Врожденная кишечная непроходимость клинические рекомендации

Врожденная кишечная непроходимость (ВКН) встречается при пороках развития ЖКТ, нарушениях иннервации кишечной стенки, генетических заболеваниях. Основные признаки патологии: многократная рвота с примесью зеленого цвета, отсутствие стула, вздутие и болезненность живота. У ребенка быстро ухудшается состояние, нарастает обезвоживание, полиорганная недостаточность. Диагностика проводится на поздних гестационных сроках по УЗИ, у новорожденных врожденная кишечная непроходимость выявляется с помощью рентгенографии, сонографии, ирригоскопии. При ВКН выполняется хирургическая коррекция порока.

Общие сведения

Врожденная непроходимость кишечника — самая распространенная патология в абдоминальной хирургии неонатального периода. По разным данным, заболевание диагностируется с частотой от 1:1500 до 1:2700 среди живорожденных новорожденных. У мальчиков и девочек наблюдается одинаково часто. Актуальность болезни обусловлена тяжелыми нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, высоким риском осложнений и вероятностью отдаленных негативных последствий оперативного лечения.

Врожденная кишечная непроходимость

Причины

Нарушение пассажа пищевых и каловых масс по кишечной трубке — следствие врожденных пороков развития. Чаще всего патология возникает на фоне атрезии и кишечных стенозов, которые могут локализоваться на разной высоте. Реже этиологическим фактором выступают аномалии кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга, нейрональная дисплазия), нарушения поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, кишечный заворот).

Причиной непроходимости у новорожденного могут стать внекишечные факторы. Например, патологическое состояние диагностируется при сдавлении кишечных петель извне кольцевидной поджелудочной железой, опухолью, аберрантным сосудом. В редких случаях врожденная кишечная непроходимость вызвана мекониальным илеусом и является одним из компонентов муковисцидоза.

Точные причины возникновения пороков не установлены, однако в акушерстве выделяют несколько тератогенных факторов, которые действуют на плод в критические периоды роста. К возможным повреждающим агентам относят физические (ионизирующее излучение, гипертермия, гипотермия), химические (полихлорированные бифенолы, пестициды и гербициды, тяжелые металлы), биологические факторы (вирусы и бактерии, проникающие через плаценту к плоду).

Патогенез

Большинство аномалий, которые впоследствии проявляются кишечной непроходимостью, формируются с 4 по 10 недели внутриутробного периода. В это время наблюдаются активный рост и дифференцировка пищеварительных отделов, поворот кишечника. С 18-20 недели беременности плод совершает глотательные движения, поэтому околоплодные воды частично попадают в верхние отделы пищеварительного тракта и скапливаются над местом непроходимости.

Если врожденная непроходимость связана с аномальным формированием поджелудочной железы, необратимые изменения возникают уже через 1-1,5 месяца с момента зачатия. При болезни Гиршпрунга нарушается миграция нервных клеток в кишечную стенку, в результате чего участок кишечника не получает иннервацию и не перистальтирует. При муковисцидозе развитие непроходимости обусловлено закупоркой кишечной трубки вязким и плотным меконием.

Классификация

По локализации выделяют высокую (препятствие на уровне желудка или двенадцатиперстной кишки) и низкую кишечную непроходимость, при которой поражается тощая, подвздошная или толстая кишка. Второй вариант встречается намного чаще. По степени нарушений пассажа кала бывает полная и частичная форма болезни. По времени возникновения выделяют внутриутробный и приобретенный варианты аномалии.

Симптомы

При высокой врожденной непроходимости признаки появляются с первых часов жизни младенца. У ребенка открывается рвота содержимым зеленоватого цвета. Если стеноз локализован ниже дуоденального сосочка, в желудочном содержимом заметна желчь. Живот запавший, но в эпигастрии периодически определяется вздутие, исчезающее после рвоты или срыгивания. Прикосновения к передней стенке живота не доставляют младенцу дискомфорта. Может быть скудный мекониальный стул.

Низкая врожденная непроходимость характеризуется отсутствием мекония, вместо которого из прямой кишки выделяются скудные слизистые массы. Рвота начинается позже, в среднем спустя 48 часов после рождения ребенка. Рвотные массы содержат примеси желчи, через несколько суток они приобретают зловонный каловый запах. У новорожденного отмечается сильное вздутие живота, расширение вен на передней брюшной стенке, при пальпации ребенок кричит и плачет от боли.

Осложнения

Для высокой непроходимости характерно быстрое ухудшение состояния ребенка, нарастающее обезвоживание, нарушения кислотно-основного равновесия крови. Развиваются олигурия и анурия, сгущение крови, формируется полиорганная недостаточность. Без лечения состояние переходит в фазу декомпенсации и может закончиться смертью младенца. Основное осложнение непроходимости толстого кишечника — перфорация и мекониальный перитонит.

Грозным последствием любой формы врожденной кишечной непроходимости является мальабсорбция, тяжелые нарушения питания и связанная с ними нутритивная недостаточность. Новорожденный ребенок стремительно теряет массу тела (10% и более процентов от исходных показателей). Даже после реконструктивной операции возможны осложнения в виде дисбактериоза, пищевых аллергий, синдрома «короткой кишки», который проявляется тяжелыми диспепсическими расстройствами.

Диагностика

Врожденная непроходимость часто выявляется при пренатальном УЗИ на 24-30 неделях беременности. По данным исследования врач определяет расширение желудка, верхних отделов кишечника, увеличение размеров живота плода, отсутствие кишечных гаустр. Характерным признаком является многоводие у матери, вызванное нарушениями заглатывания и утилизации околоплодных вод. В план постнатальной диагностики включаются:

Зондирование желудка. Лечебно-диагностический метод рекомендован всем пациентам, у которых подозревается врожденная аномалия развития кишечной трубки. Если по зонду получают жидкость объемом более 25-30 мл с зеленоватой или желтой окраской, подозревают локализацию дефекта в двенадцатиперстной или начальном отделе тощей кишки.
Рентгенограмма брюшной полости. Для дуоденальной обструкции патогномоничен симптом “bubble double” — наличие двух газовых пузырей в области желудка и 12-перстной кишки. Врожденная низкая непроходимость проявляется множественными горизонтальными уровнями жидкости, которые соответствуют перерастянутым отделам тонкой и толстой кишки.
УЗИ брюшных органов. При ультразвуковой визуализации определяют расширение проксимального фрагмента кишечника, его заполнение однородной массой (меконием). В пораженной участке отсутствуют перистальтические движения. УЗИ в энергетическом режиме показано для своевременной диагностики синдрома Ледда.
Ирригоскопия. При помощи исследования диагностируется низкая врожденная кишечная непроходимость. При контрастировании толстого кишечника врач выявляет микроколон — шнуроподобную кишку с малым диаметром, на слизистой оболочке которой не контрастируются характерные складки.

Лечение врожденной кишечной непроходимости

Консервативная терапия

После постановки диагноза врожденной непроходимости сразу прекращают кормление ребенка грудным молоком или смесью и переходят на парентеральное питание. Для декомпрессии ЖКТ и выведения остаточного содержимого устанавливают назогастральный зонд. Назначается вливание солевых и коллоидных растворов, чтобы восполнить водный баланс и дефицит микроэлементов.

Антибактериальная терапия показана в превентивных целях, чтобы предотвратить перитонит, аспирационную пневмонию, генерализованную инфекцию. После хирургического лечения продолжается системная антибиотикотерапия, а спустя 12-24 часа начинают вводить препараты для стимуляции перистальтики. В течение 1-3 недель постепенно переходят с парентерального на энтеральное питание.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство в первые дни жизни — основной метод лечения, который восстанавливает проходимость кишечной трубки, обеспечивает нормальное питание младенца. Техника хирургической помощи зависит от вида и степени тяжести аномалии. Детские хирурги проводят резекцию кишечного участка, накладывают обходные или Т-образные анастомозы, вскрывают кишечник и эвакуируют мекониальную пробку. При осложненных пороках выполняется двухэтапная операция.

Прогноз и профилактика

При резекции небольшого участка кишечной трубки и отсутствии врожденного системного заболевания наблюдается быстрая реабилитация и полное восстановление пищеварения. Удаление большого отрезка ЖКТ, формирования «короткой кишки», наличие муковисцидоза — прогностически неблагоприятные факторы. Таким детям зачастую нужны повторные операции, назначение специальных питательных смесей. Меры профилактики врожденной кишечной непроходимости не разработаны.

Источник

Врожденная кишечная непроходимость

Врожденная непроходимость кишечника до настоящего времени остается главной причиной, требующей экстренного хирургического вмешательства в периоде новорожденности.

По уровню расположения препятствия различают непроходимость кишечника высокую и низкую, каждая из них имеет характерную клиническую картину.

Высокую непроходимость вызывает обструкция на уровне двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки, низкую – на уровне дистальных отделов тощей, а так же подвздошной и толстой кишок.

Врожденная кишечная непроходимость клинические рекомендации

Непроходимость двенадцатиперстной кишки

Учитывая анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, непроходимость этого отдела может быть вызвана следующими причинами:

стеноз
атрезия
сдавление просвета аномально расположенными сосудами (предуоденальной воротной веной, верхней брыжеечной артерией), эмбриональными тяжами брюшины (синдром Ледда) и кольцевидной поджелудочной железой.

Частота выявления в среднем составляет 1 на 5000-10000 живорожденных детей.

Особое внимание при атрезии 12-перстной кишки следует уделять пренатальному кариотипированию, так как хромосомные аномалии обнаруживаются в 30-67% случаев. Наиболее часто встречается синдром Дауна.

Клинические проявления

Симптомы высокой кишечной непроходимости обнаруживают уже в первые часы после рождения ребенка. Наиболее ранними и постоянными признаками являются повторные срыгивания и рвота, при этом в желудочном содержимом может обнаруживаться небольшая примесь желчи.

Вместе с желудочным содержимым ребенок теряет большое количество жидкости. При отсутствии терапии быстро наступает дегидратация. Ребенок становится вялым, адинамичным, происходит патологическая потеря веса.

Диагностика

При антенатальном ультразвуковом исследовании плода в верхнем отделе брюшной полости визуализируются расширенные и заполненные жидкостью желудок и двенадцатиперстная кишка – симптом «двойного пузыря» («double-bubble»), что в сочетании с многоводием позволяет установить диагноз уже с 20 недель беременности.

Для подтверждения диагноза после рождения ребенка применяют рентгенографическое исследование. С целью диагностики выполняют рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении, на которой определяют два газовых пузыря и два уровня жидкости, соответствующие растянутым желудку и двенадцатиперстной кишке. У большинства пациентов этого исследования бывает достаточно для постановки диагноза.

Методы лечения

При высокой кишечной непроходимости ребенку необходима операция, которую выполняют на 1-4 сутки жизни ребенка, в зависимости от тяжести состояния при рождении и сопутствующих заболеваний.

В нашем отделении операции по коррекции непроходимости двенадцатиперстной кишки проводятся исключительно лапароскопическим методом, в том числе и в случае, если ребенок рождается недоношенным и с малым весом. Выполняется обходной кишечный анастомоз по методике Кимура для восстановления проходимости двенадцатиперстной кишки.

ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Врожденные аномалии тонкой кишки в большинстве случаев представлены атрезиями на различных ее уровнях, наиболее часто встречается атрезия подвздошной кишки.

Причины возникновения

Большинство случаев атрезии тонкой кишки бывают спорадическими. В отличие от атрезии двенадцатиперстной кишки, при атрезии тонкой кишки хромосомные аберрации встречаются редко. От пренатального кариотипирования можно воздержаться в связи с низкой частотой хромосомных аномалий при этом пороке. При пролонгировании беременности и наличии выраженного многоводия для предупреждения преждевременных родов показан лечебный амниоцентез.

Клинические проявления

Поведение ребенка в первые часы после рождения не отличается от здорового. Основным признаком низкой кишечной непроходимости является отсутствие стула – мекония. При выполнении очистительной клизмы получают только слепки неокрашенной слизи.

К концу первых суток жизни состояние ребенка постепенно ухудшается, появляется беспокойство, болезненный крик. Быстро нарастают явления интоксикации – вялость, адинамия, серо-землистая окраска кожных покровов, нарушение микроциркуляции. Прогрессирует равномерное вздутие живота, петли кишечника контурируют через переднюю брюшную стенку. Отмечается рвота застойным кишечным содержимым. Течение заболевания может осложниться перфорацией петли кишечника и каловым перитонитом, в этом случае состояние ребенка резко ухудшается, появляются признаки шока.

Диагностика

Обструкция тонкой кишки антенатально у плода визуализируется в виде множественных расширенных петель кишечника, при этом количество петель отражает уровень непроходимости. Увеличение количества вод и множественные дилатированные петли тонкой кишки, особенно с усиленной перистальтикой и плавающими частицами мекония в просвете кишки, позволяет заподозрить атрезию тонкого кишечника.

Прямая обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении демонстрирует значительное расширение петель кишечника и уровни жидкости в них. Чем больше петель визуализируется, тем ниже располагается препятствие.

Методы лечения

Новорожденный с признаками низкой кишечной непроходимости нуждается в экстренном хирургическом лечении. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 ч, что позволяет дополнительно обследовать ребенка и устранить водно-электролитные нарушения. Продливать предоперационную подготовку не следует в связи с высоким риском развития осложнений (перфорация кишечника и перитонит). Целью хирургического вмешательства является восстановление целостности кишечника при возможном сохранении максимальной его длины.

В нашем отделении оперативное лечение проводится не позднее, чем 1-е сутки жизни. При этом приоритетным является максимальное сохранение длины имеющейся кишки и наложение одномоментного прямого адаптрированного кишечного анастомоза, что избавляет ребенка от необходимости повторных операций и носительства кишечных стом.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

Источник

Ì®1ò£
Q$¶.³LW_!Ö*Î.k·&î aêzÆCJG´YYuLÈ¥’ä7O(Â6æi§ èv&îH:NFËJÈ²¨ÂkÄ½Zõ-kÂÌÀAbåLU¡ÝKÅÖa¿CSâO«>¹Îa
Ädè¥æRó1ÃGtCt*XdFÂQ²üÔFìS3r^¢°dxëWû#ÈÆÄV¶öÀyhÞºK(b’·å&-WÎ8¶w½ÌÅýimªJÂ&o2VHÂtGÌ²![=íÕU¹f¢¢dÅÍ=’·ÐYúþ¥vW
´7ËWfxB jëboð÷o»A$¬5ÃPro(lÑ#T;â8´I ¼^»ÑÓä¼%N³z¶õ{aXûrà·ÐY-E;h¾%î²¥!0(í”|M[5Ì$Â¾’i3BË4(§ò8¤½>ºa+®Çaù½=oRp³x>´¬óyfºØËrâà!JµQaMÚ¦;’lr¦¨pAó*Pk¿.«”ÌPWÓpºEÚåöÒêÈë.Ò¦ñPÞ¦
¬ä^W¾Þ8Pj÷#é ð½°KøÄþ
ÚsÝyîj¤ÍK9e¸Ààá+÷Ì!¯£ñg°xÙWvvK×Æp@5Þ]mH*¦ ýE+,-ÄåËû·k¸7Ûhyis.Õ¹:oDV
ðu·µ$çzPf$PS(HÜ¶ËÃ~B{.ec?cGQ*O2î=+z×j=»Èi’]&DÃâ°OÏeÃWõA~6pmmtáEQ°ù³=+Ea~w5aE{Î)Ô2H@GìªËQå>¯¤Nb¦P¦-
Î!^õrqk¿jmÖZ5VQ£!å|®èf§^ª«w3b·P nòó?jAI»ú£
DpAËi½ÔYÚ[Áë¹RwÎ}¹²&ôQ
!Ò¿iâHÞ)dç(s=v’Ò£@¿û©ú¤Ø®sVNä(ôª äÈ¿Å¦Rkg¡ZçÔrñeÚQ©)ÅÕõÏ¥äQew”6,.« o¤
×6à|±Ú¸ÿFvhb¸þ¯×bõõ¥ Ffl±rro8%þýÉjxÞi,ý9ýì¾V7®ýu

/MaÞ0²ñÚczõðO?m=,èêá=@¾Ê¤uZú`ëC.>Ç-?=ÞÔ1@Êß¼5
endstream
endobj
14 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 15 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
15 0 obj
>
stream
xÝM·½/°ÿavím~wvgWFp9>¬è`)qöUì&»ÈfÍì*
fÔd?~¼zÅÇfßÞÿöüù÷ww·÷ÏÏï?üóã?ïn¾>?ýõçÛ·ÿý×ÇÛÞúüåýóç¯_ÇÃÃãéððöúêö8yxûËõ8þqPÂóÁaæðöWÍöðé?×Wãá|uøõë«wß©ï>¼ýËõÕ¯/Ô¹T$EYÑ»ïK’3þ”5ÅzíáéÇÓápûShß§??ÆmtÑ¬Ï99i©ïÆ¦ÿ¹?ÄÊ¾¼}#·Ý õ~¿?ÞxÁxßÍ½ÿ£;Náy¼qpéöædTÚÁÎlH·ãhì XÈJô¸SÉ¿¯¯ï,áËqpóAøo?ïûx}õ÷?¾øë²û(¼Õb®R¬EêÁsBùkü7çA®QmHz
®bAÙ%Fí[À¥¯T/ ô ÛÌ
)[!b9 mí Ø½¤g=Ì b7!ÙR(¸@ªÌA’2TK¾kÍ2|ë M¡ «¬Í§q:g>¨e>5aMtF¬eF` ¦WÑGu:1D}Öh´u|»ÎÀµñWð;,Íuì0´ÍîélGXµùÎó@-Ó¶ KtÊ®zÙbÒK’}L¿³kE*ñÚT²^HFøòaÔíM±¬iðÉÎ>saó !ö±IB)ÄS·®Mªh Wn{ycpNIì=ÞÌë÷qT-N]ÌÏüÉlâwY«vÛª·óbôNz^Ú71Ù”7zU¸È ÿ}Ì3ªÿ@fÖßCçÃxÍeåy,3# 2gü§Y*uY]æï+pðÇFèì§®q8»±9ó7&8):ñáô=Á6Ðss9³ÝâÇÚ¥KÏHçË¬Û×ñÁÚ²nñâ5&«4f®h`_hR$ z±GÑZ¶¢6ÌjÈ0¶ïcÓDo[«tEq
t¶¥8çÔÃluÒ¿dæ´Zl¨â¦Z²¦7fCÈÕ@éM¥j¸²Ìçj2¬”§Mìª%þÿC±ÄRÊìj±*`©®%r=ârVæAn/b]ÐÒ°.û`OÖz÷X+ëvgÀ[Q9zçFÚEÓtTÿ’W”cbËRòàÿ|ùý*È¦²2
COVàqTW¥dMx1 Êd k¢Ò¸êekÂ#ÂÄ®e×Þ$KÁ°JÌTB9Ã³¨¬táK êYTr¤ZÕ[2.0$2W£Ü¦ß,O+hËwÈ¼×º8U®Îã¯YÞAz¢WJoqcÀêó’¥¸³#E
»^¡4f &YÈEõÌB)i¼ L]·£Eª-ub¬àµc o?ÔÐ%ù)¬gÄDÕOa%uµ×E
)ìKæZù÷>wÒBZ«æ½ð²qJ ö

÷B§äæÏÙ
î¼æãÛÑÈù`½ìúÃcfsÕ|
úÁ h»æµ.ÜùM¡ØÒ4î¤Cî$ÌtG.nªIº¸b0Ê±áøÕbã58Å8gg»»,n³Ä»Íb|)ÆäH1Põ·Y$ÝgAì³ä CÓÆ¹üOgætø$ÄpHèêñ[‘2Ý®[×Óà¸ccÚÙ t+(ÁâmqQ!áU+HÑ ÄÅØ´ÂÈh]-ÙàDø°ÒmÇ¦©è^P,+ek¤·*ôl%ý6ºØÖ¹KÑí?º!¾’!4jîRÄ ¶×?0WÊÕ)Wú7l#¿!.Mú»I
³ä{8ìÈîA§Æ}ÂV-[
Ld ÙJÄlÔ¸GlÒµø£Í½âs*ÆÁkv¾f£»)¢Î},©Ø)v¿7: ª~J ¨s¸.J 2*ê© oZÈ,Bà6ã²(¢vèKXþr?£EóúH`Eg]t¸qô}x×+½®·¿;[RPÁÙÒI65[,f²ÁDP1
j¶”.~²#Ím@~µJx
N¡$ø-º÷èpÃ ê>HÝVÄt¾Û¤!$”ü¯)zO)ØØ 1¥ð³ñHw÷7g8´X¥#ÓÜë´}Ù/óë4qG$QGd×áÔÔáL8’ÒõNMNÄÔu#¢9*Ñ´8¹”AyMMbP}×SD7«õBCR@Õ×z]±8×EZ« SîKÐ¤¿³_Û,÷öU)ä¯´
hÕ¯×K`9 ¼¿Ì+èõó”ßÆÅ£¬ bN|ë9°òÍDqPõå[WÌAÀÅïlìj1:ðÑAG·’ßZ±äÉ·§°aFDÔoj”¦óå;x·n|ÄÅ|}Ã#Ùº²
Hªþÿ
Dë3ùÝé¯Õ ôó;Èî4ûO}À£øDÀlDÔS|C=@ÄÄTül&åÜJÓÌ¦&NûOÑW|CÝ¿XRr_Oò^ª¾âêü!®K?yî²ÇB·GÈÍ>Î·Ríø°ñ®ó!·ËJ[Dì5o=±æß·ã±ã;Jk¨÷pñ
ù¨úJk¨ï¸ØJ[ Ûá$»Zd%¯ÁÁ¡ë)¡[,ÇUZ?ÏH@ÔSZCÝ6ÄtÒf OÇh¥çZª¶òµÊh|xÿUR¤Ó«ÊjôæGû[uö1=+éS¶ºÆgùÓÓm±Üoòº>V¡¼HÅØ?-H¬¥LDÈN@ÔUKjb!&®Zæ¨ds}ÌyÉkjâeXMÆÉ)CM¬XpJñz0ÎÁ)K½,vÙ¹ç]vnÊ±Tt¿²9ÒÚ^”«E:SêlàÉD¸ÉfAÛ|^ç×ïBZóôÆsF/ËÕ[Qä%£ây¾nS¼Æ¾_Íæù#ªáüí×±ÔùCdÜÓ:Lb¥àÀ8§u,5 ëP
Æ¸ÜNã×a×èæè.
,µcIö îq#`ê/ ,5ÕE+b¶ ÉÅý½ZØÀÝ?â-j] ÏéÈ±^æþësæ”¾¦ÈlÞ[±¦4YT´ÏhÒóHnçp¬cq0?CYÚf5+1öÂ~ZLç¢Æ^) áôê,|,µsÝÃÃ±0õ=¿êÉpÉ¹v¸bÐa5c
¶è,y,5c9ægàÆÄÓ[ðXj-¢Ö;+¼kRõ òòÕ1ÛçÇ¬¿§°Ñj9ô¼9!]9¶öÌ¡AÈý®Çætæ°zézwc©’X “âéquwajÓY%ÕÌDÂÉé¿£n`,É~5Ù3úÂï¨¨.þâ]ö`ÒKW®b¶Ú(qÛ”

6È o*hò°ÓÌjXyÝÝßFGADÅF&&d#`ê££~ bcK5ÑeW
ä56q28=atÔåxÂ¨ìì>0:ê¢ó1> bþ¬-ÎTÖü=IDé-å8Ïë]ß²*_ºÔ>j¼ß3}g7æ`%öâ`íê¨£n!âè(2ðtuz©£9¦ÖòªDÎ²8ëÛ¡£Ô%%Ù:jÔ¼LwQP]¤£+ÄÀÝG ¾#`yËÅ¡Îvá
çlýÞ uîöÁ÷ÄÅùJÍHÛk§õ=î·
±^,¬T`-k¨kq¨:;Q/A15 ú;QPñ57Ã¥äåÖ Ç_·N ¬þK!!ÊÌ8h3QW-uü6J¹ýÎ5Æ9g3Qk
¡]vÎ&Ãùò$ûw5úýµ>N?ÀÁË8p,»g&êc%dÜÃ3L`= çìÌDÍ,vÆÙj9§^¤ËØeéT1µBI¶Þmù|T®d ;¾äªzçõ§Üx^øûfñàküÌêÇlÑ’æ6üE¹½¶¯~
-eJb.JOò+âbj>ÒPõE®_¯ú92Õ|ð_-2Ñà¢%µgúÁÍ kUÅJþÔ[¬
endstream
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 19 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
19 0 obj
>
stream
x]K$·
¾/°ÿ¡N®Ñ[UÀ í ø°·Çv|°{É¿Þ”)©Je/õÌôTéAQäÇæéå¿_~ùéó_.ÏÏO/_¾|þáß?þëòééõ÷/_~ÿõû§ÿûÏOß}þùß>ùå÷ßn·ËëÛýòúñý»§¿pqùøÓûwüÂÜü”¹^¶æË*ôåã¯ïß±ËÏþÿîÓ7ê/ß_>þóý»î]ÿ~yIpüÒ§o.GW½0÷ÃöÙËoïËÓw~.ßÞÿñvah¼âÂ¯ØØb/ÖE¯±¹g&äýÆûªï·+þÇkÿõÃíªÂÏL{[Ý·FÜ®6>G;Ê.u¶?vÆ^¼:YYm9Õè´hlDî4″ÔÂmiäjòÿ,ü¦YÎÌ”jÍ/Äãvî«îßË±¹äiÆtÜ¹ÔËªiçúÎnÁÃ2Ûñ½¸ðJßuÃý*>º¹o¸vÿdý U#£Âëá #¢ÐÉ=¶®ß¢zmñWQÍü XÖª×2»¶§YC?õ£èUÊ¾ß»o×¬aVa®g×®ë0Lf
/ï
ËV¸ª¥
4ôeãLÓxóø$3ñá2®{[ü@¿¹e
T°m1§ûxni$XÔa|@0¨$EÏÒÂÁÞÁ$½&ýM³}ÔõÏK+¼gØÓX!tÖì¸°îé,%¶ËfítèS£>Ëî*äÉHc¤QæÂnE§ÓjzI2*6¿uÍlÎíèÚ# 0nâ¸IÐbÂº)¾N¦¬ó:¬[];n$´eÔILY;ââÑøP-ÃàºÂIzK,ZnÕý3Ñ
Ö¥¦©qÒÎ|Zveùð
Ø¾ftßöÒÝ7æÛmÌkTÕÊQ’¸ËV ó
3?»~íú=Ö6«Ñª0d/H+ÒæWqëàx5(*Ø¥òFÎ+âÕýBgÑ«,Äü{&SòØET&MÈª¡à«ú5)N;ÍcçSÑôÜWj~8®hhÙ]RI£ðr0lk”I%w×2ÛîìGÀ/=ÞúZXÕ`GC¬¥YìÁ³3¡ñ¶¼vaß¼ÿ ¡}ÔÛbuz7½6ß¢ç¦ ÈÀABÁdû[(ÊÖ^ÁwwöW¸Rá#YG füçfh¡mX¼fÅ?ÆÎe¶ëH½£p>}o*(ÀëèWýÂ0¢iL~«5àé,ÇÐÕÍ´¯:J¢C§Ã¢EÑÅ¦Óä¢y+þ
{ÚeÏ¥j|#è}Ê¥êÕÇtÐÀÒÑJÔÉeMûß(®+ò¿¯Õß@ÜâNUX»¬ëé©/ý®ÈµU%À=»I
y§]Ñ%pÕxö{`¬IiÖI!Ã%{0f7úKrÉÔÃ©ãèv¹s=Z&Wã`Ü87¡õ^0>e¨¥çÂÙèñr¬Ñ@ÔÔäÐ
GG eÕÊ
😮
û§¹(¬æ[éòÚÜ©!®H-L”öõO¡QAtÈbÔ¨±¨3a#0PÔÏÆá!MÄöÝ²² ]°êÎ-mÒÒ6#èkf½¨¼§ù=é*í¡f]ç|Þ$yáO[ÂsB läõÐ^zV¸ZÊî&Æ(ÙË)^;êm±[ÃbÂÁ¡~FR¯â!p~À) m¥¡ RÑ6TêkÝdmÓ$E%Ç®ìæE%3£jô5`!_¢ÛhPeAi¥zfçÒÏ3í½éEj®Dað$Âdµçzmóqë÷±ñË1µy&DpèLhÃ`Éõ¾»ÿlYáÁd±;¬íó©4[é}Únivòê.Pê¯=X-
ho½Eß»{`¢!¾-ï-û”J¤Øß@í{7bÐn¯B½P¤É¨ 9BÏ¥6úZo]
Þé~dü$µ·y`Õ@ÚZò´à)TêµÏJ¸~Oö{71«Ò®§e*WC_àÖ±É¹ÍùL³JYe¼ejV§ËJM yî ³³Ôrõ¶¼æ/ôIÇ=j%nÁÈwÈX½~&b£ÄJÞBNÜ>bWpøT
µwøsQÀ!Á
Î¢2aá’èy)Õ”§Ü-?§²XES¤Åó[CHM5#KA°ÿ;ég@{$Ð&¶ÚB
û,eÊoôRwßÔ,éå ×ãp]+ëÅûÂuØÒ31Jf7äE¶uu#é±Êlõûñ@À¦µAú%[âãAlÑKÄ¦éØ{ÖÄ¬
(`4Q5 ×wqI¤_ 7@Æ7.ÇLr”§I*åÝÉ8¯GÖt²ÚWºï3mMÃ¸
ÑE*Ã^HÆ¢ÎêDÞ->ÙÒ£(¼Dn0j«)iÁ0)VfX1K
©ÆÃí3©eøËX¢()RqØYúôÉ$Þ¸Yìw1Ë0å yHS>F+ñ`ñ° yGWÈÙÒt³-p2ØP&@ÈGÆ é&zK]RØqWHñrÊ2»AÅ:]¥²:+ð5äå7ÕPA¥Ä?IÂ^ÓÇP·qQ´i !VK/åª«ÆÒÈÈöfi} Qká±ÎØ²,^¾q¸¼°Ê ÅxSdwmn£%á7©²ÈÌd¸i}.t]½g&Rk,DåqëäRl¶CéJL%Á
®hkyÞÒÖK|)SïXz3©t)³Rg$%o=7èY¥ü~KGÂÑ%|¾yÃAéNm1F4^”µ)µ¦C#Æu1Àaô£¥¹}°
4tç8éÂÕK|¦ºå3ëÒ^ûÆªd§§¾¦²Æzê
áõHd§£*û5I@¬ÁCÎà¡t£ïQ[YE~A*¥UCJq«ôa.ÕÕæQ)Hh

*ö`ÓSY`ÉlËoØ~ýíEÂÓ}qX§¼Ò¤zÏÂ»[b¢sªûVó’´¨¡´¨
N0n(G3Ô+Á
Ú o¥¨¨tÄ2È$SràácE|.£:vXÈý¯fÆóT¼xö`Á5>ýõr¦Ò²[À}f¸+eE ³HÃlÎæ($á¢o[Á¸§tVªÅ¬Ít¿6’ì¶Ý2ÊkÜãÑDÊY*xÍ¯@R1Gj5kË¹0gØ¤!32äkÉhZÇsX§ðuã5Èj¤jÔÆIiOPn®ÑÎØu01v´ÑÏ”y)B ²ÞräD3Oy5Â)¢àÏ$4C”l& ÚssuÖ§ÈÃ,¸ f5h¨B9@#ÁLSæÐt¢®@øb³²ÆSÍ¤{pÀËVbÃTûC ®ôè±õækGqØ,w´ÓÄ42úß;«ÐülöT>VóÈèJ°5Ý:Î©mÁmØxvýjmU:x ÜK3°2ìëpÈ®N×¤%ØH´WPíóNPÏ@aèTtS
pÁ(á6C½ÜQV&û_[,!pCò ¢þù ¿Á,ãRÙ¡Èn,MO%dá4ð¹1ÙÔ×+pÚKÃ¬J`hCmÀW^ÃL!©àá ´r4zà*)#¨²|WÖÂ
ò½óxvª’·pðwã¼ÓÉL;ø÷DØ&{ZÈÐt6 }X.,ÂQb`e>!ÑÙüT»;V±nxÕÓ`ùÓ`b³`Æ©:Çv²Úæ³Ý9hio9Ô-3¢ElñZ53Ì¤6ËiÁH£)éP
Ï§Â^lÈG*rV,ª=Q!^paNàùØéêív½ù}[-_Q&däH ø¨IBÕÃ¾áx3Ýc0Â>¶f[6D¤P¢2ÂQÅÝM¥Lñ×MÚ /öw4ò¥¶îÎjyUÿÒÖ:ô¸çxu=ùÍ r
õfXbc¿-sk}1ö¸ëâ

AÛ
gP~uoÆU5Yg2ÂÒZ¡GskX@;fý=¦ÎyXV·éÅÐ??}’h$$¦ß9^¹¨·R£Âö·âìl`áUpÆ7¡dÀè¼ÝG æßÅxÎã§ý útïØo{êf¢&äºvÄïL?¡Ìw
-;NmÀq5ºÌøÚ+[3¦¸ÕþGÖf§EG üÅ¤>°h·bL +|K ÞHsÓ¬×p)¾ÍÖx@lri¥£ºæN$}ûYÞk·»JA
èz*¶±óh_4Ú¿
R¡øìÌ³Lg6Y,ºè¢»O¥¤5gábÝüé”Ô ôÙ VqðA·rÄmhÒ bªìÂ5Z&Ê
ÔMTÄ²Q÷=hq§¨c»ÕòôNã»½©läûÈÔõ^ö/ÏøzF[ +ÔèÕ¬½tqb½´CtK`½£
º-àkì7Æµ>©£·²²õ(Kªù(Ö,¯ËK/a¨]Z”Ê=KÐÕÐ¤FÈÏäëÓu”!d
Fç¥Lºä°yÂAW0Y«ÉËG”ìÞ%`×¡à FìÄ9¡²÷
tzÒñdj½µ ð¨.¸ô¯> Y©ü%¹Ú:ºñÕpÍA?ñZèìX3ÝIÑÓêíSEÑB* |ÄíÓcC½JÀ×éï C;Ç¸ñépõsKnFî½Cg/Ìr¹²mc4óD}>_$j%Æd£©|e>á©(_ú¯Ç6æ:4Ð°?y¡(lí¹Þìµ¦¦l`á–ehc¼²Oý’lL!{mÒ*P±`%p/cåR¾}ò£ ¢Ã[8bWë®÷ªs[Ç¦ºÆÈvl2$Eª]Îa]³`]d6¸²áÔ¢RÙÍ=ö20WrDòJÍå¯ ñLqËkÔúÒFð$*Æà¾°qJÃº6¬ ÎßßArÐ¤ßÝÕ¬¿RÞbîQL¾ ôzJ÷Ì^(îÃ«f%¢½ü’µÒ:º@x/@«æhQ7°¨¹å¬s$í8Î@µD|ÔéR{RJjTç¨aÊéï°Û5E:áÑå¯ShT¤±/Ðq0¦³·
xÖmküá]ÄzÁl]ýë]WóÃS°aP~ìï ¶±p~RÌ
çÑCô/GÅbó]D6¨KY¼Uaza~§ÊàN°«È8^X[²Ô^»sKH»@(û¹RVyóiþt®wtu¿wnÂQ:Ò;$rë$fà!ç ÛJV`¥B¡1Ðá
:ÙAa¥îA C¯gwçmW)ÀÔîÀ¿ô6½/zÈ]Ë®ªÕ©?n«êâ.²R`%²
lA9¼”:
ìÝðÎOÍZÞòÁê¬Zóx¾ñÂÿß¸CÅ@áìùu6é¹dñ8n]× FÏ6ë6¹X’ádÛèêt¦X 3Â0È¢ChÂÖtÆÓC¶Çzmê¶yL {÷èáÆÊ¥M U;ªìÿ~Û9$b1Ï:8L,±®Ã?rcuVRê¥&¹{µØÉJaãK*H¶VMO@À2É]»V¢sÞ ÄäÃwýCÃ_*ÛyÍ[(-`Þ¶m½ü÷Ç÷ï~úk×Ên&¼ç¥ÚùZG¶aµ ÌQt¯:9}
Ä½æÈNó¥BáºÁÆ}£ùêOßÝÕMèÜáëøÓg]p`ìõ~É¨b³¿O¢ÆÕ¿*Õz´Sç;ºtmòàX³ñ_)V¯¦@Å3ãd~è×â«Á ÿh¬IZíÐüûË»Ý7
endstream
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 23 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
23 0 obj
>
stream
xÍK·¾Ð£`zùfw°`vv7H >è&ø 8£íÀØKþ}øfUìæÈ9$¼£Ùf¬ÇWÏÖÃõ·¯_>ÿôvz||¸¾½}þé_?ÿóôéáé÷··ßýñáãþýóÃùúÛç·¯¿ÿv¹o§§ïß=¼ò§_Þ¿ã’æþÏOëe;i¾¬B>þúþ;ýâÿó·÷ï>}Ðßýxúø÷ï^ÜZ¿¾,/úôá4xtÕsÉ5üh=½|;~ðwùþö÷çCç’®Ðy·mµbÑk¤÷ÈâúÕýy¹ÅcülùE¹FðÉ0Q®ØB6ê+¹¬ô,ìOl¨]9µ¡Vj.ïnhü~9óÕx¾í10@_ß.gí¿5Íñ$ÝG0¾÷×3[ÇW úT¤Æ¹°¦Ol1§?~~ÿîË_:jÀ]²Úx*EY?}87¬k8¾nÁk§8¾Éxp°,©±5t¬
ª¶^xøi.ç-þ}Bõ/Ð¹ÚëtTÏ,¦9y¹èBËÙÂóéøÙk~®¨4gÎü/^/{rT$¢ë÷ÉË9ì²ÅÍ®në¼)ò->wwN§Pî!Qv/Dõ->¯Ó5Â:è¤Û)ðU”oåE@ù^[¤.ÓÑc¥äþHttA}ÍGMT¹é~ÅïY

/rñcmÐÊ«kic&bÇL«5øìfy[`éòL²«ëÊsÑA¤õ
_M¢,ú3Å!¢¯cv4ü;üjávÿðÙ;øeÐ÷öb û]í2mhÝëÎ¼µI(Ú}££”Mg
2õ’yrT8Pe
eÐ®Õ¹&¢¢C| ôJ0G,Â®,T73Ç¾dÕêb#¢r
¶h¸»Úç.ø^oÚÔ¨¯ÚQ_¶Î«/|öõË¢ÛTP?oT ¶àa@9¾
aáó@H|5ÁûX]O-¬©lQ«ç°e]Ô:æU#=Ùzv^8pYfÂxeå ´+tMf8=dûÎº¥ÏEé²6=íÙ¸z¨0pB|p Ç’â}¹ªEÊ±(ÙÙ[=IÄîÑÛb§ò±u?ãvó)q©P¦çø¢6″BMzü(Â0S0©Ìãóì5lGt#zðVæÐ¤ããÖ)¡òg!fÔ£®ÇkCþ&»R.³e
+½z/m²«”îu¬Y¤K®ôæþ7N°¶rH¾º¼Þ»p
ó«]ás»áátEC6äh:ñ¸¸^ÎôµEyÓ°wU±øÇGi+ói+9È5`À“&oÜh7w=ñ-kÌ6/¿ÂÉxÝI ù¾XèÍi¶÷f* 2(µTÇrÜ5 Äù0È¬-1dÒÈÏ[C¿Fl9(¿AâîGÙÉÏ ½åèW¬GÌÉ¸,zÊ¸n%¤CöN#uìKè¾îÉºhö6tMðL¸¨Õ¬è

Источник