Задний желудочно кишечный анастомоз
Преимущество этой операции состоит в том, что использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья предупреждают образование порочного круга.
Операцию производят под местным обезболиванием или под наркозом.
Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург указательным пальцем правой руки у основания корня брыжейки, слева от позвоночника, захватывает начальную петлю тощей кишки и извлекает ее в рану. Чтобы убедиться в том, что захвачена начальная петля тощей кишки, ее необходимо подтянуть, дабы отчетливо была видна plica duodenojejunalis (рис. 209). В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки, слева от a. colica media, производят вертикальный разрез длиной 6—7 см. Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, чтобы вывести его заднюю стенку в окно mesocolon (рис. 210). Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на нее мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка (рис. 211). Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от plica duodenojejunalis.
Петлю тощей кишки подводят к желудку так, чтобы ее приводящее колено располагалось у малой кривизны, а отводящее у большой (рис. 212). Анастомоз накладывают так же, как при операции переднего впередиободочного желудочно-кишечного соустья (см. рис. 202—207). Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы.
209. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Извлечение начальной петли тощей кишки.
210. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Выведение задней стенки желудка через разрез брыжейки поперечной ободочной кишки.
211. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операцияГаккера в модификации Петерсена). Наложение мягкого кишечного жома на заднюю стенку желудка.
212. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Наложение швов-держалок между желудком и тонкой кишкой.
С целью предотвращения порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов.
Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шелковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза (рис. 213, 214). Проходимость анастомоза проверяют таким же образом как и при передней гастроэнтеростомии.
213. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Подшивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки слева.
214. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Подшивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки справа.
После наложения анастомоза удаляют салфетки, опускают поперечную ободочную кишку в брюшную полость и послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Схематическое изображение операции Гаккера в модификации Петерсена представлено на рис. 215.
Источник
Техника гастроеюностомии. Тонкости задней позадиободочной гастроеюностомии.
Заднию позадиободочную гастроеюностомию выполняют наиболее часто. Первую петлю тощей кишки анастомозируют с задней стенкой желудка через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Анастомоз может быть выполнен в вертикальном, горизонтальном или косом направлении, около большой кривизны желудка или прямо на ней. У больных с дуоденальной язвой рекомендуется накладывать гастроеюноанастомоз около привратника. Обычно используют срединный разрез от мечевидного отростка до пупка, поскольку он адекватен при паллиативной гастроеюностомии по поводу неоперабельного стенозирующего рака желудка, головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.
Поскольку продолжительность жизни у этих больных невелика и язвы анастомоза развиваются крайне редко, нет необходимости производить этим больным ваготомию.
Если больному с дуоденальной язвой входе вмешательства планируется выполнить стволовую ваготомию, разрез следует расширить на 4—6 см ниже пупка. Иногда для расширения операционного поля приходится резецировать мечевидный отросток.
Паллиативную гастроеюностомию не следует выполнять вблизи привратника. Но «больных с дуоденальной язвой рекомендуется располагать анастомоз на 5-7 см проксимальнее привратника.
Вскрыв брюшину, необходимо произвести ревизию органов брюшной полости и подтвердить наличие язвы двенадцатиперстной кишки, а также патологических изменений, препятствующих выполнению пилоропласти-ки, которая является предпочтительной дренирующей операцией. Хирург также должен убедиться в отсутствии препятствий к наложению заднего позадиободочного анастомоза. При наличии противопоказаний следует выполнить передний впередиободочный анастомоз.
При отсутствии противопоказаний к задней позадиободочной гастроеюностомии брыжейку поперечной ободочной кишки натягивают кверху, осматривают ее нижнюю поверхность и находят первую петлю тощей кишки. Затем рассекают связку Трейтца, чтобы укоротить приводящую петлю тощей кишки. Первую петлю тощей кишки захватывают гладким атравматическим зажимом Foerster, чтобы облегчить ее нахождение при формировании анастомоза с желудком. Хирург подтягивает кверху брыжейку поперечной ободочной кишки, удерживая большой палец впереди, а остальными четырьмя пальцами, расположенными позади толстой кишки, смещает заднюю стенку желудка вниз, чтобы привести ее в соприкосновение с брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Правой рукой хирург скальпелем рассекает брыжейку поперечной ободочной кишки в бессосудистой зоне между правыми толстокишечными сосудами и краевой аркадой, чтобы захватить желудок двумя зажимами Babcock. В случаях, когда анастомоз необходимо наложить на 5-7 см проксимальнее привратника, брыжейку рассекают правее.
Задняя стенка желудка проведена через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки. Зажимом Babcock захватывают верхнюю часть желудка (большую кривизну), где будет расположена отводящая петля тощей кишки. Другим зажимом Babcock захватывают его нижнюю часть, соответствующую малой кривизне, где будет находиться приводящая петля тощей кишки. Если вместо вертикального заднего позадиободочного анастомоза по von Hacker формируют горизонтальный анастомоз на задней стенке желудка или на большой кривизне, приводящую петлю следует располагать ближе к проксимальной части желудка (кардии), а отводящую— кдистальной (пилорической) части желудка. Для наложения анастомоза и фиксации желудка 4-5 см его задней стенки проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки.
Фиксацию осуществляют только на правой стороне желудка, так как именно эта сторона, куда необходимо поместить петлю тощей кишки, ориентирована поперечно. Фиксация желудка обязательна для предотвращения попадания петли тощей кишки в дефект брыжейки поперечной ободочной кишки, что может привести к кишечной непроходимости.
Фиксация желудка к правому краю отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки завершена. К желудку подводят первую петлю тощей кишки, захваченную зажимом Foerster, и располагают ее параллельно желудку, чтобы начать формирование анастомоза. Приводящую петлю тощей кишки располагают у нижней части, вблизи малой кривизны, а отводящую—у верхней части, около большой кривизны. Оба конца удерживают на месте зажимами Babcock.
Желудок и тощая кишка захвачены эластичным двойным зажимом Finochietto. Края желудка и тощей кишки удерживают зажимами Babcock и растягивают в противоположных направлениях, чтобы облегчить наложение заднего ряда желудочно-кишечных швов. На каждом конце наложены направляющие швы. Начат ряд серозно-мышечных швов хлопком, шелком или нерассасывающимися синтетическими нитями.
После наложения ряда серозно-мышечных швов рассекают стенку желудка и противобрыжеечную часть стенки тощей кишки. Рассечение стенки желудка рекомендуется осуществлять в два этапа. На первом стенку рассекают до подслизистого слоя, где видны многочисленные кровеносные сосуды, которые перевязывают раздельно.
Рассечены стенки желудка и тощей кишки, видны их слизистые оболочки.
На задние края формируемого анастомоза хромированным кетгутом 2-0 накладывают непрерывный шов с помощью прямой или изогнутой иглы.
На рисунке показано ушивание передней стенки анастомоза. Для наложения переднего ряда швов автор предпочитает шов Schmieden, поскольку в этом случае очень хорошо инвагинируется слизистая оболочка. Шов Schmieden выполняют, прокалывая иглой стенку желудка по направлению от слизистой оболочки к серозной, затем переходят на стенку кишки, прокалывая ее также от слизистой ксерозе, и снова переходят на стенку желудка со стороны слизистой.
После наложения первого ряда швов накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. Для этих швов лучше использовать хлопок, шелк или нерассасывающиеся синтетические нити. Серозно-мышечный слой можно ушить и непрерывным швом. Некоторые хирурги закрывают гастроеюностому одним рядом швов.
При необходимости выполнения гастроеюностомии со стволовой ваготомиеи у больных с язвой двенадцатиперстной кишки анастомоз следует накладывать как можно ближе к привратнику, около большой кривизны, на короткой приводящей петле, как показано на рисунке.
– Также рекомендуем “Гастростомия. История гастростомии в хирургии.”
Оглавление темы “Гастростомия. Резекция желудка.”:
1. Гастроеюностомия. Показания и методы гастроеюностомии.
2. Тонкости гастроеюностомии. Особенности проведения операции гастроеюностомии.
3. Техника гастроеюностомии. Тонкости задней позадиободочной гастроеюностомии.
4. Гастростомия. История гастростомии в хирургии.
5. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного. Методика операции Stamm.
6. Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов.
7. Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.
8. Резекция желудка. История изучения резекции желудка. Christian Albert Theodor Billroth.
9. Преимущества резекции желудка по Billroth II. Недостатки резекции желудка по Billroth II.
10. Резекции желудка по Billroth I. Преимущества и недостатки резекции желудка по Billroth I.
Источник
Гастроэнтеростомия — наложение желудочно-кишечного соустья. Сущность этой операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкие кишки, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.
Из методов наложения желудочно-кишечного соустья в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию. При первой операции тонкую кишку подводят к желудку впереди поперечноободочной кишки и подшивают к передней стенке желудка, при второй — тонкую кишку подшивают позади поперечноободочной кишки к задней стенке желудка.
Показания.В настоящее время гастроэнтеростомию для лечения язвы желудка как самостоятельную операцию почти не применяют, т.к. она не является эффективной и связана с рядом осложнений: возникновение пептической язвы, симптом приводящей петли. Абсолютным показанием является иноперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника (пилоростеноз) при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного и непреодолимых технических трудностей к ее выполнению. Гастроэнтеростомия показана также при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве «дренирующей операции». Ее роль заключается в том, что она устраняет один из основных симптомов язвы — задержку желудочного содержимого, возникающую в результате стойкого рефлекторного спазма привратника. В сочетании с ваготомией, снижающей желудочную секрецию, она иногда применяется в качестве органосохраняюшей, щадящей операции при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задний желудочно-кишечный анастомоз (gastroenterostomia retrocolica posterior) (рис. 7-8).
Положение больного:на спине.
Обезболивание.Местная анестезия, наркоз.
Техника операции по Петерсену.Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают кверху. Левее середины корня mesocolon у plica duodenojejunalis находят начальную петлю тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10 см, расположенный на 7см дистальнее plica duodenojejunalis. На петлю накладывают эластический кишечный жом так, чтобы ручка его была обращена к дистальному концу петли. В бессосудистой зоне mesocolon проделывают отверстие, рассекая брыжейку кверху в направлении к colon transversum и книзу к корню брыжейки. При этом следует остерегаться повредить у края ободочной кишки сосудистую аркаду, а внизу — ветвь верхней брыжеечной артерии. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю его стенку через отверстие, сделанное в mesocolon. На заднюю стенку желудка в поперечном его оси направлении накладывают кишечный жом так, чтобы его ручка была направлена кверху, к большой кривизне, а бранши — вниз, к малой. Захваченная складка имеет длину 10см. Теперь оба жома — на кишке и желудке — располагают рядом и начинают накладывать анастомоз.
Рис. 7. Схема задней впередиободочной гастроэнтеростомии по Монастырскому-Бальфуру
(Из: Войленко В.Н., МеделянАЛ, Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 8. Схема задней позадиободочной гастроэнтеростомии
а— по Хаккеру, б — по Петерсену, в — схема операции на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Многие хирурги производят гастроэнтероанастомоз, не прибегая к жомам, а фиксируют петлю кишки к желудку двумя лигатурами-держалками, после чего приступают к наложению соустья.
Обращенные друг к другу стенки желудка и кишки соединяют на протяжении 10 см узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Концы крайних швов оставляют в качестве держалок, захватив их зажимами Бильрота. Стенку желудка, а затем кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои. Края отверстий кишки и желудка соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои на всем протяжении, как это описано при резекции кишки. После закрытия просвета жомы снимают и накладывают наружные узловые серозно-мы-шечные швы. Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза. Для этого на расстоянии 0,5см от линии соустья накладывают узловые шелковые швы, соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка. С каждой стороны накладывают по 4 шва и 1 шов в области переднего конца соустья. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления. Сальник с поперечноободочной кишкой и желудок укладывают на свое место. Таким образом, соустье оказывается в нижнем этаже брюшной полости. Брюшную стенку зашивают по общим правилам.
Положительной стороной метода Петерсена является то, что он обеспечивает беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вертикальному направлению анастомоза и более высокому положению приводящей петли по отношению к отводящей.
Источник
Оглавление темы “Перитонит.”:
1. Определение тяжести повреждения органов брюшной полости.
2. Перитонит. Классификация перитонита. Виды перитонита.
3. Ведение перитонита. Контроль за источником инфекции. Контроль за повреждениями в брюшной полости.
4. Агрессивные варианты ведения перетонита. Тактика при перетоните.
5. Интраабдоминальные абсцессы. Необходима ли перитонеальная бактериология?
6. Кишечные анастомозы. Идеальный анастомоз. За и против анастомоза.
7. Выбор техники анастомоза. Отечная кишка.
8. Техника наложения анастомоза. Контроль за анастомозом.
9. Когда не следует накладывать анастомоз? Противопоказания к наложению анастомоза.
10. Желудочно-кишечные кровотечения. Проблема желудочно-кишечных кровотечений.
Кишечные анастомозы. Идеальный анастомоз. За и против анастомоза.
Лучшее — враг хорошего, а первое впечатление наилучшее, зачем же его портить?
Идеальный анастомоз
Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относительно редкие) представляют собой смертельно опасную беду. Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функционирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.
Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения анастомозов, которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов: конец в конец, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерывный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему перечисленному добавим степлеры. Чему же отдать предпочтение?
За и против анастомоза
Большое количество экспериментальных и клинических исследований позволяет сделать следующие заключения.
Утечки (несостоятельности) анастомоза. Расхождение анастомозов встречается независимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.
Стриктуры (сужения) анастомоза. Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анастомозы конец в конец, наложенные циркулярным степлером.
Неудачи наложения анастомоза. В целом степлеры более склонны к интраоперационным «осечкам»
Скорость наложения анастомоза. Механические анастомозы степлерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладывается анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В целом на наложение двух кисетных швов для степлерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.
Шовный материал для анастомоза. Плетеные нити (шелк или викрил) пропиливают ткани и (по крайней мере в эксперименте) чаще вызывают воспаление и активацию коллагеназ, чем монофиламентный материал (полидеоксанон — ПДС или пролен). Хромированный кетгут слишком быстро рассасывается, чтобы обеспечить прочность анастомоза. Монофиламентная нить легче проскальзывает сквозь ткани и при непрерывном шве лучше распределяет натяжение вдоль всей окружности анастомоза.
Стоимость наложения анастомоза. Степлеры значительно дороже обычного шовного материала таким образом, материально более затратны. Вообще говоря, чем меньше используется шовного материала, тем дешевле обходится анастомоз, а наиболее экономичен однорядный непрерывный шов.
– Также рекомендуем “Выбор техники анастомоза. Отечная кишка.”
Источник