Внутриутробное инфицирование плода кишечной палочкой

Внутриутробная инфекция – заболевания плода и новорожденного, возникшие внутриутробно вследствие передачи возбудителя и продуктов его обмена (токсинов) от инфицированной матери плоду. Внутриутробно могут быть переданы вирусные, бактериальные и протозойные инфекции.

Внутриутробная инфекция часто является причиной перинатальной патологии (см.). Поражение плода и новорожденного при Внутриутробной инфекции обусловлено не только прямым влиянием возбудителей и их токсинов, но и воздействием на плод нарушенного в результате инфекционного обмена веществ матери.

Беременность может способствовать активации скрытых очагов инфекции. Во время беременности нередко становятся положительными бывшие ранее отрицательными серологические реакции (напр., при листериозе, токсоплазмозе). Условно патогенные возбудители могут стать патогенными.

Плод наиболее восприимчив к воздействиям инфекции в течение первых трех месяцев внутриутробного развития, особенно в период имплантации оплодотворенного яйца (7 —12-й день после зачатия), развития плаценты (4—6-я нед. беременности) и в период органогенеза (см. Антенатальный период). Повреждения плода в этом периоде вызывают пороки развития или гибель его (см. Гаметопатии, Пороки развития, Фетопатии, Эмбриопатии). С IV мес. беременности В. и. может вызвать отставание в развитии, недонашивание, внутриутробные заболевания и гибель плода.

Патогенное действие возбудителя на плод зависит от вида возбудителя, активности инфекционного процесса у матери, путей проникновения инфекции к плоду. Проникновение возбудителя и токсинов от матери к плоду может происходить гематогенным путем, через дыхательные пути, пищеварительный тракт, кожу, при инфицировании околоплодных вод, трансплацентарно вследствие восходящей из половых органов матери инфекции.

При гематогенном инфицировании развивается диссеминированное поражение плода с первичным вовлечением печени. Чем длительнее период бактериемии и вирусемии, тем больше вероятность возникновения эмбрио- и фетопатий. При инфицировании амниотической жидкости и затянувшихся родах у новорожденных может развиться пневмония.

По данным А. П. Егоровой с соавт. (1969), возбудителем заболеваний внутриутробного периода чаще является стрептококк (56,9%). Источником этой инфекции у беременной женщины может быть хронический тонзиллит, гайморит, отит, аднексит, аппендицит, инфекция мочевых путей и пр. Второе место по частоте в структуре бактериальной В. и. занимает листериоз, далее — заболевания, вызванные кишечной палочкой, стафилококком и токсоплазмой. Инфицирование плода кишечной палочкой происходит гл. обр. при воспалительном процессе в мочевыводящих путях беременной; поражение плода встречается в 5 раз реже, чем при стрептококковой инфекции.

В первую треть беременности плод в связи с наличием интенсивного клеточного деления и при отсутствии специфических механизмов защиты представляет собой благоприятный субстрат для размножения вирусов. Инфицированию плода способствует повышение проницаемости плаценты, недостаточная продукция плодом противовирусного фактора — интерферона, отсутствие или недостаток передающихся трансплацентарно материнских антител, необходимых для нейтрализации вирусов.

Повреждающий эффект при внутриутробном вирусном инфицировании плода зависит от количества и вирулентности вируса, тропности его к тканям и органам, сроков беременности и иммунологической защищенности плода. Вирусы с низкой вирулентностью, действуя длительно и будучи совместимыми с жизнью плода, вызывают у него хроническое инфекционные заболевания.

Иммунологическая толерантность обусловливается вирусами Коксаки, гриппа, полиомиелита и объясняется, по-видимому, внутриутробным повреждением иммунологически компетентных клеток у зародыша (В. Д. Соловьев, 1965).

Возможно несколько вариантов взаимодействия вирусов с клетками плода. Даже при абортивной инфекции, когда отсутствует полный цикл размножения вируса в клетке, нарушение внутриклеточного метаболизма может приводить к извращению дальнейшего развития клеточных элементов и нарушению роста и нормального развития соответствующих органов. При этом в клетках возникают как обратимые, так и необратимые изменения. Другой вариант взаимодействия клетки с вирусом — включение генома вируса (нуклеиновой к-ты) в наследственный аппарат клетки плода. Считают, что присутствие вирусного генома изменяет характер дифференцировки и тип роста соответствующих клеточных элементов.

Анатомический дефект, составляющий основу порока развития, зависит не от природы вируса, вызывавшего повреждение, а от фазы развития плода.

Внутриутробная инфекция оказывает выраженное влияние на возникновение и проявление других патологических состояний (родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденного). У недоношенного или ослабленного В. и. новорожденного внутричерепная травма иногда возникает при нормальном течении родового акта. Гемолитическая болезнь при наличии несовместимости крови плода и матери по резус- и другим факторам возникает в два раза чаще у детей, матери которых во время беременности перенесли инфекционное заболевание.

В ранней диагностике внутриутробного инфицирования наряду с клинической картиной и данными акушерского анамнеза большое значение имеет определение содержания иммуноглобулинов, особенно А и М, в сыворотке крови новорожденного в первые 24 часа после рождения. С этой целью может быть использован латекс-тест агглютинации (см. Агглютинация). Внутриутробное инфицирование новорожденного предполагается при концентрации иммуноглобулинов выше 25—30 мг%. Другими объектами для исследования являются плацента, пуповина, околоплодные оболочки, в которых обнаруживаются различные морфологические изменения, характерные для воспалительного процесса, а также амниотическая жидкость (бактериологические исследования).

Существенное значение в предупреждении В. и. имеет санация скрытых очагов инфекции у женщин до возникновения беременности, своевременное лечение инфекционных заболеваний, проведение профилактических мероприятий в отношении различных инфекций во время беременности. При контактировании с больным краснухой профилактически показан гамма-глобулин. При отсутствии угрозы заражения оспой от оспопрививания следует отказаться, т. к. вакцина так же, как и инфекция, может привести к внутриутробному поражению плода. При происшедшем инфицировании беременной предотвратить развитие эмбриопатии или внутриутробного поражения плода очень трудно.

См. также Антенатальная патология.

Библиография: Беккер С. М. Инфекционные заболевания матери и внутриутробный плод, Вопр. охр. мат. и дет., т. 15, № 2, с. 57, 1970; он же, Патология беременности, с. 187, Л., 1975; Внутриутробная инфекция, под ред. С. М. Беккера, Л., 1963, библиогр.; Егорова A. П. и Полякова Г. П. Последствия внутриутробного инфицирования плодов и новорожденных, Вопр. охр. мат. и дет., т. 17, № 1, с. 26, 1972; Фламм Г. Пренатальные инфекции человека, пер. с нем., М., 1962.

В. П. Лебедев, Л. И. Лукина.

Источник

Внутриутробная бактериальная инфекция плода может быть вызвана как патогенными (стафилококк, стрептококк и др.), так и условно-патогенными (энтеробактерии, клебсиеллы, протей и др.) микроорганизмами, а также микоплазмами. Возбудители инфекции могут проникать в организм плода трансплацентарно при наличии в организме матери очагов фокальной инфекции (тонзиллит, гайморит, кариес зубов, пиелонефрит и др.) и восходящим путем, главным образом при дородовом или раннем излитии околоплодных вод. Помимо нарушения целости плодного пузыря, развитию восходящей инфекции способствуют наличие кольпитов, цервицитов, применение некоторых инвазивных методов оценки состояния плода (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез и др.), многочисленные влагалищные исследования, проводимые во время родов, истмико-цервикальная недостаточность. При инфицировании плодного яйца в ранние сроки беременности эмбрион обычно погибает и беременность заканчивается самопроизвольным абортом. Тератогенного действия не наблюдается. В поздние сроки беременности развитию восходящей инфекции способствует разрыв плодных оболочек, однако в ряде случаев инфекция возникает и при целом плодном пузыре. Решающее значение в генерализации внутриматочной инфекции имеет микробное обсеменение околоплодных вод, которые обладают слабой антимикробной активностью, особенно в отношении кишечной палочки, клебсиеллы, золотистого стафилококка и кандид. Активность околоплодных вод проявляется кратковременным невыраженным бактериостатическим эффектом.

Аспирация инфицированных вод плодом приводит к его внутриутробному заражению (инфекционная фетопатия). Одновременно происходит инфицирование плодных оболочек (хориоамнионит).

Клиническая картина внутриутробной бактериальной инфекции складывается из симптомов хориоамнионита (повышение температуры тела, озноб, тахикардия, гноевидные выделения из половых путей, лейкоцитоз и др.) и нарушений состояния плода (тахи- и брадикардия), изменений КТГ плода при мониторном контроле. Если при явлениях хориоамнионита не возникает самостоятельная родовая деятельность, то необходимо приступить к медикаментозному родовозбуждению с помощью простагландинов или окситоцина. Одновременно начинают интенсивную антибактериальную терапию (сочетание оксациллина с канамицином, ампициллин, цепорин и др.). Важнейшим принципом успешной терапии внутриутробной бактериальной инфекции является создание в крови плода и амниотической жидкости эффективных антимикробных концентраций препаратов, поэтому дозы антибиотиков должны быть относительно высокими: оксациллин по 4—6 г и канамицин по 1 г внутримышечно, ампициллин по 4—6 г, цепорин по 2—3 г внутримышечно и внутривенно.

Ребенку, рожденному матерью, у которой отмечаются клинические проявления внутриутробной инфекции, назначают антибактериальную терапию первоначально теми же антибиотиками, а затем их можно заменить в зависимости от характера выделенной микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз (УГХ). Это заболевание привлекает к себе пристальное внимание в связи со значительным числом акушерских и перинатальных осложнений. УГХ диагностируют у 3—12 % беременных, при хронических заболеваниях урогенитального тракта частота его достигает 51—70 %. Неблагоприятное влияние УГХ на рост и развитие плода проявляется в виде хламидийной фетопатии (хроническая гипоксия и задержка роста плода). У 40—50 % новорожденных выявляют клинически выраженную ВУИ — конъюнктивит (у 35—50%) и пневмонию (у 11—20%). Так называемые отсроченные конъюнктивиты развиваются в инкубационном периоде, продолжительность которого 5—14 дней. Одновременно могут проявляться и другие признаки врожденного хламидиоза: фарингит, отит, вульвовагинит, уретрит, пневмония. У недоношенных детей после пневмонии возможно развитие генерализованной инфекции и специфического миокардита, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита.

Лечение беременных заключается в проведении 10—14-дневных курсов этиотропной антибактериальной терапии, количество которых зависит от выраженности инфекционного процесса и течения беременности. Антибиотиком выбора является эритромицин. Низкий индекс плацентарной проницаемости является недостатком этого препарата при лечении ВУИ, в связи с чем его назначают по 2 г в сутки в перерывах между приемом пищи. Эффективны также аналоги эритромицина — эригексал, эрик, эрацин, эритран. Джозамицин (вильпрафен) по спектру антимикробного действия близок к эритромицину, практически не дает побочных эффектов, не разрушается в кислой среде желудка, а по эффективности воздействия на хламидии приравнивается к доксициклину. Препарат назначают по 2 г в сутки в 2—3 приема в течение 10—14 дней. При индивидуальной непереносимости природных макролидов допустимо назначение клиндамицина по 0,3—0,45 г 4 раза в день внутрь или по 0,3—0,6 г в сутки внутримышечно. В клинике доказана эффективность амоксициллина. Препарат применяют внутрь или внутримышечно по 0,5—1 г в сутки. С учетом способности хламидии образовывать L-формы при использовании полусинтетических пенициллинов широкое применение амоксициллина нецелесообразно.

Урогенитальные микоплазмозы

Урогенитальные микоплазмозы. Заболевания, вызываемые M.hominis и Ur.urealyticum, диагностируют у 2—8 % беременных, а у больных с хроническими урогенитальными заболеваниями и отягощенным акушерским анамнезом частота их достигает 16—40 %. У каждой четвертой больной во время беременности инфекция протекает в виде бактерионосительства. С персистенцией этой инфекции связывают такие акушерские осложнения, как невынашивание беременности, задержка роста плода, хориоамнионит, возникающий при интактных плодных оболочках. Плацентиты выявляют у 23 % беременных с микоплазмозом, причем у подавляющего большинства из них воспалительные изменения в плаценте сочетаются с многоводием. Инфицирование микоплазмами и уреаплазмами диагностируют у 1—3 % новорожденных.

Наиболее частым клиническим проявлением ВУИ является пневмония. Отмечается склонность к гематогенной диссеминации инфекции, обусловливающей тяжелое течение заболевания (неврологическая симптоматика, геморрагический и гепатолиенальный синдромы, острая гидроцефалия). У недоношенных новорожденных микоплазмы вызывают развитие пневмонии, менингита, генерализованной инфекции. При запоздалых диагностике и лечении ВУИ осложнения возникают у 37—51 % новорожденных, а при своевременно проведенной этиотропной терапии они наблюдаются в 6 раз реже. Лечение беременных существенно не отличается от такового при УГХ. Достаточно эффективными антибиотиками в отношении микоплазменной инфекции являются гентамицин и линкомицин.

Гонорея

Гонорея. Во время беременности гонорея характеризуется стертой клинической картиной. У 70—80 % больных очаги поражения локализуются в области уретры и цервикального канала. Беременность и роды на фоне гонореи протекают неблагоприятно. Инфицирование плода происходит преимущественно восходящим путем, чаще интранатально. Основным проявлением гонореи новорожденных является гонобленнорея с симптомами гнойного конъюнктивита. Нелеченая гонобленнорея нередко приводит к слепоте, составляя 24 % от всех причин, обусловливающих эту патологию. Часто наблюдаются внутриутробная задержка роста плода, патологическое уменьшение массы тела в раннем неонатальном периоде, нарушение адаптационных реакций, затянувшееся течение конъюгационной желтухи. У ослабленных и недоношенных новорожденных может развиться генерализованная гонококковая инфекция. Лечение гонореи антибиотиками пенициллинового ряда проводят при любом сроке беременности. В случае неэффективности последних применяют эритромицин, цефалоспорины второго и третьего поколений, аминогликозиды.

Стрептококковая инфекция

Стрептококковая инфекция. Стрептококк группы В выделяют из родовых путей у 5—35 % беременных, большинство которых являются бактерионосителями. Доказан половой путь передачи этой инфекции. Механизм развития ВУИ — восходящий. Инфицирование плода, преимущественно интра-натальное, происходит в 65—72 % случаев. Несмотря на то что тяжелые формы ВУИ — пневмония, менингит, сепсис развиваются только у 1—2 % новорожденных, при этих заболеваниях отмечается высокая летальность (до 5 %) даже при условии своевременно начатой этиотропной терапии. Антенатальный курс антибиотикотерапии препаратами из группы пенициллинов и продолжение ее в родах позволяют предотвратить развитие тяжелых форм ВУИ, вызванных стрептококком группы В.

Листериоз

Листериоз. Типичной внутриутробной инфекцией является листериоз. Организм беременной обладает повышенной чувствительностью к этой инфекции. Инфицирование плода происходит трансплацентарно после васкуляризации плаценты (на IIIмесяце внутриутробной жизни). Листерии, циркулирующие в лакунах межворсинчатого пространства, поражают ткани плаценты, где развивается воспалительный процесс с образованием специфических гранулем. Отсюда паразиты проникают в артериальный кровоток плода и разносятся по органам и тканям. Сравнительно быстро возбудители инфекции начинают выделяться с мочой и меконием в амниотическую жидкость, откуда они попадают в легкие и желудочно-кишечный тракт плода, усиливая внутриутробную бактериемию. Антенатальное заражение листериозом в ранние сроки беременности быстро приводит к гибели плода, и беременность заканчивается самопроизвольным абортом. В более поздних стадиях внутриутробного развития инфекция проявляет себя в виде сепсиса с возникновением специфических гранулем в органах и тканях. У новорожденных клиническая картина врожденного листериоза проявляется аспирационной пневмонией и нарушением мозгового кровообращения. Часто поражаются орган слуха (отит), ЦНС (менингеальные явления) и печень. Нередко выявляются характерные кожные высыпания: папулы величиной с булавочную головку или просяное зерно с красным ободком по периферии, локализующиеся на спине, ягодицах и конечностях. Подобные высыпания при осмотре можно увидеть на слизистой оболочке глотки, зева, конъюнктиве. При бактериологическом исследовании возбудителя инфекции удается получить из содержимого кожных папул, мекония, мочи и цереброспинальной жидкости. Важное значение в диагностике имеет обнаружение специфических антител в крови матери и плода.

Лечение проводят антибиотиками. Ампициллин применяют в дозе 2—3 г/сут в течение недели с повторением курса через 2—4 нед. Детям, у которых при рождении отмечались симптомы врожденного листериоза, также показано лечение этим антибиотиком.

Врожденный токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз. Заболевание может возникнуть только при заражении матери во время беременности. Токсоплазмоз чаще возникает у женщин, тесно контактирующих с животными (овцами, кошками). Характерны разнообразные клинические проявления: увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, миокардит, пневмония и др. Токсоплазмоз может сопровождаться эндометритом, поражением плаценты, угрозой прерывания беременности, задержкой внутриутробного роста плода. Передача инфекции происходит трансплацентарно. Исход внутриутробной инфекции зависит от сроков инфицирования беременной. В ранние сроки беременности инфицирование эмбриона нередко заканчивается его гибелью. В других случаях возможны аномалии развития: анэнцефалия, анофтальмия, микроцефалия, расщепление верхней губы, челюсти и неба (волчья пасть) и др. При заражении в более поздних стадиях развития плода при его рождении может быть выявлена характерная триада симптомов: гидроцефалия, хориоретинит и менингоэнцефалит с внутримозговыми петрификатами. Если заражение произошло незадолго до родов, то у плода возникают симптомы висцерального генерализованного токсоплазмоза: гепатоспленомегалия, интерстициальная пневмония, миокардит и энцефалит. Внутриутробное поражение фетоплацентарного комплекса устанавливают при УЗИ: большая толщина плаценты или развитие отечного синдрома, гепатоспленомегалия.

Врожденный токсоплазмоз

Помимо тяжелых острых форм врожденного токсоплазмоза, могут наблюдаться легкие и даже первично-латентные формы, при которых возможны обострения заболевания спустя несколько месяцев и лет после первичного инфицирования.

Диагностика токсоплазмоза у беременных сопряжена со значительными трудностями. Заболевание диагностируют на основании обнаружения возбудителей в тканях и жидкостях больной и результатов серологических исследований, из которых наибольшее значение имеет иммунофлюоресценция специфических антител.

Профилактика и лечение врожденного токсоплазмоза заключаются в назначении беременной сульфаниламидных препаратов и антипротозойных средств. Наиболее часто используют сульфадимезин и хлоридин. Каждый курс состоит из двух циклов. Первый курс проводят с 6-й по 12-ю неделю беременности только сульфадимезином, так как хлоридин в ранние сроки беременности противопоказан в связи с опасностью тератогенного воздействия на плод (первый цикл: сульфадимезин по 0,5 г 3 раза в день в течение 7 дней, после 10-дневного перерыва — такой же второй цикл). Второй курс лечения проводят между 12-й и 26-й неделей беременности (первый цикл: хлоридин по 0,025 г 2 раза в день в первые 5 дней, затем сульфадимезин по 0,5 г 3 раза в день в течение 7 дней; после 10-дневного перерыва необходим аналогичный второй цикл лечения). Третий курс лечения — с 26-й по 39-ю неделю беременности (см. схему второго курса).

Врожденный сифилис

Врожденный сифилис. При заболевании матери сифилисом до беременности поражение плода возникает только во второй ее половине, когда бледные трепонемы начинают проникать через эпителий ворсин в вену пуповины. Большинство детей при рождении выглядят здоровыми, у некоторых имеются везикулезно-буллезные высыпания на ладонях и подошвах. Однако спустя 4 дня — 3 нед после рождения могут появляться различные симптомы заболевания:

1. Синдром, сходный с гриппом: менингеальные симптомы; слезотечение (воспаление радужки); отделяемое из носа; слизистые оболочки гиперемированные, отечные, эрозированные, изобилуют бледными трепонемами — ангина; из-за болей отсутствуют активные движения в конечностях — псевдопаралич Парро; на рентгенограмме видны явления остеохондрита, часто отмечается периостит, в частности больших берцовых костей (саблевидные голени).

2. Увеличение лимфатических узлов всех групп (шейные, локтевые, паховые, подмышечные, подколенные); гепатоспленомегалия, в тяжелых случаях — анемия, пурпура, желтуха, отеки, гипоальбуминемия.

3. Высыпания: пятнисто-папулезные; слияние папулезных поражений с образованием широких кондилом.

Врожденный сифилис

Лечение сифилиса во время беременности проводят в соответствии с общими принципами и методами.

НАЗАД

Источник