Врожденная кишечная непроходимость презентация
| Врожденная непроходимость кишечника
|
| Врожденная кишечная непроходимость — состояние, возникающее при пороках желудочно-кишечного тракта, которое вызывает нарушение проходимости пищеварительной трубки. |
| Время возникновения этих пороков относится к периоду органогенеза (первые 3 — 4 недели внутриутробного развития), когда нарушается один из процессов формирования кишечной стенки, просвета кишки, рост или процесс его «вращения».
|
| Пищеварительная трубка в процессе развития проходит «солидную» стадию, когда пролиферирующий эпителий полностью закрывает просвет кишечника. Возникающий вслед за этим процесс вакуолизации заканчивается восстановлением просвета кишечной трубки, однако в определенных условиях последняя фаза нарушается и кишечный просвет остается закрытым. Если процесс реканализации нарушен на небольшом участке, то кишечный просвет закрыт тонкой перепонкой — перепончатая атрезия |
| Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и ее быстрым ростом в длину происходит внутриутробный нормальный поворот «средней» кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной). Процесс вращения начинается с 5-й недели внутриутробной жизни и проходит 3 периода. |
| Нормальный процесс вращения кишечника а — стадия «физиологической» пуповинной грыжи , б — первый момент вращения поворот на 90° , толстая кишка находится слева, тонкая — справа, в — второй момент вращения поворот на 270°, тонкая и толстая кишки имеют общую брыжейку, г — третий момент вращения заканчивается фиксацией кишечника, тонкая и толстая кишки приобретают раздельные брыжейки |
| Первый период вращения продолжается до 10-й недели В это время кишечная трубка растет быстрее, чем брюшная полость, и часть «средней» кишки выступает в основание пуповины, образуя так называемую физиологическую эмбриональную грыжу Часть кишечной трубки вращается вокруг верхней брыжеечной артерии, как вокруг оси, в направлении против часовой стрелки на 90 и 180° При нарушении вращения на первой стадии кишечная трубка возвращается в брюшную полость общим конгломератом, в результате чего остается общая брыжейка, которая является предрасполагающим моментом к возникновению изолированного заворота. Невозвращение кишечной трубки в брюшную полость формирует такие пороки, как гастрошизис (внутриутробная эвентрация кишечника) и эмбриональная грыжа.
|
| Второй период продолжается от 10-й до 12-й недели эмбриогенеза и заключается в возвращении «средней» кишки в достаточно выросшую брюшную полость, кишка продолжает вращение против часовой стрелки еще на 90°. В случае задержки вращения на этом этапе ребенок рождается с незавершенным поворотом кишечника. При этом «средняя кишка» остается фиксированной в одной точке у места отхождения верхней брыжеечной артерии. Петли тонкой кишки располагаются в правой половине брюшной полости, слепая — в эпигастральной области, а толстая кишка — слева. При такой фиксации имеются условия для развития заворота вокруг корня брыжейки и для развития острой странгуляционной кишечной непроходимости. Слепая кишка, располагаясь в эпигастральной области, фиксируется эмбриональными тяжами, сдавливающими двенадцатиперстную кишку и вызывающими ее непроходимость. Сочетание сдавления двенадцатиперстной кишки с заворотом «средней» кишки расценивается как синдром Ледда. |
пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы); пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы); Причинами врожденной кишечной непроходимости являются различные пороки развития, которые условно могут быть объединены в следующие группы: |
| пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз — болезнь Гиршпрунга); пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меконием (мекониевый илеус — муковисцидоз); пороки поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, изолированный заворот средней кишки, заворот изолированной кишечной петли).
|
Атрезия кишечника (схема) а — перепончатая форма; б — полная атрезия с разобщением слепых концов; в — атрезия в виде фиброзного шнура; г — множественная атрезия («сосисочная» форма) |
| Чаще атрезии и стенозы локализуются в местах сложных эмбриологических процессов-в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей, подвздошной кишке; иногда встречаются множественные атрезии. |
| Врожденную непроходимость кишечника разделяют в зависимости от уровня локализации и препятствия на высокую и низкую, от степени сужения просвета кишки-на полную и частичную, от времени возникновения – на внутриутробную и постнатальную. Классификация
|
| Основными симптомами врожденной кишечной непроходимости являются отсутствие мекониального стула и рвота с патологическими примесями. Для различных пороков развития характерны свои особенности клинических проявлений, позволяющие не только поставить диагноз непроходимости, но и уточнить ее вид. Клиника и диагностика |
| Клиническая характеристика различных видов врожденной кишечной непроходимости
|
| При подозрении на врожденную кишечную непроходимость врач родительного дома должен проводить исследование больного по следующей схеме: 1) оценка анамнеза (характерны неблагоприятное течение беременности, многоводие); 2) оценка общего состояния ребенка (выявление интоксикации, обезвоживания -дефицит массы тела больше физиологической потери, высокие цифры гемоглобина и гематокрита, нарушения КЩС); 3) осмотр и пальпация живота; 4) зондирование желудка с оценкой количества и качества содержимого; 5) ректальное исследование (при атрезии меконий отсутствует). При подтверждении диагноза врожденной непроходимости кишечника ребенок должен быть экстренно переведен в специализированный хирургический стационар |
| Существенную помощь в диагностике оказывает зондирование желудка с оценкой количества и качества желудочного содержимого. Большое количество желчи и зелени характерно для высокой непроходимости, кишечное содержимое — для низкой; при непроходимости выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки и зоны привратника застойное содержимое не содержит желчи. Обязательно выполняют обзорные рентгеновские снимки брюшной полости в двух проекциях в вертикальном положении ребенка. Два уровня жидкости в верхнем этаже брюшной полости при затемнении нижних отделов свидетельствуют о высокой полной кишечной непроходимости Множественные уровни жидкости в верхнем этаже брюшной полости — о низкой непроходимости. + |
| Высокая кишечная непроходимость у новорожденного. Видны два уровня жидкости, два газовых пузыря, соответствующие желудку и двенадцатиперстной кишке нижние отделы брюшной полости затемнены. Обзорная рентгенограмма а — прямая проекция, б — боковая проекция |
Низкая кишечная непроходимость у новорожденного. Определяются множественные уровни жидкости. Обзорная рентгенограмма а — прямая проекция, б — боковая проекция |
| При врожденной кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство. Важным моментом является предоперационная подготовка, специфика которой зависит от вида непроходимости, длительности заболевания и тяжести нарушений гомеостаза, возраста ребенка. Оперативное лечение должно проводиться с соблюдением общих принципов вмешательства: радикальность, щажение органов и тканей, быстрота выполнения. Характер оперативного вмешательства определяется анатомическим вариантом порока развития (расправление заворота, разделение спаек, резекция кишки, дуоденоеюностомия и другие операции). Рациональными доступами следует считать поперечную лапаротомию или парамедианный разрез. После вскрытия брюшной полости по характеру выпота, вида кишечника определяется характер и локализация места непроходимости. Выпот следует удалять электроотсосом. Производится щадящим образом ревизия брюшной полости и ее органов с целью исключения сочетанных пороков развития. При атрезиях и стенозах двенадцатиперстной кишки (сосудами, тяжами, кольцевидной поджелудочной железой) операцией выбора следует считать переднюю дуоденоеюностомию с подведением тощей кишки позади поперечной ободочной. Лечение |
| Если при ревизии диагностируется мембрана двенадцатиперстной кишки производится в месте перехода расширенной части кишки в узкую продольный разрез 1-1,5 см, мембрана иссекается с накладыванием на края слизистой узловых швов. Рана стенки кишки ушивается в косопоперечном направлении. При сдавлении кишки эмбриональными тяжами производится их рассечение. При атрезии и стенозе тощей кишки производится формирование анастомоза конец в конец. Если из-за большой разницы диаметров концов кишки такой анастомоз невозможен, то накладывается анастомоз бок в бок. Множественные атрезии тонкой кишки ликвидируются накладыванием анастомозов для восстановления непрерывности кишечного тракта. При мекониальной непроходимости может производиться операция Микулича, заключающаяся во внебрюшинной резекции заполненного меконием участка кишки с образованием двойной илеостомы, которая закрывается обычно через 3-4 недели. Некоторые хирурги производят резекцию участка кишки с меконием и накладывают межкишечный анастомоз. В последние годы неосложненную мекониальную непроходимость лечат клизмами с гастрографином, постановка зонда в желудок и промывание его ферментами. Если этим способом она не ликвидируется, то применяются различные виды операций, основной целью которых является создание условий для промывания кишечника физиологическим раствором и ацетилцистеином.
|
| Прогноз зависит от тяжести порока и сочетанных аномалий, своевременной диагностики эффективности предоперационной подготовки и интенсивной послеоперационной терапии. Все дети, оперированные по поводу врожденной кишечной непроходимости требуют диспансерного наблюдения с коррекцией вскармливания и лечением дисбактериоза, анемии гипотрофии, ферментной недостаточности.
|
Источник
1. Врожденная кишечная непроходимость
Самарский государственный медицинский университет
Врожденная
кишечная непроходимость
кафедра детской хирургии
5 курс педиатрический
факультет
2. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ кишечника
• Различают две основные формы врожденной
непроходимости пищеварительного тракта —
атрезию и стеноз. Под атрезией понимают полное
закрытие просвета кишки с нарушением
целостности пищеварительной трубки или без
нее. Внутренняя мембрана, состоящая из
слизистой или слизистой в сочетании с
мышечными и другими элементами, полностью
закрывающими просвет кишки, также относится к
атрезии. Под стенозом понимают врожденное
сужение просвета кишки, наличие неполной или
перфорированной мембраны, сдавление кишки
извне кольцевидной поджелудочной железой,
эмбриональными спайками, аномально
расположенными сосудами и пр.
3. Врожденная кишечная непроходимость — одно из наиболее частых страданий, требующих неотложного оперативного лечения. Встречается
у детей любого возраста, однако
чаще всего — в периоде новорожденности.
4. Причины
5. Почему возникает непроходимость?
6.
• ВРОЖДЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ,
• АТРЕЗИЯ И СТЕНОЗ 12 -ПЕРСТНОЙ КИШКИ –КОД ПО
МКБ10-Q 41.0
• Мальчики и девочки болеют с одинаковой
частотой.
Этиология
• мембрана 12-перстной кишки;
• сдавление кольцевидной поджелудочной
железой;
• атрезия 12-перстной кишки;
• аберрантный сосуд, сдавливающий нижнюю
горизонтальную часть 12-перстной кишки;
• атрезия начального отдела тощей кишки.
7. Врожденная непроходимость
• Считают, что поджелудочная железа образуется
из двух зачатков. Во внутриутробном периоде
вентральный зачаток (основа головки
поджелудочной железы) совершает вращение
вместе с двенадцатиперстной кишкой, охватывает ее
«муфтой» и затем соединяется с основной
дорсальной частью. В этот период происходит
сужение двенадцатиперстной кишки. Другие
• авторы предполагают, что этот порок развития
может возникать как результат чрезмерного
разрастания вентрального зачатка.
8.
Развитие порока связано:
• с нарушением процессов реканализации
просвета кишечной трубки;
• тромбоз артериальных сосудов;
• патологическое развитие головки
поджелудочной железы.
9.
• Дуоденальная непроходимость может
сочетаться с синдром Дауна, пороками
сердца, пищевода,
• аноректальными аномалиями.
10. Непроходимость 12-перстной кишки
• Клинические симптомы. Основной
симптомокомплекс – рвота с примесью желчи
в первые сутки, в начале вторых;
• меконий светлый скудный, срыгивание,
беспокойство(схваткообразные боли).
• Симптом двух чаш. На обзорной
рентгенограмме брюшной полости видны два
газовых пузыря и два уровня жидкости –
соответствуют расширенному желудку и
двенадцатиперстной кишки(аналогичные
изменения на контрастном исследовании).
11. Клиника
• Клинические проявления отдельных форм врожденной
кишечной непроходимости иногда настолько характерны, что
даже без применения различных дополнительных
методов диагностики можно с уверенностью установить
диагноз. Главными признаками непроходимости у
новорожденных является рвота и задержка отхождения
мекония, причем значение этих симптомов при установлении
диагноза, в зависимости от уровня непроходимости,
неодинаковое.
• Для высокой кишечной непроходимости (препилорическая
атрезия, атрезия двенадцатиперстной кишки и др.) характерно
появление рвоты, буквально после одного, двух кормлений. В
тоже время меконий, Макроскопически совершенно
неизмененный, может отходить до 5 – 6-го дня. Напротив, при
непроходимости толстой кишки одним из важных клинических
признаков является задержка отхождения мекония, в то время
как рвота может появиться только спустя сутки от начала
кормления.
12. Клиника
• Большое диагностическое значение имеет характер
рвоты. При непроходимости в области пилорического
отдела желудка рвота, как правило, несвернувшимся
молоком. При непроходимости двенадцатиперстной
кишки ниже фатерова соска рвота с примесью желчи,
а при тонкокишечной непроходимости — с примесью
желчи и зелени с кислым запахом. Важные данные
может дать гистологическое исследование мекония
(проба Фарбера). Проба Фарбера основана на
отсутствии в меконии отпавших и ороговевших клеток кожи плода, заглоченных с околоплодными
водами.
13. Клиника
• Уровень непроходимости пищеварительного тракта
можно предположить, основываясь на косвенных
клинических признаках. Наличие болезни Дауна или
сравнительно незначительно выраженных
симптомов эксикоза и токсикоза в поздние сроки
поступления в сочетании с клини• кой высокой кишечной непроходимости наводит на
мысль о мегадуоденуме. Тяжелое общее состояние
уже на 2—3-й сутки после рождения в сочетании с
симптомами непроходимости говорит о препятствии
в области дистального отдела тощей кишки, в
подвздошной кишке или о перитоните. Развернутые
края грудной клетки с выбуханием в эпигастральной
области свидетельствуют о высокой непроходимости
кишок, равномерное вздутие всего живота —о
непроходимости подвздошной или толстой кишки.
14. Клиника
• Перистальтику, видимую на глаз, даже при низкой
кишечной непроходимости не всегда можно выявить.
Это объясняется тем, что кишечные петли
перистальтируют уже во внутриутробном периоде и к
моменту рождения происходит некоторая атония их
мускулатуры. При перкуссии передней брюшной
стенки отсутствие печеночной тупости свидетельствует о перфорации желудка, кишок или развитии
мекониевого перитонита. Укорочение перкуторного
звука по всему животу наблюдают при атрезии
пищевода без нижнего пищеводно-трахеального
свища, а укорочение в нижних отделах при
увеличении объема эпигастральной области — о
непроходимости двенадцатиперстной кишки.
15. Клиника
• Обязательным приемом является ректальное и
бимануальное исследование, которое правильнее
проводить пальцем без перчатки, чтобы лучше
чувствовать нежные ткани. Форсировать
исследование нет необходимости. Опыт показал, что
новорожденному первого дня можно свободно в
прямую кишку ввести указательный палец и
определить скопление мекония в расширенной
кишечной петле при мекониевом илеусе, получить
небольшое количество белесоватой слизи, что
является признаком вышележащей непроходимости
и определить атрезию прямой кишки.
16.
Высокая кишечная непроходимость
17. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
• многоводие;
• симптом двойного газового пузыря.
18. ПОСТНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
• рентгенография – два горизонтальных
уровня;
• УЗИ (головка поджелудочной железы,
аберрантный сосуд, расширенная 12
перстная кишка.
19. Рентгенограмма брюшной полости с контрастированием ЖКТ
Непроходимость 12-перстной кишки обусловленная кольцевидной
поджелудочной железой(слева) и мембраной(справа) – симптом
двух чаш.
20. Высокая кишечная непроходимость у новорожденного Видны два уровня жидкости два газовых пузыря, соответствующие желудку и
.
21. Кольцевидная поджелудочная железа.
Кольцевидная поджелудочная
железа.
22. Варианты сдавления двенадцатиперстной кишки эмбриональными тяжами
Варианты сдавления двенадцатиперстной
кишки эмбриональными тяжами
23.
Атрезия тонкой кишки
24. Атрезия кишечника: а – перепончатая атрезия; б – полная атрезия с разобщением слепых концов; в – атрезия в виде фиброзного
25. Низкая врожденная кишечная непроходимость
• Основные симптомы: 1)отсутствие мекония(после поставленной клизмы у новорожденного выделяются лишь комочки
бесцветной слизи);
• 2)рвота появляется сравнительно поздно, к концу 2-го дня
жизни, с приемом пищи не связана; количество рвотных
масс различное, всегда имеется окрашивание желчью,
принимает затем мекониальный характер и приобретает
неприятный запах;
• 3)изменение поведения – появляется двигательное
беспокойство. новорожденный сучит ножками, отказывается
от груди или сосет очень вяло, не спит.
• Общее состояние быстро ухудшается, нарастают явления
интоксикации, ребенок становится вялым, адинамичным,
кожные покровы принимают серо-землистую окраску, может
быть повышенной температура тела (37,5 —38 °С).
26. Низкая врожденная кишечная непроходимость
• При осмотре выявляется равномерное вздутие
живота, которое быстро прогрессирует. Размеры
живота после рвоты не уменьшаются. Через
переднюю брюшную стенку контурируются
растянутые меконием и газом кишечные петли,
видна их перистальтика, которая в поздние сроки не
прослеживается, так как наступает парез кишечника.
• Перкуторно определяется тимпанит во всех отделах
живота. При аускультации выявляются редкие глухие
шумы кишечной перистальтики. Пальпация живота
болезненна, сопровождается беспокойством и
криком ребенка.
27. Почему возникает непроходимость?
28. Первый период вращения продолжается до 10-й недели В это время кишечная трубка растет быстрее, чем брюшная полость, и часть
29. Второй период продолжается от 10-й до 12-й недели эмбриогенеза и заключается в возвращении «средней» кишки в достаточно
30. Нормальный процесс вращения кишечника: а – стадия «физиологической» пупочной грыжи; б – первый момент вращения поворот на 90
31. Клиника и диагностика
32. Дифференциальная диагностика
Высокую кишечную непроходимость
дифференцируют от
,
кишечную непроходимость —
, низкую
.
33. Предоперационная подготовка
• Длительность и качество предоперационной подготовки зависят от
тяжести состояния, времени поступления в стационар и наличия
осложнений.
• Если диагноз установлен в первые сутки после рождения, то
подготовка к операции не превышает 3 —6 ч и ограничена общими
мероприятиями (согревание ребенка, введение сердечных средств,
оксигенотерапия и т. п.), а также эвакуацией содержимого желудка
через тонкий резиновый катетер, который вводят через нос. Катетер
оставляют в желудке для постоянной аспирации жидкости во время
операции.
• При позднем поступлении (2—4-е сутки), помимо общих
мероприятий, необходимо до операции начать компенсацию резко
нарушенного в результате длительной рвоты водно-солевого
баланса. Кроме того, у этих детей в связи с явлениями
присоединившейся пневмонии нередко выражен дыхательный
ацидоз, также требующий коррекции.
34. Предоперационная подготовка
• При низкой кишечной непроходимости
предоперационная подготовка обычно не
превышает 2 — 3 ч и состоит из мероприятий
общего порядка (согревание ребенка, введение
сердечных средств, витаминов, антибиотиков,
промывание желудка и т. д.) и в тяжелых
случаях (при резко выраженной интоксикации,
гипертермии) направлена на интенсивную
борьбу с этими состояниями.
Кратковременность предоперационной
подготовки у детей с низкой кишечной
непроходимостью связана с рано
развивающимися тяжелыми осложнениями:
перфорация кишки, перитонит.
35.
ЛЕЧЕНИЕ- оперативное:
• -дуодено-дуоденоанастомоз;
• -дуодено-еюноанастомоз;
• -иссечение мембраны.
36. Лечение
37. Хирургическая тактика– I этап
• При ревизии двенадцатиперстной кишки выявляют
расширенную и спавшуюся ее части, но не находят
видимых снаружи препятствий, вызывающих
непроходимость – мембранозная форме атрезии.
• Редко определяется ограниченный кольцевидный стеноз
при переходе двенадцатиперстной кишки в тощую.
• В этой же области локализуется непроходимость,
вызванная сдавлением просвета кишки аномалийным
сосудом или спайками.
• При высоком расположении слепой кишки – сдавление
просвета двенадцатиперстной кишки с развитием
непроходимости.
• Если при ревизии брюшной полости виден клубок
спавшихся и синюшных петель тонкой кишки, а
восходящая и поперечная ободочная не выявляются, то
следует заподозрить врожденный заворот.
38. Хирургическая тактика – I этап
• Атрезия начального отдела тощей кишки – резко
растянутый жидкостью и газом слепой конца. В
каждом случае следует внимательно осмотреть
весь кишечник новорожденного, так как атрезия
может быть множественной.
При стенозе кишки, который, как правило, бывает
единичным, дистальный отдел кишечника
несколько расширен газом и содержит меконий.
• Низкая непроходимость. При вскрытии брюшной
полости обычно пролабируют в рану растянутые
кишечные петли. Препятствовать этому не следует,
наоборот, для ревизии кишечника эвентрация
должна быть полной.
39. Хирургическая тактика – II этап
создания анастомоза между двенадцатиперстной и тощей кишкой
Операция иссечения мембраны из
двенадцатиперстной кишки.
40. Хирургическая тактика – II этап
а
б
в
г
Операция Ladd.
а — врожденный заворот «средней кишки», высокая фиксация
слепой кишки;
б – ликвидация заворота;
в — пересечение тяжей брюшины, фиксирующих слепую кишку;
г — слепая кишка переведена в левую половину брюшной
полости.
41. Операция илеоколостомии по типу «конец в бок».
42. Операция при атрезии тонкой кишки
Анастомоз конец в конец при атрезии тонкой кишки.
а — граница резекции кишки; б — расширение диаметра
проксимального участка атрезированной кишки; в — общий вид
анастомоза
43. Осложнения в послеоперационном периоде
• Наблюдаются преимущественно у
детей, поступивших в поздние сроки
после рождения.
Из них:
• перитонит,
• аспирационная пневмония,
• спаечная непроходимость
44. Прогноз
Источник