Защита при кишечных свищах
Клиницисты с давних времен используют физические методы защиты кожи:
• общие водные ванны;
• аспирация химуса с введением его в отводящий отрезок кишки;
• открытое ведение с использованием дренажного положения больного для сбора кишечного содержимого.
Простые сухие перевязки при лечении наружного кишечного свища неэффективны и часто вредны, создавая каловый компресс в области свища. Общие ванны благоприятно влияют на ликвидацию дерматита и улучшают общее состояние больного. Однако практика показывает, что благоприятный эффект общих ванн наблюдают при многократном их применении в течение суток, а это не всегда выполнимо.
У больного с высоким свищом кишечника часто используют открытое ведение раны и различные варианты аспирационного и аспирационно-промывного лечения. При этом предупреждают мацерацию кожи и обеспечивают благоприятные условия для регенерации тканей вокруг несформированного свища. Иногда можно наладить возврат кишечного содержимого в отводящий отдел тонкой кишки. Для этого отводящая кишка должна находиться рядом и не должно быть препятствий для ее проходимости. Кроме того, этот метод очень трудоемкий.
Трубчатый свищ небольшого диаметра можно излечить консервативными методами. Рекомендовано острой ложечкой соскабливать стенки канала свища с последующей тампонадой турундами с мазью. Некоторые хирурги для лечения трубчатых свищей используют жидкий парафин. Марлевую полоску, пропитанную подогретым жидким парафином, вводят в свищ и оставляют до следующей перевязки. Такой тампон способствует ускорению рубцевания и заживлению свища.
Йод и его соединения при введении в канал трубчатого свища способствуют его заживлению. Трубчатые свищи успешно лечат промыванием 10% раствором калия йодида. Препараты йода, вводимые в канал трубчатого свища, оказывают антисептическое, раздражающее и противовоспалительное действие. Вследствие этого воспаление в канале свища и в окружающих тканях ликвидируется, ускоряется рубцевание, свищ заживает.
Методы и средства механической защиты кожи при кишечных свищах
К средствам механической защиты кожи от мацерации относят различные обтураторы, заслонки, обтурирующие повязки, которые в определенной степени оказывают и лечебное действие. В прошлом появлялись сообщения о различных предметах и способах закрытия наружного отверстия свища, начиная от пробки шампанского и до гипсования устья наружного свища.
В специальной литературе последних лет преобладает мнение о безрезультатности лечения обтураторами, успеха при их применении достигают в единичных случаях. Однако существуют обстоятельства, при которых обтураторы могут быть полезны. Они показаны при высоких свищах тощей кишки, обильно выделяющих содержимое. Очевидное условие применения обтуратора — проходимость отводящей кишечной петли. Кроме того, окружающие ткани должны быть мало изменены, чтобы удерживать обтурирующий предмет и давление кишечного содержимого.
Обтураторы применяют как для временной, так и для постоянной закупорки свища.
Временная обтурация в течение некоторого срока позволяет подготовить пациента к операции, уменьшая потерю кишечного содержимого из свища и предотвращая разрушение окружающих тканей.
Постоянную закупорку свища производят, например, тем пациентам, у которых на передней стенке живота сформирована постоянная концевая сигмостома после удаления прямой кишки с ее запиратель-ным аппаратом по поводу рака. Неконтролируемый процесс отхож-дения газов и кишечного содержимого требует постоянного ношения запирающего устройства, модели которых существуют разные: с фильтрами, без фильтров, с накопителями и пр.
– Ознакомтесь далее со статьей “Консервативное лечение кишечных свищей. Препараты”
Оглавление темы “Колопроктология”:
- Методы физической и механической защиты кожи при кишечных свищах. Техника
- Консервативное лечение кишечных свищей. Препараты
- Хирургическое лечение кишечных свищей. Внебрюшинные операции
- Внутрибрюшные операции при кишечных свищах. Резекция кишки
- История колопроктологии. Толстая кишка
- Методы обследования толстой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки
- Ректороманоскопия. Колоноскопия и ирригоскопия
- Геморрой. Классификация и клиника
- Консервативное лечение геморроя без операции. Мази и свечи
- Амбулаторная хирургия геморроя. Лигирование геморроидальных узлов
Источник
Наружный кишечный свищ – причины, признаки, лечениеНаружный кишечный свищ (в отличие от стомы) – это ненамеренное патологическое сообщение между кишечником и поверхностью кожи. Нарушение целостности кишечной стенки с подтеканием кишечного содержимого приводит к сепсису, образованию внутрибрюшного абсцесса и его декомпрессии через послеоперационную рану или другие участки кожи. Наиболее распространенные причины: интраоперационное повреждение стенки кишки (например, после рассечения спаек, пропущенное изначально или возникшее вторично после ушивания дефектов), несостоятельность анастомоза, эрозии, вызванные наличием инородных тел (например, сетки), эрозии опухолевого генеза (например, канцероматоз), ВЗК, дивертикулит. Наружные кишечные свищи связаны со значительным (5-20%) уровнем осложнений и летальности в отдаленном периоде. Индивидуальная степень выраженности симптомов и объем отделяемого зависят от количества свищей, локализации внутреннего отверстия в кишечнике (в проксимальных отделах чаще, чем в дистальных), размера и диаметра свища. Некоторые наружные кишечные свищи закрываются спонтанно, другие – остаются открытыми => при инородном теле, облучении, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища. а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 85-90% случаев связано с предшествующей операцией, 10-15% свищей возникает спонтанно (ВЗК, дивертикулит). б) Симптомы наружного кишечного свища • Первичные симптомы: • Вторичные симптомы: раздражение кожи с выраженной болью, потеря жидкости, дегидратация, истощение, потеря веса, пролежни и т.д.; необходимость в парентеральном питании с сопутствующими ТПП осложнениями (гепатопатия, сепсис, связанный с инфузионными системами); депрессия.
в) Дифференциальный диагноз: г) Патоморфология. Зависит от причины.
д) Обследование при наружном кишечном свище достаточно долгое в амбулаторных условиях нашей страны. Поэтому многие пациенты проходят обследование либо госпитализировавшись в стационар, либо в клиниках Европы. Обследование и диагностика в Европе платное, но зато пациент тратит порядка 1-2-х часов времени. Необходимый минимальный стандарт: Дополнительные исследования (необязательные):
е) Классификация наружного кишечного свища: ж) Лечение без операции наружного кишечного свища: з) Операция при наружном кишечном свище Показания: Хирургический подход: и) Результаты лечения наружного кишечного свища. Даже при благоприятных условиях отмечается до 10% неудач (в зависимости от происхождения свища). При заживлении свища => полное выздоровление. к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Наблюдение за функциональным состоянием и питанием больного до полной нормализации. Дополнительное наблюдение при наличии фонового заболевания (рак, болезнь Крона). – Читать далее “Диверсионный колит – причины, признаки, лечение” Оглавление темы “Болезни толстой кишки”:
|
Источник
Лечение наружного кишечного свища. Принципы
Лечение больных со сформированными кишечными свищами должно базироваться на следующих принципах.
Трубчатые свищи чаще всего заживают самостоятельно. Вопрос о хирургическом закрытии трубчатого кишечного свища можно ставить не ранее, чем через 6 месяцев с момента образования свища. Длительное функционирование трубчатого свища могут поддерживать промежуточная гнойная полость, лигатуры, инородные тела, хроническая кишечная непроходимость. Для их успешной ликвидации необходимо полноценное обследование и устранение причин, поддерживающих свищ.
Операцией выбора может быть иссечение свищевого хода в мягких тканях с резекцией рубцово-измененного участка стенки кишки, несущей свищ. При длинном свищевом ходе, особенно идущем между петель кишечника, достаточным бывает выделение части ЖКТ, несущего свищ, отсечение свищевого хода от кишечной стенки, иссечение рубцовых тканей и ушивание кишечной раны.
Губовидные свищи можно ликвидировать только хирургическим путем. В лечении больных с губовидными свищами можно с успехом использовать обтураторы, т.к. окружающие кожные покровы служат хорошей опорой и позволяют провести надежную обтурацию.
При губовидных свищах толстой кишки и низких свищах подвздошной кишки можно не проводить обтурации, а воспользоваться калоприемником, как и у больных с коло- и илиостомами. Операцию ликвидации губовидного свища лучше выполнять одномоментно, в плановом порядке, оптимально — через 6—9 месяцев после образования свища или последнего хирургического вмешательства на органах брюшной полости, а также после стойкой ликвидации гнойных процессов, рассасывания инфильтратов и размягчения рубцов брюшной стенки.
Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой
В литературе рекомендованы как внебрюшинные, так и внутрибрюшинные операции. Многие из них — операции Мальгеня—Панаса, Нелатона—Жаннеля—Рокицкого, Мельникова (метод «бабочки») — мы считаем устаревшими и имеющими только исторического значение. В своей работе мы используем внутрибрюшинные доступы при операции по поводу ликвидации губовидных кишечных свищей.
Внутрибрюшинный доступ позволяет провести более полноценную ревизию, выполнить выделение кишки из сращений, произвести при необходимости резекцию, полноценно наложить анастомоз, а при краевых резекциях оценить состояние шпоры и проходимость кишки в зоне кишечного шва.
При больших дефектах брюшной стенки с оголенными кишечными петлями необходимо раннее закрытие их расщепленными аутодермальными лоскутами. Как правило, в результате такой аутодермопластики происходит хорошее приживление пересаженной кожи к оголенным кишечным петлям, что в результате способствует существенному уменьшению размеров раны, предупреждает образование новых кишечных фистул, ускоряет сроки формирования свища.
Potter для нейтрализации ферментов предложил капельное орошение 0,1-нормальным раствором соляной кислоты, Tremolieres с соавт. — 0,45% раствором молочной кислоты, сочетая при этом постоянную ирригацию с отсасыванием по полиэтиленовой трубке в струе воздуха. Чаще всего окружающие свищ кожные покровы защищают нанесением на них пасты Лассара.
Для этого перед наложением пасты кожные покровы необходимо хорошо отмыть от кишечного химуса, обработать слабым раствором перманганата калия и просушить. Мацерированные участки дермы лучше обработать тальком и просушить, и только после этого наложить слой пасты Лассара. С успехом может быть использовано смазывание просушенной кожи клеем БФ-6.
Кишечный свищ передней брюшной стенки
– Также рекомендуем “Обтурация кишечных свищей. Принципы”
Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
- Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
- Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
- Клиника наружного кишечного свища. Проявления
- Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
- Лечение наружного кишечного свища. Принципы
- Обтурация кишечных свищей. Принципы
- Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
- Постколэктомический синдром. Патогенез
- Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
- Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке
Источник
Свищ – это канал, который соединяет полость тела или полые органы с внешней средой или друг с другом. Еще свищ называют фистулой. Чаще всего он представлен узким канальцем, который изнутри покрыт эпителием или молодой соединительной тканью.
Свищи могут формироваться на фоне различных патологических процессов, происходящих в организме, а также после перенесенного оперативного вмешательства.
Содержание:
- Виды свищей
- Строение свища
- Симптомы свищей
- Причины свищей
- Диагностика свищей
- Лечение свищей
Виды свищей
Свищи различают в зависимости от места их расположения в организме:
Желудочный свищ.
Ректальный свищ. Он, в свою очередь, делится на аноректальный (из ануса или прямой кишки к коже) и параректальный (выходит из анальной крипты к коже).
Ректовагинальный свищ, который пронизывает ректовагинальную перегородку у женщин.
Дуоденальный свищ, который поражает двенадцатиперстную кишку.
Бронхиальный свищ, который соединяет просвет бронхов с плеврой и пр.
В зависимости от происхождения свища, он может быть приобретенным или врожденным. Врожденные фистулы формируются во время внутриутробного развития плода при наличии каких-либо пороков. Чаще остальных встречаются срединные и боковые свищи шеи, а также свищи пупка. Приобретенные свищи возникают на фоне какого-либо патологического процесса, также они могут являться следствием травмы или операции.
Иногда врачи самостоятельно формируют свищи, чтобы улучшить функционирование органа, если нет возможности удалить его. Например, для оттока мочи, для пассажа внутреннего содержимого желудка и пр. Такие свищи называются «стомы».
В зависимости от того, совмещается ли свищ с внешней средой, он бывает наружным или внутренним.
Наружные свищи соединяют органы или патологические очаги инфекции тканей (костей), находящиеся в теле человека, с внешней средой. Они чаще всего они образуются при различных инфекционных заболеваниях (параректальный, мочевой, кишечный, остеомиелитический свищ).
Внутренние свищи соединяют органы друг с другом или с иной полостью. Например, различают желудочно-кишечный, бронхиально-плевральный и иные виды свищей. Они формируются при распаде тканей на фоне патологических процессов. Когда рядом расположенные органы склеиваются и сращиваются друг с другом, то их просветы соединяются между собой.
В зависимости от строения свищи бывают гранулирующие, эпителизирующие и губовидные.
В зависимости от того, какое содержимое отделяется из канала, свищи бывают слюнные, мочевые, гнойные, слизистые, ликворные, каловые и пр.
Строение свища
Наружные свищи всегда имеют два устья: внешнее и внутреннее, которые соединены друг с другом каналом. Иногда канал может отсутствовать. В этом случае стенка органа прилегает к кожным покровам, либо даже выступает над ней.
Гранулирующие свищи покрыты грануляционной тканью. Они являются патологическими, так как формируются на фоне воспалительных процессов. Механизм их развития выглядит следующим образом:
Воспалительный очаг отграничивается от окружающих тканей, после чего прорывается наружу.
Из-за случившегося прорыва формируется канал, через который выходит патологическое содержимое.
Со временем канал покрывается грануляционной тканью, а вокруг нее формируется соединительная рубцовая ткань. Стенки фистулы становятся неподвижными и уплотняются.
Зажить такому свищу не дает то, что по нему постоянно проходит какое-либо отделяемое. Если оно имеет химически активную формулу, то это будет разрушать грануляции и способствовать проникновению токсинов и микробов в соседствующие ткани. В итоге вокруг свища сформируются рубцы. Кроме того, нагноение свищей чревато тем, что абсцессы и новые флегмоны могут формировать другие свищи, вскрывающиеся в рядом расположенных тканях. Если патологическое содержимое перестает проходить по каналу свища, то он может самостоятельно зажить.
Эпителизированные свищи – это те фистулы, стенки канала которых покрыты эпителием. Когда эпителий слизистой оболочки внутреннего органа переходит на кожу, то такие свищи называют губовидными. Это название фистулы получили по причине того, что их стенка выпячивается над кожей и внешним видом напоминает губу человека. Чаще всего такие свищи формируют искусственным способом. Самостоятельно эпителизированные свищи зажить не могут.
Что касается отделяемого, которое выходит из полости свища, то оно зависит от того, с каким органом связана фистула. Чем агрессивнее этот экссудат, тем сильнее будет повреждена кожа вокруг свища. Например, при кишечных свищах кожа очень быстро разъедается и покрывается язвами.
Свищи опасны тем, что они способны приводить к нарушениям в работе организма. Кроме того, они формируются на фоне воспалительного процесса, а значит, их развитие сопровождается интоксикацией и потерей жидкости. Все те же кишечные свищи вызывают отток пищеварительной жидкости. В дальнейшем это приводит к нарушению водно-солевого баланса и метаболическим сбоям.
Если патологические сдвиги в организме очень выражены, то имеется риск гибели больного.
Симптомы свищей
Клиническая картина, которая характеризует наличие свища, зависит от того, что именно стало причиной его формирования и в каком месте он расположен.
На наружный свищ указывает наличие отверстия на кожных покровах, из которого выделяется жидкость. Предшествовать появлению этого отверстия может травма соответствующей области, воспалительные процессы рядом расположенных тканей и органов, а также оперативное вмешательство.
От того, какое именно содержимое выделяется из устья свища, будет зависеть состояние кожных покровов вокруг него. Рядом с желудочным и дуоденальным свищом обычно наблюдается дерматит, так как кожа разъедена пищеварительными соками. Рядом с мочевыми фистулами кожа отечная, а в дальнейшем формируется слоновость.
Что касается общей реакции организма, то она может существенно различаться. Ухудшение состояния будет наблюдаться в том случае, когда через свищ проникают патогенные микроорганизмы и развивается вторичная инфекция. Тяжелое течение болезни характерно для гнойных свищей.
Внутренние свищи чаще всего являются следствием осложнений заболеваний хронического или острого течения. Например, к формированию желчных свищей может приводить закупорка желчных протоков конкрементом. В этом случае симптомы будут зависеть от того, как много желчи ежедневно выделяется в полость брюшины. Человек может страдать от сильной боли в области живота, от сбоев в процессе пищеварения.
Если у человека бронхо пищевые свищи, то на них может указывать хроническая аспирационная пневмония или бронхит, которые возникают на фоне попадания в трахеобронхиальное дерево кусочков пищи.
Если рассматривать свищи прямого кишечника, то на их наличие будут указывать следующие симптомы:
В области ануса будет иметься отверстие. Оно чаще всего остается едва заметным. Из этого отверстия постоянно будет выделяться жидкость, возможно с гноем. По этой причине человеку придется носить прокладку.
В области заднего прохода будут присутствовать болезненные ощущения. Во время опорожнения кишечника они всегда усиливаются.
Если у больного свищ сформировался на десне, то клиническая картина следующая:
Зубы приобретают патологическую подвижность;
Десны болят во время прикосновения;
Иногда на фоне развития воспаления повышается температура тела;
Из имеющейся на десне фистулы выделяется гной.
Причины свищей
Выделяют две основных причины формирования свищей:
Патологические свищи. Они формируются самостоятельно из-за различных воспалительных процессов, происходящих в организме.
Факторы, которые способны оказать влияние на возникновение патологического свища:
Травма, в результате которой повреждена оболочка органа или сосуда;
Деструктивные процессы хронического течения: склероз тканей, утрата их эластичности, размягчение волокон, наличие эрозий и изъязвлений;
Воспалительные реакции в организме, при которых формирование фистулы является лишь защитной реакцией.
Хирургические свищи. Эти каналы формируются врачом. Примером таких свищей являются гастростомы, когда желудок сообщается с внешней средой посредством искусственно созданного отверстия, через которое человек временно получает питание. Иногда хирургические свищи оставляют на постоянной основе, чтобы обеспечить сообщение внутренних органов между собой.
Диагностика свищей
Диагностика наружных свищей, как правило, не представляет трудностей. Отверстие видно невооруженным взглядом. Если из устья свища выделяется патологическое содержимое, то пациенту выставляют диагноз. Однако это не означает, что обследование завершено. Оно будет продолжаться, ведь необходимо установить точную причину, вызвавшую формирование свища. Только в этом случае удастся назначить максимально эффективное лечение.
Самым простым методом диагностики является зондирование. Свищевой ход исследуют с помощью зонда. Это позволяет определить его глубину и то направление, куда он ведет. Чтобы выяснить, соединен ли свищ с полым органом, пациенту вводят краситель. Если он выделяется из отверстия свища обратно, то орган не полый.
Также возможно проведение фистулографии. Во время процедуры исследования свищ наполняют рентгеноконтрастным веществом и выполняют серию снимков.
Фиброгастроскопию, бронхоскопию, цистоскопию и иные эндоскопические исследования проводят в зависимости от того, с каким органом сообщается фистула.
На фоне воспаления, сопровождающегося нагноением тканей, свищ может быть незаметен. По этой причине постановка диагноза иногда бывает отсрочена во времени. Это осложняет последующее лечение.
Лечение свищей
Консервативному лечению поддаются только гранулирующие свищи, так как они способны самостоятельно зарастать при устранении патологической причины, их вызвавшей.
Очень важно не допустить развития инфекции, для чего пациенту назначают антибиотики как местно в виде инъекций (для уменьшения болей используют новокаин), так и системно.
Кожу вокруг свищей качественно обрабатывают и накладывают на нее стерильные повязки с вазелином или пастой Лассара. Параллельно проводится симптоматическая и общеукрепляющая терапия. Показано сбалансированное питание, инъекции витаминов, вливание глюкозы и пр.
Операцию назначают при эпителизированных свищах, так как они не могут зарасти самостоятельно. Также хирургическое вмешательство проводят при гранулирующих свищах, которые долгое время не заживают.
Особенности оперативного лечения разных видов свищей:
Эпителизированные свищи. Важным моментом во время операции является не только ликвидация патологического очага, но и качественное удаление эпителиального покрова самого свища.
Губовидные свищи. Орган, из которого идет свищ, отделяют от всех окружающих тканей по диаметру устья. Имеющееся отверстие зашивают таким образом, чтобы оно оказалось вывернутым внутрь полости органа. Если рубцовые изменения очень выражены, то может потребоваться удаление всего органа.
Гранулирующие свищи. Во время проведения операции обязательно нужно удалить все отмершие ткани, инородные тела, секвестры и пр. Важно обеспечение качественного оттока из имеющейся раны, но ни в коем случае не через канал свища.
После проведенной операции пациенту назначают антибактериальное лечение, проводят дезинтоксикацию организма. Возможно применение физиотерапии, например, УВЧ или ультрафиолетового облучения.
Следует помнить, что одним из важнейших моментов, позволяющих добиться успеха в лечении свищей, является качественный уход за ними. Кроме безукоризненной обработки и туалета кожи необходимо использовать защитные пасты, которые не позволят допустить инфицирования.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование:
Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы
Источник