутствуют выраженные рубцово-склеротические изменения тканей и не требуется (или опасна) глубокая коагуляция.

Термокаутеризация: (прижигание или тепловая коагуляция) многими специалистами рассматривается на сегодняшний день как метод выбора для проведения гемостаза. Действующим началом термокаутеризации является не электрический ток, а разогреваемый им свыше 100 градусов рабочий наконечник термозонда. При соблюдении элементарных правил безопасности он не вызывает глубоких ожогов и успешно используется практически при всех видах неварикозных желудочнокишечных кровотечениях.

Лазерная фотокоагуляция: источника кровотечения в последние годы отошел на второй план. В большинстве клинических ситуациях она уступила свое место аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и громоздким, зато более простым в исполнении и безопасным для пациента и персонала, методам эндоскопического гемостаза.

Аргонно-плазменная коагуляция: Одним из важнейших преимуществ этого метода является то, что он является бесконтактным, а следовательно, лишенным побочных эффектов, свойственных контактным методикам, в виде рецидива кровотечения вследствие отрыва тромба-сгустка. аргоновую плазму можно использовать для гемостаза а труднодоступных участках (например в деформированной луковице 12-перстной кишки) за счет ее сродства к зонам высокой электропроводимости (свежая кровь и свежие тромбы) и режима работы путем «стекания за угол». Коагулирующий эффект аргоновой плазмы легко дозируется, она не обладает выраженным термическим воздействием на глубокие слои кишечной стенки (глубина проникновения аргоновой плазмы в глубь ткани не более 23 мм) и, следовательно, безопасна в плане перфорации органов, особенно таких, как пищевод, 12-перстная и тонкая кишка.

Инъекционный метод гемостаза сосудосуживающими средствами: механическое сдавление сосудов раствором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов практически всегда приводит к временной остановке кровотечения или, по крайней мере, к уменьшению его интенсивности. Наиболее часто с этой целью применяют 0,005% раствор адреналина на физиологическом растворе. Введение препарата осуществляется с помощью эндоскопической инъекционной иглы – паравазально из 3-4 точек и в основание сосуда. Объем вводимого раствора, как правило, составляет от 5 до 20 мл.

Инъекции этанолом. Если во время эндоскопического исследования обнаруживается продолжающееся кровотечение, при котором не удается четко локализовать кровоточащий сосуд, то используется 25-30% раствор этанола, который инъецируется в края разрыва слизистой оболочки, в края и дно язвы, в подслизистый слой в области расположения эрозий или в ткань опухоли в количестве 4-6 мл.

Использование методов клеевой пломбировки: источника кровотечения выглядит привлекательно, но таит в себе ряд серьезных неприятностей. Это в первую очередь относится к использованию синтетических клеевых композиций, в частности цианакрилатов, которые полимеризуются настолько быстро и прочно, что нередко приводит к выходу из строя дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, инфильтрация цианкрилатов биологических тканей приводит к формированию выраженного инфильтрата, что существенно затрудняет или осложняет выполнение оперативного вмешательства. Широкому распространению биокомпозитных средств (в частности фибринового клея) в некоторой мере препятствует его высокая стоимость и опасения о возможности передачи с препаратом вирусных и прионовых инфекций.

Комбинированное использование методов гемостаза: наиболее частым сочетанием при первичном эндоскопическом вмешательстве является последовательное применение инъекционного метода и термических методов. Дополняя друг друга они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому из методов. В целом это дает возможность осуществить более результативный, надежный и стойкий гемостаз.

В клинической практике эндоскопического отделения ГКБ №7 с учетом экстренного характера работы для эндоскопического гемостаза применяются следующие методики:

электрокоагуляция.
инъекции адреналина (вазоконстрикция).
применение склерозантов (хим. коагуляция + дегидратация).

Цель: Оценить результаты эндоскопических методов гемостаза при желудочно- кишечных кровотечений ГКБ №7 города Алматы.

Задачи:

Анализ историй болезни больных с желудочнокишечными кровотечениями.
Изучение современного состояния эндоскопических методов гемостаза.

Оценить результаты эндоскопического гемостаза проведенного в хирургическом отделении.

Материалы и методы

Проведен анализ историй болезни больных находящихся в хирургическом отделении города Алматы ГКБ №7 за период 2010-2014 гг. За 5 лет в эндоскопическом отделении ГКБ№7 проведено 1440 эндоскопических вмешательств (ФГДС) больным с желудочно-кишечными кровотечениями, из них мужчин-532 (64%) и женщин-297 (36%) в возрасте от с гемостазом 79 (5,16%) больных.

Среди источников кровотечения язвенная болезнь составила 829 (57,5%) больных (из-них язва 12-перстной кишки 258 больных-38,5%, язва желудка 392 больных- 48,75%, сочетанные язвы 159 больных-11,45%, рецидивные послеоперационные пептические язвы 20 больных-1,3%), синдром Меллори – Вейса 261 больных- 18%, острые эрозивные поражение 66 больных-6%, трещины пищевода 54 больных-3,33%, варикозное расширение вен пищевода 220 больных- 14,6%, злокачественные опухоли 11 больных-3,33%. 533 больных- 37% пациентов были с картиной продолжающегося кровотечения, 907 больных- 63% пациенты с клиникой состоявшегося кровотечения или в «холодном» периоде при ВРВП.

В нашей клинике созданы служба экстренной эндоскопии, которая позволяет проводить лечебно-диагностическую эндоскопию круглосуточно

При определении активности кровотечение и оценке степени гемостаза придерживались классификации Forrest (1987).

Из-них: – электрокоагуляции 16 -20%, больных инъекционный метод этанолом (склерозирование) 11 – 13.9%, больных инъекционный метод (обкалывание сосудосуживающими препаратами (адреналин)) -39 больных-50%, лигирование – 13 больных- 16,5%.

Согласно данным литературы и полученному собственному материалу, исходя из причин развития острых язв, были выделены 3 группы пациентов (таблица №1):

– группа 122 (52%) больных. Связанные с приемом лекарственных средств обладающих ульцерогенным действием (стеройды, НПВП, антикоагулянты, дезагреганты, алкоголь и другие токсические вещества).
– группа 40 (17%) больных появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ИБС, системным атеросклерозом, сахарным диабетом.
– группа 73 (31%) больных развивающиеся в состоянии стресса, в послеоперационном периоде в условиях органной дисфункции у пациентов ОРИТ и у больных ожоговой болезнью.

Результаты и обсуждения

В ходе анализа историй болезни больных хирургического отделения ГКБ №7 города Алматы с желудочно-кишечным кровотечением за 2010-2014 г. было исследовано 1440 больных, из них эндоскопический гемостаз проведен 79 больным, при котором метод лигирования был проведен больным с варикозно-расширеннными венами пищевода 3 степени- 9 больным, 4 степени- 4 больным. Повторное лигирование проведено 4 больным. Метод электрокоагуляции выполнен 16 больным, повторный гемостаз проведен- 3 больным. Инъекционный метод адреналином произведен 39 больным, повторный гемостаз- 7, этанолом- 11 больных, повторный гемостаз – 2.

У больных, на фоне проведенного эндоскопического гемостаза отмечалось улучшение самочувствия, быстрая активизация, и после полного исчезновения клиники желудочно-кишечного кровотечения больной выписывался раньше в сравнении с другими пациентами с той же патологией, но без применения эндоскопического гемостаза.

Заключение.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается острой проблемой экстренной хирургии. Наиболее частой причиной кровотечений являются язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Меллори-Вейса, кровотечение из варикозно- расширенных вен пищевода и злокачественных опухолей. Эндоскопический метод диагностики кровотечений является на сегодня ведущим. Из эндоскопических методов лечения наиболее часто используется комбинированное использование методов гемостаза, таких как диатермокоагуляция, инъекционный метод гемостаза сосудосуживающими средствами, инъекциями этанола и введение склерозантов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Джитава И.Г., Кан В.И., Силуянов С.В., Смирнова Г.О. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у пожилых. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – C. 98-110.
Ступин В.А., Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Собиров М.А. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. – 2010. -№8. – C. 51-98.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В. Желудочно-кишечные кровотечения. // Хирургия. – 2011. – №14. – С. 179.
Bohnacker S., Sriram P.V.J., Soehendra N. The role of endoscopic therapy in the treatment of bleeding varices. // Bailliere’s Clin Gastroenterol. -2002. – Р. 15-130.
Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Плахов Р.В. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденалъных кровотечений и прогнозирование риска их рецидивов. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – №4. – С. 46.
Садыков У.С., Кыжыров Ж.Н., Капан?