Задачи по кишечным инфекциям
Лечение и тактика фельдшера при брюшном тифе, паратифе, дизентерии, сальмонеллезе
Ситуационная задача №1
Больная С., 30 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 39,4 С,° схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 15 раз, в испражнениях заметила слизь и кровь.
Заболела 1 день тому назад: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру состояние ухудшилось.
При осмотре: больная вялая, температура тела: 38,9 °С, Пульс 96 уд./мин., ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотренные испражнения имеют вид “лужицы слизи” с прожилками крови.
Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Определите необходимость госпитализации больного.
3. Перечислите методы лабораторной и инструментальной диагностики.
4. Осуществите профилактические мероприятия в очаге.
Ситуационная задача №2
Фельдшер был вызван к больному, 37 лет. Больной жаловался на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболел накануне вечером, когда появились озноб, слабость, боли в животе, тошнота. Ночью была рвота съеденной пищей, а затем жидкий стул водянистый, до 10 раз за ночь, температура 38,5 °С, знобило, пытался промыть желудок. Накануне был в гостях вместе с женой. Ели салат, жена также жаловалась на недомогание, расстройство стула. Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 100/70 мм.рт.ст., язык суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета, “болотная тина”, мочится.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Определите тактику фельдшера при лечении больного на дому.
4. Проведите дифференциальную диагностику с холерой.
Ситуационная задача №3
К фельдшеру ФАП обратился больной, 40 лет, с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 8 дней назад. Отметил снижение работоспособности, температуру не измерял, продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось. Температура повысилась до 38,2°С, усилилась слабость, головная боль. В последующие дни температура нарастала, головная боль усиливалась, отметил неприятное ощущение вздутия в животе, задержку стула.
При осмотре на 8-й день болезни состояние тяжелое, бледный, вялый. Температура 39,6° С. При осмотре кожи: на животе, и на груди обнаружены 3 элемента розеолезной сыпи. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 82 уд/мин. АД 110/60. Язык сухой, обложен коричневым налетом, отпечатки зубов по краям. Живот при пальпации умеренно вздут, увеличение печени и селезенки. Из эпиданамнеза: 2 недели гостил у родственников в деревне, где купался в пруду, ел немытые овощи и фрукты.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз..
2. Составьте план обследования.
3.Перечислите возможные осложнения.
4. Определите тактику фельдшера.
Эталоны ответов
Ситуационная задача №1
1. Диагноз: “Острая дизентерия, средней тяжести”. Основывается на наличии синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли в низу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).
2. Госпитализация больного острой дизентерией проводится по клиническим показаниям (наличие интоксикации, выраженный колитический синдром – в кале примесь крови); по эпидемиологическим показаниям: больная относится к декретированной группе.
3. Основной метод ранней лаб. диагностики – бактериологическое исследование кала; в разгаре болезни – серологический метод диагностики. Инструментальный метод исследования – ректороманоскопия.
4. Необходимо:
а) определить наличие показаний для госпитализации;
Назначают комплексную терапию, включающую диету (стол № 4, затем № 1 и перед выпиской № 15), витаминотерапию, при обезвоживании — пероральную регидратацию (реже внутривенное введение солевых растворов).
Этиотропная терапия проводится с учётом лекарственной резистентности выделенных шигелл. Для лечения больных со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами можно назначать ампициллин (взрослым по 1 г через 6 ч, детям по 100 мг/кг в сутки) в течение 5—6 дней. Взрослым можно назначать тетрациклин (детям до 10 лет его не назначают) в дозе 0,3 г 4 раза в сутки в течение 6 дней, а также фторхинолоны (например, ципробай по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней).
б) заполнить и отправить экстренное извещение, сделать выписку из амбулаторной карты, зарегистрировать больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости;
в) осмотреть людей, совместно проживающих с больным, с целью выявления среди них болеющих дизентерией;
г) выявить среди проживающих лица декретированной группы и детей, посещающих ДДУ, провести бак. обследование;
д) проводить мед. наблюдение за проживающими в течение 7 дней после госпитализации
больного;
е) организовать проведение заключительной дезинфекции.
Ситуационная задача №2
1. Диагноз: “Сальмонеллез”. Должен возникнуть на основании признаков: интоксикация в сочетании с явлениями гастроэнтерита, а также эпид. анамнеза – одновременное заболевание 2-х членов семьи после употребления в пищу салата.
2. Провести объективное обследование, общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Провести бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи. Посев проводят в ранние сроки.
3. Лечение больного возможно на дому при соблюдении всех принципов терапии.
1. С целью удаления токсинов и сальмонелл из желудка проводится его промывание раствором соды (1-2%), кипяченой водой, изотоническим раствором или раствором перманганата калия до чистых промывных вод
2. С целью связывания токсинов и микробов, которые уже проникли в кишечник, назначаются сорбенты: карболонг — по 10г 2-3 раза в день, полисорб или силлард — по 4г 2-3 раза в день, энтеросгель или сорбогель — по 15-20г 2 раза в день, смекта — по 1 пакету 3 раза в день.
3. Диета должна быть механически и химически щадящей, исключаются цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничиваются углеводы (стол №4).
4. Из методов патогенетической терапии основное место занимают дезинтоксикация и регидратация. При легком и среднетяжелом течении дезинтоксикационную терапию проводят орально (частое дробное обильное питье до 2,5-3 л/сут). При тяжелом течении или в случае, когда больной не в состоянии принимать необходимый объем жидкости орально (неукротимая рвота, отказ от питья и др.), показана инфузионная дезинтоксикационная терапия растворами 5% глюкозы, 0,9% натрия хлорида, реополиглюкина. Регидратационная терапия проводится в зависимости от степени обезвоживания оральными (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит) или инфузионными (трисоль, квартасоль, хлосоль, Рингер-лактат, ацесоль) солевыми растворами.
5. Применение полиэнзимных препаратов (фестал, панзинорм-форте, панкурмен и др) способствует снижению нагрузки на ферментативную систему кишечника и улучшает процессы переваривания пищи.
6. С целью профилактики и лечения дисбактериозов используют биопрепараты (линекс, бактисуптил, бифиформ).
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза у взрослых использование антибактериальных препаратов не только не показано, но даже вредно, т.к. они увеличивают продолжительность диареи, интоксикации, способствуют развитию дисбактериоза, угнетают иммуногенез, что затягивает процесс очищения организма от возбудителя. К антибиотикотерапии необходимо прибегать лишь в показанных случаях: при развитии осложнений или обострении сопутствующих заболеваний, у больных с ослабленным иммунитетом, в том числе имеющим СПИД, а также при генерализованной форме сальмонеллеза. Предпочтительны амоксициллин, котримоксазол (бисептол), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.). Отменять препараты следует после нормализации температуры тела, значительного улучшения состояния больного и выраженной регрессии кишечных расстройств.
4. При холере начало болезни с диареи, рвота присоединяется позже, нет выраженной интоксикации, нехарактерны боли в животе, испражнения водянистые, без запаха, “рисовый отвар”. Рвота без тошноты, фонтаном, температура тела нормальная, при развитии обезвоживания снижается.
Ситуационная задача №3
1. Диагноз: “Брюшной тиф”. Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язык, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: употребление немытых овощей и фруктов.
2. Провести объективное обследование и лаб. исследование. Общий анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ ускоренная, анэозинофилия, тромбоцитопения. Бак. исследование крови, мочи, кала, желчи. Серологическое исследование – положительный титр 1:200 и выше.
3. Специфические осложнения связаны с морфологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте – кишечные кровотечения, перфорация язвы кишечника и перитонит. Осложнения, связанные с развитием тяжелой интоксикации: инфекционно-токсический шок, коллапс. Осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры: пневмония, отит, паротит.
4. При выявлении больного необходима обязательная госпитализация его в инфекционный стационар:
Режим постельный до 10-го дня нормальной температуры тела. Диета № 1, комплекс витаминов. Этиотропная терапия проводится до 10-го дня нормальной температуры тела хлорамфениколом, ампициллином, ампициллином с гентамицином, бактримом, фторхинолонами. Патогенетическое лечение включает инфузионно-дезинтоксикационную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, гипербарическую оксигенацию.
- подача экстренного извещения;
- проведение заключительной дезинфекции;
- мед. наблюдение за контактными в течение 25 дней с ежедневной термометрией,
- однократное обследование контактных на бактерионосительство;
- проведение сан.просвет.работы.
- Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.
Источник
‘t»ÓÇÉøC3Ýÿ.è]½L?¯?Ïa;¤RÌÓ»áÝj9C2MH¦¹8q9¥Ä¯ÇÁά3²R0ÐÃ_¿?}7üéîMÆq¬hê [A¶ª°Soo8MOÏqÜȬâKÎÝ/c8yþµ ¥ØQ®ÒSÞÅ4Òe÷×`oÖ¸,¢å¤eõ£êåò¼ÚËhóê?-·üúçK¸üpF¿`Obù«çdÏó¹Èð|ùi+úùxø:¿~£¥ÈÀ.KãgC=é#ôõO óS·Îì í8É0eýM&3®7ç’ÿë#(V.ÅÓÖ>|ÞN´ñáûþõ/wlù÷îÞÞoáÊFe¶í,Äçð¿*¹ÊjìÖYIÒ£°6òè°ÚL1vF~Õ,iÞo©h{ÐpíSÙ¼ WêTqé§yçʵ[Az¤RlõízÁ]«UÉåy#áQ;&ï’Ò¹ê§s嵤f£ü
¦úocÑEAÚ;çê`Oé=æüe1Wg*Îòglæô¯sÌþû GWÍU°Ï1 AÝm$Ar{ìy΢;õC4äd7j¯Nëxs6]Æ:ÏQ@ÇàÔfNkÒx¥¤
CH¹ØÆL £@ö·¤qçýKÿËKõüݽZ.¾jð*éVk]¨uøµ^E¡.ÖQ´úÅÚbÝtã®HÃ#ä|¨o«¶«R°ïjû:Ý$ª-lEµm©ÚÞÖ&ÁÙ^
£Ø}²wd;}ø×ß(>¶úH_Ľú ½»¯>7Ò! ⸥#v¡QÀ¬ 4olT¾/5eåý*$Ö”-÷{{º~æQ£ò
£ÈAàéxZ²7/ÉÒýÄÎ=¥bð”Ó>kÓV¸Äæ«h|X
êÖahMÚ7Ðþ(oÇÛzº ¶þÔ5©^S0RW¦7õÜEÒ½¤l>{ÐÉ«åc’y¬ÉKW[nïsòºÈø&y¹EtíÙËß¾G¡Qú¤+{dûèL%:íÙÅ¢òØ*ÒygãD{JëÔXYS¥
ÿÚÐÎmÌÒäI°ï#O¤ÿ6 H©Sê,ÞEwGØkJÚ§vxã²ÃÔºutSÖ¬[åoÑþÿµüVöâÊ- [«½Æ¤Ý{ºjíÖ¦¹;3ìÝÉDhä+TyÙ´±¿³íÙ;ÙaådÍv¼ á^v¸Hù&;øPÎÙ4ãµÖ°Ìr
ÄÖ8E7 S=ñ@ &>U
áÛ·Ý+à}ÊwÒ7ª>]ð¬eÂç¨I îÁqe¡qÛ¸ëâbG9¼
a$ÑUr6AQÃW¶×©ÚÚîèìd}Çc@cá
¯,k[¦{ä].çËAÝó ^²çÕ°Ò!)]G!¼ü(ù#ÝOp?¾l`QÿV¡ Û?è²áEr6îIKé^EgMU÷£efìò¢^¬ðá×ãÅ4¼hÍt»¶áEq}^ÆLvä
/`èóÒøf rê»VZ6bWZ¯ö]^±+ýÇ®]+-±+UØ%ìñÒ])
3]+-±+øýâ/Ø1Õ·FØvô=^±+ô«txÁFì
eX¹Ø]°ûB餹B¨ýúÒK#rý¦ñîQ饹àJ ÛõUlD.íTFäæ¬+ä°¸¸[æNqÂî×y¥FÜÆ7 ²ÏÃq;ºÂJ÷yi®å¾»ª8ù:>]
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 15 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
15 0 obj
>
stream
xÍKóÈñ>0ÿÁÇÝÀh»[ýÀ,{$ðÝBSÉÿ?¤»ºª«ªõ°Â2ëϲT]ï·.¿üùr½þò§Çs»]çãb/ÿüüÆ!FIÑ
Î_|2Cò7Æ_þó÷Ïüîóãòý§Çå” X°üøüøå5^)·ÿøÇç½ü½¸d)d¨qÓåÇ¿>?L9Ì~ÿùñëÕ87nÌÞæÏïü÷ÊÿÆñ®ÆXûëåÇ??¾lïÔñ~ãø1kçÁNþxÀQ`Ðδó`ÆKò cõÁ+H~K6.6Ü0»}TÂ[YLÓò¥ B lwÞå¿þ6]A:Yp >Cùy.ßoñ*á+äÆ’õÁ
ñõ¨ànþZ¶ ~å®Pqyݾ2E$çqpî¤Æ§
¬mÈJæ2áu|%~ ×zVpâËG!
¹|ûrõ;Ð]í¡RëGü8bò´®wq½D0ªÏñæüÖêüdYp¬ûvËÅ,mGÈîbLþÀ«>¬ºÎ¬_Sl¾C*êÓuÅKùï)Ë ùlâà¶Íkr
öny”ÂÐÛÁúSPüiª]ȵgÝÛ|}ÂÕp¿}ËÉÔ_ñ¦©^é&>Ú½`è ÷Ñòåð}³FÞfÁGáW°i’ç=ðò)¦»àÉ*ÒÞ°Kû{À.3÷J³¡Å¬)ýÅð3)ø/;Ï
ÆÚ|þÃ
?ÐúCÙù*Ò(Ò¶ÍröQÏèdîü}®b-èzDùrµN=§Î&Ûÿ.Ó¤Ô»¦¢¬þâÂÀð¨òoß¿ñ Ñ.*¾êCUÉp
éêY |¯¢T.V®uªxÈQÅÚ&q`a¨¬Î@dÒ2Ê°¢³ºÕ[ØC¾T«ñÄÍ’«ÄL*¾0Ú¼äÍLf¨G ÂI©GàqæL±ÂHFZ¿”ö§,”G±ïêÕ?8¡S 7«UÓWÜF¸h¿¾ÐE6ô½$SBZ±vx_äë¯`eH&Zúè|*HE#
ãß”¯jZ
R¼qÞ¶ =T>G![ôÍ(¨µ{âßé«Ûpcc!(Fþôõsÿäûs5¨ÁHIRAÄHKAI3æL¥lö©¥·Üö8NѪëþ¤t:ÏÆò5*fvÖ{ufÆ=uC6!Ùê³öEZ¸kXÌéá3K ¤”wÕÍMM_ôeV¨ñ¥Ó½GÎÒN©IC
oâpC.ÊÒ,^íå=ON¹sÁIÃØ’û¸q²äÍÉUg’~SÊ ¶Àår/¥G%âò½¢ÝmóÔ¯j’vÄÁÔr
@d.õ]4Ä}ç 1êëËd)65tóN$lHÐÇT²XÍÖ*µ%~ܦøAo*b[DAò¦%¯-;¶eQ °ÒÞ¤EÜ’zôºsåb`à_Yyt:”`+«m*tår®Ý÷IÈw>t$å »0
aT+ÞTÆxðs,%¸2Ñx@EôB¼¬Í¢òá°Á,æ bºßdÔ4]ÎïÞùHNtÈ&Sy[+~s»è¼H«ð+õ
wVZaô¥Úß;
ZÖAÄt¤²FëD áª@ÃFäG/¾Q
[
Ç}e{ EUaøIç±#ËÞL gu²Ì©ø·ìê&@µÐùêXßÊ/8±yÄJkk*3e©Ë0ii5Vnzàc’áÓÊÜ0ëbù9~d×M ;Ö®#¼ÚDÅIzWsÒJ1MúÌ!çÁ¿×ú84GN(é ébBªËP¾¿i`Àú=RCHK! 0ëvKj~^kÕÇè^Èê´Lh PÓ§{ºÓ*ÕÅã|uÒÓ®7¥E©%Ù§*úL$öiÆ “qÖNNÚ%±U
Þå{¥4ê$¡ÈÝôäbN:PË
FU Êo`¾>búÒJ n’nÅ1²
ÆY&[TõûÂúôS½kä9HÖL
-z®¯
§êßå
ÇÁ%öéGkI zsmtùyxÉ3Uá¿äÍÒ¤UW¤#«z¼©I¶Ûä8ÍDE+;Å»÷!b#yýÅlf/q4°û¥£N;ðÉuH’Q¼”ïmeg|Ìk$pqFÔ#:½Oe Ø| 4Þ9´WÅâj/ Övÿ,ûVrÙóKØ=´bÂK-Ñ)N½OZCW%ÜìDt5E×HW[pÑ@^Ô¨Ûzí½G3Ìh¡déZVæ¼®°¬Y×]³*´zOÔN-ª[Ѷ0s?Ý+q³¢Uô¿é¤³½D±³ ]êÔ º´Ù³ßIbIq9oöW7|í`åÇ¢UÐU¼½tRù,¿+’&äR¡²ÆüNBEcÈVXÙ*çò͸4RÁ.f EâH ®FEXªwtÓ
ÂnØ VBF¼5¥qʬeJ²õfí~¾|L.=U;ª9 Qr ÜǽFpëu[8°Njqz0÷Ï8U
Zú Ö1¬”4!nÄFìny2@ìËUwQçWõíÓÒ>ܧó: ÇÉ
iÔ)©ÀÜ6jÔ3Ew’eÚm¨ìQë¶Ðflßj>²ö%½nMofóèÊ
äÝ÷ºµqA([Háùì~fYªgå¡Z s]Oviç¼>ê}gÎÆqôÃÖµº¥ü²vK¯¤UäAUóPU8jFÕ¶7:ÑéÈa¨b{A#ù¾qUÁ=
5¡Ôðf)Ù¦sçT2W²Á*ν=-
;
n£é
kAº>ã-êBÑ
kiNËп˧ózÑìÚèöý Omæ÷u#ð©*MÃKóºÃEßZ:2ð¦l¶Èaz[ÁÀùôvÍÏõ¤º+rPos]Üz¬Jî´*78îýµÙO]ÒÂÉSñGÈ:j’
Ô¶©!&CmãâÅæØwµY©È©L]Äéit”ö¯£çìvË[2æ
³VºÜK¾Øþûp®G:Ïõúù+î$Öñ©z[+¡ñ¼^3)µ,F¼ÖD·6
¨ª=¥BbsârtúCâ·6®®(Ù¹4¸Ð3о)*oßT¥6:7Ï%Ózi¬Æ׬è/fØ#Í;¯á^Ã}ü¤UêX1ýb&3ggÏÒõkË»%W[ìáý¿,l¦åÜ¡¸-¨ÙµeOYvçùÖÅÄ¿ýúSVÖ¾7Í]BÇÅ{zÂ0tl2I4}®mÞ±ËT¤¦q¤ó¾%ñ¨È2DBR÷±[¦v¬eÂ]ã®3áâ0`í.j˨Ü7êGµV2©
+L$¸[ÓäÅDÃå/äÄK=ìÔ¿B5ßÖÎY¹.gÄü6BR+DÐû]5¿Ç9ÉA(õYyæ³L&AÔ
0e´O¹Ú×’ymH½«’»©i«%ZÃ/h׳±$Ö
ȼn򉯛Y
Àï¥n|Õâ&’RîGõëCû
Q_èÊ® A/ñâg=®ht3S5cl]üV)¶©x~jùã~VºÕ¦®ëÑõr¨ï8$.”ñÜ®¹,®u¸ª*qO#ꪷ±qoN=à]ÀKÕ
_gÖí«È½=8NôúÆèÖªãjͨ´Æê,ü»+á6êV cØØ
cÐXÞEò®ô-ijgWêf/r£)®xfÄB.ïÍàßw}¦º½6κ¶uz[ö}zÂô.à]KhÄVù¿z ª_nCÕcåL¹vºMë@+ç´,fhºÄ+ã
¾£ ;³QÌÕTت·n:wÓZ´I¥j¾ Ú¸-´Íza¸¢¿1ySN¸ru1±§cJd6`î,6Ó°µ ZÚQôJ±K͵B;”ûI©Iÿß:¤aô}ÛFtæ¿p^[ a×êÇekÂÔµ|(Ý4ÂAqSºåFrÂ#[
¦ö’p½ºv³^Ñ|¬Oá¿möTÓáâ7ôjF?
vVüzÆôÙìÜÿÛR´ùm.E«´u7MB]OoçéyJ3]è0÷õ^¬ñ¹ (µlejãäAk
Ç6¦ßÕ;¿ûÔÏÎ-?i[9Ü{j´”ÕJÞÁ¤|ä·¯”9ã
¤^¦Z÷)ßQqÚ¥v.o)tÃ)ÃÎˤnOÔ°MשBD]=pv1Êi9û?µüåÜ$jYµ9é6uw· ´¾é×/®³ü²þÛÚõþjÌèÀ¼Õfk¾¨
¶@Jdù+¿Í°ÁÞ µªò׺ÒÊÚ¯)zgPäÔ
T¾rvÎÕÐ[UÝ0MÕ?Õ1¯u.äÖçºädðýo½*FërΪ6ÿâ7OdÛôKÓÐ÷³öR;Óúûű©®R÷ätãÅhwmrFbÕþ2¿ T3RB/@ ÛmÉæærDíâðzäפ+Åa£ä×{ÈzX¨5f¾êLz_NlçuéhÙë#Û_Ó±ßÖ[Lâyä¢vºh37úÐ:©ã§æûy=Yûð;ÔkZÚß°æÞ> m¨-CÉ°ÛÀ¥|®ZbXµdºäï¿=%
endstream
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
[ 18 0 R]
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
29 0 obj
>
stream
xÕK«,¹
Þ_¸ÿ¡Éj85~»
Ý}N $äîBV!UIþ?Ķ,Y²«ºÝ7É”wN?¶$ËÒ§ûôãïOïï?þ|ûíÇIϧëÇítýöõËw}ÒnQîôí¯_ôI¥ÿôiõNÅhNßþÆýôGNû××/éÿðV×·?}ýò§weÂgú·¦QQ&ª³Ë³?oæ])uOÿlzcúÔägÎoe ?Ûwx[þ^qàV×üaÉ>κ)Kù[ZΧ÷öüçÓ·ß}ýò8ËÜ!?ƹeD±ÒÓb?a”>y¸1.õ/¾¯´ÄÂñi+Dzå˹ø¤©Ia!dZîùcþh&ác×ò’ÍW[úgÓÛ;üËãV&ç»sÖ·Eö s ଒êGçÙöE*âÃb(Þ¸Aéox7Ûw³£~Ú¬Sÿpúu{ðôùóítb
B÷ô9µ03§Â>8Æ.[cÙéÌÛùÍÃö!úé1’Ý×ÜÙ^.õz;}¦Õºèv(M:
Æ]á WÅØßvmܲ9KfwÅÍS=2° é#{;kݯ
?(tBÊ
²zìP©uyà åÔe+jïàĸK^.ý5Y¨;¹`I¬@÷q¦Cy«Fãoòawx:±´vg¾3j£Ùsâ|,ZÒH¬$nVIÂfex¦%®²î@d.ÍÐÌU6óæaÑä¢ïc8[6¬ª -Rìþ)Ъ0õmg¹çbá=½Â»;Ùvfeº@
ÕûYæ¢Ç]e.1äª%Âéå’ªQ![çæGáÔ*/Ö5yZqZ묻3JäݺȬD~Z¢gvRéÀ(?¼ÔA#¸ýE+²§f Y[²Ó÷aÜpP#0`ô²Ù¼fr`þXH[S°
BÍ«n®Z»¢ÍQ¨Ñ£)xjÜ@É]ÀÂóå:_LA=zÕÛg®%ÖoæÙÒt ö¥æ_âÚK
õ½7ØÄi¬]ü ûzô5Òsìü¶DF®»pÔäÛmÚ
Uç}ö
DïÌIÅÒ¡z mÆ¥ígòYExþ¹ñZA±®
ò|äf*>*3»ÖXtþð6µÉMf’×ËÈ¡ÓÞ
¡;E$éïçQÁ«ÅoãÕ÷âæ« >¡xÆdÛ!t~|8fÜ6¾ªÏàÉÆè2ì
#©Åäj¦3ØEë1êCÄr/>_¦ÓÚg/§Ë9*JÛzô ¾]ÉåàGz>©.Kb¤uÁ®ôÖÊã.-øßÞüº»Ô¥F«æ]#ñLÞ`>o/J&`|{qÙ*é5àÁÝ
-0ýÁ3S-
3d
ëß;Ls¹ UÁ2
®U¤·zÔ>*nÐe8©nggÔ =XÊ
¸Gd°?Ädv{gF²àJà±!n¼u«xzæD”
÷04$âPèR`&%8ã{æfªÀúªhuõ.MsR[¼µdKj(¬û¹
®smÕ²ùAñC9RÆk étïàhµô]ÖÝFÄ>ÐmqKpöÅ#9Kq¤ÛxÎbpÆáóÑ´
Àü³LÓéåG=d î”DØaXfLÿîÖA]ÈþÌ)PrøkcÈ¢«(uHÕ¨L½æÙ|¡ø0 ¢Pä¦Y «r0Ç2Æ4tµÓÀiÁ/³úÙäµ M§blt0 =©M×ܶ.qkÔnÃ1d1XìX×}TÜ_DYD°Fºç~Q: YDé¶%Æ^xÀR |§,V¯¹ß,>ÏÔ>¢ÖÎñNè¾R”)/;³´4YÒÀ{>§È.¶GÉIÇòW@§±[M®º$» u¯V©ftS]ímsÉc;Ê_²ø¨µÆ1Ðg~ÐÞ×Ãæ²Ïý½Î£Ð®pܶ0H;2qG÷Âdj)WΔ#6ñ¨Y)¤tMäaË¥ÎR&z½¬Äh6i#È]ÔÍI5a¸rß«äøOÜÈEr«R¬4ë^aòÂ×lTÏ»Ïå,¯ ò¹Õ¤#:T/Áá?^±H?ð¯C¤¦
)dªt¡4#
N)8aO3ÿÌiIRÛäI ò
Ñmr”ª
iõN«LÚ1CÙ9]ååøîÍY;;æp>ïHé+@PJÃ!>WdsÓ°ôüà{±ñxK}j@PÝà+ß*¥ôHJ÷2`1[(¬²Æ¦¢öòDDéÊÒ¿ OôI¤±ãXE©[ö&XSPyWòNah÷I®{×
îÌ^m±kzh²ÿuBd’-dí¡ÙÖGbÃâ}/±¾²À#ÂbÎ;ÜÚ¶yJêÌãå³RýÄCVjWÚ9½Tð?öÄe4SNÒqÂÉ;µè^,ßäg^sá䧡Ð~î9dÅèôG¨³4Òm¢LqC¢T6XäeeVjîßIçHgT %ãæ8ÖE@ßÆ4Ê>ðµõÌUïK”
Ý2X7;Ðy@-*M.$èw·m¸J§?) j% ðð
µAm(sZÞÛPhÞÊä¼:±q!wÏkFoüjDkU«øÞÉYÕتåáÙ7Öǵ¨¬¥E7È·Y¹ð¾)¢ÓÔìe_B§Ü£ædî X³Bf,8úê;(
¯{§½R©,·DÞÌi°kXÔÆÍì°-{¸ í*wn$1áQ[f#ô”kK´
Ò)Lñ
wDrº.*M¢HÓGo£©Ì·ÅnBzOò-Ó-6&cÅZl[)Uv
y¨”Øòµ¹ôµ@¶ÞAyO4í÷ª±áß÷XJ×5`CÂÌóØ IºG¹¼²Ïa$ùÚºá0±×÷ávµldµ|L3?ê08í
¼³êâ^ì*¶öºøãV)ëí²ÎÍf[¬cfàØÚÎzB~äï ÉÏõO]M¡ôéepñagÍ21Ey~!èÜ-‘;ZîÅ9¸-GTTz¹ªJfYÝÆT½+l{yEu¬ÝáèÚ`s¤-KDv.
Ûñ”°å0¼Èw4¹Û´¹^¦:ÀÖGG¥)c§’æ5=áS¼¤’1/È/zâE¦f «eé ^ßÞ:§8u¹&qà§`2 ®·mY}O;/¯aLÆRö«²Ä3J}8#il3ÙR$CÐüBë»
%ê¢Q½ÆʪZfÝЬ5Õ²/©âuĬZª[TN¬-Æã+
A ëÔS¯jÈ·LæÉÂ{>,Ñ@sK¸(lgí@ú+tî^?!Ò¤¸içrG¶ÕÓ.´É(ïÓÖõ@ë¢]î´Î½¦u|Û5’UëÚãÓúªE7âÉw*,>iÀ»%ã®ñ]ÕØ¿VK 1 íZæTã`ew¿h×EÊQ³¾Îùl
y¤úiK6*/îgæ:¤Ùi°7 ´E7Ù`oì,ì4 ®áÿ°ÃÞ¸ã{Æ4Öû[&öÏì¡3/3¥+a65ƳK/¶ÆËiöÚRJØFµôÔÝÕ.Þ²oöý]àXû’iê²µºk/Íy¸áîúÁoYðuºl`JÑ |ßONf/m¾yËwe0´¼Ù±,Rs)O§¿Ê)àHI,iHTÂ~^Ñȱ
»ra+Þ|¥ÄûÍ iÁÚìÉÈk6ÉñËi-evÐcªE»Ç4ìZÛ.¦HJ)ªvNÌÑ=hÜ$íÝ2í°~dc
àyQ5ôÜ÷2sFdè[ç¨a$»ÑPÒÓm õ=ð×ÒÇb°4ØCÔá6_ô÷uLúI &bN»Ü hw{ÔÌÅùp_ù¼«sxÈ9ÄsÆúì÷¤²#ãFر±Öy§Èåk/ÌE
dJ±VT÷eÿ.Ûµã]n¸´Á4þÞSÝ?9æ¼O©{r¸w£ëMë 5!ß~å¾hZÝlm¶ì|ØrÉm¢É ##ÖUNQ¯:>¾¤ú_i©·êQ¨Ýk¹ñJÆÐw¾ÙÄÔT£ÿcu·9y[ßüîÍ=-ÇäR# àÙ]uíqÙZ[|¨È#zÂ?)^ÜÍo7ÁP§´crMÍBë ¬?yöNFH Åe]EJïÍYáݽj?çðÙãXEÙ)WR¤ÔPò2öÚBå5®®5´RÔµÏ;’jBãO²&¡:´WÍv^¨1·{©7· XÓÛëo5³~½+/÷E]o¸¶_ëã~Q9[vRᬫ°=ÌØgò?¼ú:ç½ÉÙxÆѬö!÷Pt¢àB¸¨Ç)æêE§ÚPÕõôaénÏQmÔ±ø«)mºgñ@A«cå¯ecéf65Z¦ÌdÌ?°ñê6rË?õúævã5tâObhµüY
µ`§ìªYÅÅÜn£?Þæ+^Gq½¾ï¶°+¸]?ÃÛíg5úòxµ»T²ùΰSÍy³B([g5è¦ç°ÎÅÅAú½³§²Lk±Æb}mõ}zmFµ0]Rok½@˧ګ¸ècÉé²8.Ó9Ï~5°^+ºr¯zðÉÓÏ]wßA¿jQ¥*ßz»ï.
¸ºlË)ö+1XË]#-âÆJÞEÞ·ÑÔöµmUw©SÅ>«Gë]cu÷´ [²?Õ4]gÏ)u³üWÚY½õÔ§B©-¹Ã°óA»
0²õM¼øoÇb!j,¯kn.áÔÍVu6¿màª6vñlAzÂî 9h?óÆÒ¾Ôà(HÖ¯e?:sf¿×Y3Rìa9én¤»vgâ®9+®çUôíVµè§rn0âÔw”ëôRäø:pïG´L1ÀæX}µ®)qTKnîEÌÁº6Á/§^Ïün9ÝæH
¿#B`ýÇÔ¹îpÄ^ñÿç¦ç¡
endstream
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
33 0 obj
>
stream
xÉ$¹õÞÐÿÇCEk_ Hªl°qßÇ’lÿ?XÛÞÓi¡§ª2¥’éítûöçÛëë·_?¾ÝØý~{¼·Ç÷¯_¾}ðWS·ï¿}ýÂo,üÇoNo÷Ë_9»ýó¿_¿ÿç?yùó¯_~¼2¡ü]
f¿¿ÈøSÜ_Ä+cLÞ_¸ø7aóÿÌÝã”LúãîÂ!¸Áú»ÙügÙS 0
vÄ)á’KcÑwÎÐæÒ¼:WsÓþù´yС÷²³·;ôóåVÊ&Xîf>îÇ¿ùo’9x¯’Xã ?öhï`*É4ýo·ïúúå=°MdY´Ù¤JÌò£ø(´gβxF$*G®>bTqu’Ãd ²¾¾*
ýwVÖ04±Xú-ïÔxóXçÈ,Âí”/äËõ§Ò¸-XÓnÏ·)$R¬4@Xb+÷TÆ´ÉåvHÌâ{ÖAX7ðJS0ý¾”±üUþRlò×Aj>=`i3¦^y̤
2uÞXÀAÁÅ>«”lEÅ% Y’ ç’!/:Îñ6He_}ÏûÙæ ,JKXNô`ᣰEÙ·11ÒÉMYÀn?÷3gfD:»1;P.+hM7TÙ°¢=ÊxD»ÈH1:£^SÔÓù%÷ k y³ÔZsGB{Z¹M8² Åæ ÓÝ^ØÆäíûßò®aø^¨»ÅùôG1 ²r«b¡.3¿9!_¥(çródâk1y”;»BirèfM$/ñïÅt¦w³µ-ÆÜjï âÆ%EÇ°ÜÛÍqJMÛgè*ÞÓUºÂQ>}À§ÁãÛÑÁ2/¾|)9Ö¾GT÷j¤I”µÏÐx¯¤Èów,ùÈTØγßYÓ
=o’ô0΢ZÝäÄ
wYR¥s”ËÎ;/ãæ:(“þ¼`³`ã(MسªK;;î¦QJi@G42 *« â³ÂùÅ3?À?PEÆd%&>*{*{Íó.ÓppÓè
$ô&l& xreС30AÓãÇͬêSH0hð§ÖxkmsMÎìv6Ä
ás¿ìw/6&F>ú¨Ó*׶¤éïYòEg9w$4tF½æ:*»~À=$fúpBãé×GÅîæL:
Kdøöþëq»¡Ð£Ð¹§ÕWW˵0ÚoºWñ¡äÔMR®÷êQ-
q*ïMé·5³}ÁCÑd¥ó½Ë«¹£dt»ÁVWËFùFùû”Y
Источник