Врожденная кишечная непроходимость симптомы

Врожденная кишечная непроходимость

Непроходимость двенадцатиперстной кишки

Учитывая анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, непроходимость этого отдела может быть вызвана следующими причинами:

• стеноз
• атрезия
• сдавление просвета аномально расположенными сосудами (предуоденальной воротной веной, верхней брыжеечной артерией), эмбриональными тяжами брюшины (синдром Ледда) и кольцевидной поджелудочной железой.

Частота выявления в среднем составляет 1 на 5000-10000 живорожденных детей.

Особое внимание при атрезии 12-перстной кишки следует уделять пренатальному кариотипированию, так как хромосомные аномалии обнаруживаются в 30-67% случаев. Наиболее часто встречается синдром Дауна.

Клинические проявления 

Симптомы высокой кишечной непроходимости обнаруживают уже в первые часы после рождения ребенка. Наиболее ранними и постоянными признаками являются повторные срыгивания и рвота, при этом в желудочном содержимом может обнаруживаться небольшая примесь желчи.

Вместе с желудочным содержимым ребенок теряет большое количество жидкости. При отсутствии терапии быстро наступает дегидратация. Ребенок становится вялым, адинамичным, происходит патологическая потеря веса.

Диагностика

При антенатальном ультразвуковом исследовании плода в верхнем отделе брюшной полости визуализируются расширенные и заполненные жидкостью желудок и двенадцатиперстная кишка – симптом «двойного пузыря» («double-bubble»), что в сочетании с многоводием позволяет установить диагноз уже с 20 недель беременности.

Для подтверждения диагноза после рождения ребенка применяют рентгенографическое исследование. С целью диагностики выполняют рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении, на которой определяют два газовых пузыря и два уровня жидкости, соответствующие растянутым желудку и двенадцатиперстной кишке. У большинства пациентов этого исследования бывает достаточно для постановки диагноза.

Методы  лечения

При высокой кишечной непроходимости ребенку необходима операция, которую выполняют на 1-4 сутки жизни ребенка, в зависимости от тяжести состояния при рождении и сопутствующих заболеваний.

В нашем отделении операции по коррекции непроходимости двенадцатиперстной кишки проводятся исключительно лапароскопическим методом, в том числе и в случае, если ребенок рождается недоношенным и с малым весом. Выполняется обходной кишечный анастомоз по методике Кимура для восстановления проходимости двенадцатиперстной кишки.

ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Врожденные аномалии тонкой кишки в большинстве случаев представлены атрезиями на различных ее уровнях, наиболее часто встречается атрезия подвздошной кишки.

Причины возникновения

Большинство случаев атрезии тонкой кишки бывают спорадическими. В отличие от атрезии двенадцатиперстной кишки, при атрезии тонкой кишки хромосомные аберрации встречаются редко. От пренатального кариотипирования можно воздержаться в связи с низкой частотой хромосомных аномалий при этом пороке. При пролонгировании беременности и наличии выраженного многоводия для предупреждения преждевременных родов показан лечебный амниоцентез.   

Клинические проявления 

Поведение ребенка в первые часы после рождения не отличается от здорового. Основным признаком низкой кишечной непроходимости является отсутствие стула – мекония. При выполнении очистительной клизмы получают только слепки неокрашенной слизи.

К концу первых суток жизни состояние ребенка постепенно ухудшается, появляется беспокойство, болезненный крик. Быстро нарастают явления интоксикации – вялость, адинамия, серо-землистая окраска кожных покровов, нарушение микроциркуляции. Прогрессирует равномерное вздутие живота, петли кишечника контурируют через переднюю брюшную стенку. Отмечается рвота застойным кишечным содержимым. Течение заболевания может осложниться перфорацией петли кишечника и каловым перитонитом, в этом случае состояние ребенка резко ухудшается, появляются признаки шока.

Диагностика

Обструкция тонкой кишки антенатально у плода визуализируется в виде множественных расширенных петель кишечника, при этом количество петель отражает уровень непроходимости. Увеличение количества вод и множественные дилатированные петли тонкой кишки, особенно с усиленной перистальтикой и плавающими частицами мекония в просвете кишки, позволяет заподозрить атрезию тонкого кишечника.

Прямая обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении демонстрирует значительное расширение петель кишечника и уровни жидкости в них. Чем больше петель визуализируется, тем ниже  располагается препятствие.

Методы  лечения

Новорожденный с признаками низкой кишечной непроходимости нуждается в экстренном хирургическом лечении. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 ч, что позволяет дополнительно обследовать ребенка и устранить водно-электролитные нарушения. Продливать предоперационную подготовку не следует в связи с высоким риском развития осложнений (перфорация кишечника и перитонит). Целью хирургического вмешательства является восстановление целостности кишечника при возможном сохранении максимальной его длины.

В нашем отделении оперативное лечение проводится не позднее, чем 1-е сутки жизни. При этом приоритетным является максимальное сохранение длины имеющейся кишки и наложение одномоментного прямого адаптрированного кишечного анастомоза, что избавляет ребенка от необходимости повторных операций и носительства кишечных стом.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

Кишечная непроходимость — это острое состояние, которое возникает из-за нарушения движения кишечного содержимого. Оно может появиться из-за сниженной моторной функции желудочно-кишечного тракта или вследствие появления механического препятствия. Чаще кишечную непроходимость диагностируют у мужчин 40-60 лет1, женщины болеют чуть реже. Весной и летом обращений к доктору становится больше из-за повышения количества грубой клетчатки в пище. Пациенты с кишечной непроходимостью составляют до 5% среди экстренно госпитализированных в хирургическое отделение.

Классификация кишечной непроходимости

По происхождению заболевание может быть врожденным и приобретенным. Врожденная кишечная непроходимость возникает из-за неправильного формирования кишечной трубки.

По функциональным изменениям кишечная непроходимость классифицируется как:

1. Динамическая — вызванная нарушением нормальной моторики:
   • спастическая;
   • паралитическая.
2. Механическая — вызванная препятствием для движения каловых масс:
   • обтурационная — перекрытие просвета кишки извне или изнутри;
   • странгуляционная — вызванная заворотом или ущемлением кишечной петли, с нарушением кровоснабжения пораженного отдела кишки;
   • смешанная (например, при спайках в брюшной полости).

По уровню нахождения препятствия:

• тонкокишечная;
• толстокишечная.

Причины кишечной непроходимости

К развитию кишечной непроходимости предрасполагают некоторые анатомические особенности организма: долихосигма (удлиненная сигмовидная кишка), мегаколон (расширение ободочной или всей толстой кишки). Кроме того, появлению патологии способствуют:

• спайки и новообразования брюшной полости;
• опухоли и инородные тела кишечника;
• желчнокаменная болезнь;
• грыжи передней стенки живота;
• глистные инвазии;
• несбалансированное питание.

Пусковым фактором для кишечной непроходимости может стать:

• переедание;
• непривычная физическая нагрузка;
• расстройство моторной функции кишечника (спазм, запор);
• резкое повышение внутрибрюшного давления (кашель, поднятие тяжестей, натуживание);
• длительный запор с формированием каловых камней;
• сдавление кишечника опухолью извне, либо рост новообразования в просвет кишки;
• попадание инородного тела.

Кроме того, динамическая кишечная непроходимость может развиться при таких патологиях, как:

• черепно-мозговая травма;
• травма позвоночника;
• ишемический инсульт;
• интоксикации при тяжелой почечной, печеночной недостаточности;
• кетоацидоз при декомпенсированном сахарном диабете;
• перитонит;
• острый инфаркт миокарда;
• острый панкреатит;
• сочетанная травма;
• почечная колика;
• отравление солями тяжелых металлов, никотином;
• кишечные инфекции;
• тромбозы брыжеечных артерий (снабжающих кровью кишечник).

Во всех этих случаях нарушается нормальная нервная регуляция кишечника, что приводит к его параличу и, как следствие, нарушению движения содержимого.

Страдает и функция слизистой оболочки кишки. В норме в просвет кишечника выделяется до 10 литров пищеварительных соков, но большая их часть всасывается обратно. При кишечной непроходимости обратное всасывание жидкого содержимого кишечника нарушается и оно скапливается в просвете кишки. В организме начинает нарастать обезвоживание.

В самой же пораженной кишке повышается давление, начинаются бродильные и гнилостные процессы, провоцирующие повышенное газообразование. Из-за этого сдавливаются сосуды и страдает кровообращение слизистой оболочки, которая становится проницаемой для скопившихся в просвете кишечника токсинов. Собственно, с обезвоживанием и интоксикацией и связаны основные симптомы заболевания.

Симптомы кишечной непроходимости

Проявления кишечной непроходимости можно разбить на 3 стадии.

Начальная фаза. Продолжается от 2 до 12 часов.
На этой стадии преобладает внезапно возникшая сильная боль. Если просвет кишечника перекрыт, боли схваткообразные, с интервалом в 2-3 минуты (это связано с прохождением перистальтической волны). При странгуляционной непроходимости боли постоянные, очень сильные, вплоть до развития шока.

По мере развития застоя возникает рвота, сначала съеденной пищей, потом гнилостными массами с каловым запахом. Чем ближе к желудку участок непроходимости, тем раньше начинается рвота.

Также для этого периода характерна задержка стула и газов. При тонкокишечной непроходимости возможны поносы, так как организм рефлекторно пытается освободиться от кишечного содержимого. Однако отхождение стула не приносит облегчение пациенту.
На этом этапе перистальтика кишечника часто усилена, вплоть до того, что видна через стенку живота, а звуки кишечной деятельности слышны на расстоянии. Температура нормальная или пониженная.

Фаза мнимого благополучия (до 36 часов от начала непроходимости)

В этот период боль из схваткообразной становится постоянной. При этом ее интенсивность снижается, что расценивается пациентами как улучшение. На самом деле в это время начинается омертвение стенки кишки на фоне нарушенного кровообращения. Перистальтика кишечника ослабевает, живот вздувается, часто выглядит асимметрично. Отхождение стула и газов прекращается полностью.

Терминальная стадия или фаза перитонита

Живот резко вздут, крайне болезненный, твердый. Температура повышена до 38-39 градусов. На первый план выходят проявления тяжелой интоксикации и обезвоживания, резко падает артериальное давление, из-за чего нарушается кровоснабжение жизненно важных органов и развивается полиорганная недостаточность (нарушение деятельности сердца, почек, мозга).

Диагностика

Диагностика начинается с данных анамнеза (опроса больного) и его осмотра. Из расспроса можно узнать о перенесенных пациентом операциях на брюшной полости, переедании, наличии рыж и грубой растительной пищи в рационе.

При осмотре заметно вздутие живота: на ранних стадиях часто асимметричное, на поздней — равномерное. Также можно обнаружить ущемленную грыжу. Во время болевой схватки нередко видна перистальтическая волна и вздутые петли кишечника.

Основной метод диагностики кишечной непроходимости — рентгенография брюшной полости. Она позволяет увидеть горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника и скопления воздуха над ними (этот признак называется чаши Клойбера). Также бывают видны растянутые, заполненные воздухом участки кишечника и складки слизистой оболочки.

В случаях, когда состояние больного не слишком тяжелое и есть вероятность самопроизвольного разрешения кишечной непроходимости (например, после ручного удаления каловых камней из прямой кишки или в случае так называемого «заворота кишок» для контроля движения каловых масс назначают рентгенографию кишечника с контрастом). Это метод исследования позволяет оценить состояние кишечника в динамике.

При толстокишечной непроходимости может быть назначена колоноскопия. Она позволяет обнаружить острый процесс и при необходимости провести интубацию толстой кишки, восстановив движение ее содержимого. После нормализации общего состояния больного удаление опухоли проходит более благоприятно.

Если по каким-то причинам сделать рентгенографию кишечника нельзя, может быть рекомендовано ультразвуковое исследование брюшной полости. Чтобы оценить общее состояние пациента, назначают клинический и биохимический анализы крови.

Лечение кишечной непроходимости

Пациента с подозрением на это заболевание нужно немедленно госпитализировать в хирургический стационар.

Если кишечная непроходимость странгуляционная (например, при ущемлении грыжи), необходима экстренная операция.

При обтурационной кишечной непроходимости возможна консервативная терапия.

Она включает:

• аспирацию (отсасывание) желудочного и кишечного содержимого — при динамической непроходимости нормализация давления в кишечнике может способствовать восстановлению нормальной моторики;
• сифонную клизму — позволяет вывести каловые камни, газы и кишечное содержимое;
• внутривенное введение растворов электролитов для коррекции обезвоживания;
• спазмолитики.

Если консервативная терапия неэффективна в течение двух часов, рекомендуется операция для восстановления проходимости кишечника.

После коррекции острого состояния назначают симптоматическую терапию (обезболивающие и гастропротекторы, способствующие восстановлению слизистой оболочки кишечника).

Прогноз и профилактика кишечной непроходимости

Прогноз заболевания серьезный — смертность составляет около 8%. Многое зависит от сроков госпитализации пациентов. Если на ранних стадиях процесса прогноз в целом благоприятный, то после развития перитонита летальность резко увеличивается.

Профилактика кишечной непроходимости состоит в правильном сбалансированном питании, предупреждении запоров, своевременном лечении грыж брюшной стенки.

[1] И.В Маев, Е.А. Войновский, О.Э Луцевич и соавт. Острая кишечная непроходимость (методические рекомендации). Доказательная гастроэнтерология, 2013.