Желудочно кишечное кровотечение эндоскопическая классификация
В последние десятилетия в медицинской практике широко используется диагностика заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта при помощи гибкой волоконной оптики – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Кровотечения из органов пищеварения в результате нарушения целостности артериального или венозного сосуда может возникать при воспалительных, наследственных, опухолевых заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. ФГДС эффективно применяют для определения локализации и стадии патологического процесса, интенсивности кровопотери, возможности рецидива опасного для жизни состояния. Для систематизации полученных данных была создана классификация по Форесту.
Признаки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК)
Кровотечения из язвенных образований верхних отделов органов пищеварения, к которым относится пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, составляет более 70% из числа всех кровотечений пищеварительного тракта. Длительность и интенсивность патологического процесса зависит от заболевания, приведшего к нарушению целостности сосуда, и общего состояния организма.
К симптомам ЖКК относятся:
- слабость, сонливость;
- головокружение, мелькание «черных точек» перед глазами;
- снижение уровня артериального давления, учащение пульса, боль в области сердца;
- бледные, холодные кожные покровы;
- жажда;
- рвота алой кровью (при интенсивном кровотечении), «кофейной гущей» (при умеренном кровотечении);
- стул «мелена», кал черного цвета (через несколько часов от начала кровопотери).
При первичном кровотечении летальный исход составляет не более 10% и чаще встречается у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. В случае развития рецидива (повторения) патологического процесса показатели смертности возрастают до 40%, независимо от возраста и неблагоприятных прогностических факторов.
Диагностика ЖКК
При возникновении кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта собирают анамнез (историю) заболевания, выясняют симптомы ЖКК, назначают лабораторные методы обследования (общий анализ крови, изучение факторов свертывающей системы). Однако в условиях ургентного (срочного) поступления в стационар с признаками кровопотери единственным методом эффективной диагностики заболевания в короткие сроки считается ФГДС, которая позволяет:
- зафиксировать эпизод ЖКК;
- определить локализацию поврежденного сосуда;
- установить интенсивность кровотечения.
Процедура проведения фиброгастродуоденоскопии
Процедуру можно проводить непосредственно у постели больного и в специализированном кабинете. Полученные результаты позволяют определить дальнейшую тактику ведения больного, назначить консервативную (медикаментозную) терапию или оперативное вмешательство, специфику и объем хирургического лечения (ушивание, иссечение язвы, резекция желудка). При помощи ФГДС можно проводить непосредственное воздействие на дефект сосудистой стенки: коагуляцию, клипирование, фибриновую пломбировку, обкалывание области патологии кровоостанавливающими препаратами.
К заболеваниям, при которых появляется кровотечение из верхних отделов пищеварения, относятся:
- пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (возникает при повышенной кислотности желудочного сока);
- распад опухолей;
- эрозивный гастрит;
- наследственная болезнь Рандю-Ослера (появление дефектных сосудов);
- лейкозы, гемофилия, уремия.
К противопоказаниям для проведения ФГДС относится острый период инфаркта миокарда, инсульт, агональное состояние.
Классификация по Форесту
Классификация кровотечений при проведении фиброскопии желудка и двенадцатиперстной кишки была создана врачом Форестом в 1974 году на основе проведенных клинических исследований. Она внесла в медицинскую практику единую систему протокола, который составляется после каждого ФГДС.
Разработанная методика описания визуализации патологического очага позволяет правильно отображать важные моменты исследования, что влияет на тактику лечения, улучшает прогноз для выздоровления и жизни пациента.
F1 – активный процесс кровотечения:
- F1a – кровь вытекает из поврежденного сосуда струей (может прослеживаться пульсация);
- F1b – кровь вытекает из сосуда по каплям («пропотевание»).
F2 – кровотечение остановилось:
- F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);
- F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);
- F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).
F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).
Кровоточащая язва желудка при проведении ФГДС
Согласно классификации, можно определить активность и стадию патологического процесса. При существующей кровопотере следует принимать меры по гемостазу (остановке кровотечения). Если кровоточивость сосуда прекратилась, проводят восполнение потерянной жидкости, восстановление нормальных показателей крови (эритроциты, гемоглобин) и сердечной деятельности (пульс, давление), продолжают наблюдение за пациентом. Невыявленное кровотечение может указывать на отсутствие нарушения целостности сосуда или стадию заживления дефекта.
Следует учитывать, что для получения достоверных визуальных результатов при ФГДС необходимо промывать раствором подозрительные участки слизистой пищеварительного тракта (сгустки, эрозии, неоднородность поверхности), которые могут создавать ложную картину патологического процесса.
В настоящее время существует несколько модификаций классификации по Форесту, которые появились в силу накопления практического опыта и развития технического прогресса в медицине. Однако суть методики остается неизменной – определить активность кровотечения и тактику лечебных мероприятий, а также риск возникновения повторных эпизодов, ухудшающих прогноз опасного для жизни состояния.
Источник
ЖКК не самостоятельная нозологическая форма, а синдром который может сопровождать различные заболевания ЖКТ. Поэтому в МКБ-10 он включен в состав этих заболеваний как одно из осложнений. Однако, в случаях, когда не известна причины кровотечения, в разделе К.92,2 (578,9) «Желудочно-кишечные кровотечения не выясненной этиологии» он считается самостоятельным заболеванием. Таким же образом в разделе К.625 (569,3) кровотечение из прямой кишки представлено как самостоятельное заболевание.
С целью организации адекватного лечения и в практической оценки ЖКК применяется следующая ЖКК (Н.Н.Крылов, 2001), представленная в таблице 14.
Табл. 14 Классификация желудочно-кишечных кровотечений
1. По локализации:
а) из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК)
б) из тонкой кишки (тощая и повздошная)
в) из нижних отделов ЖКТ (толстая и прямая кишка)
2. По клинике:
а) продолжающееся (активное)
б) остановившееся
3. По объему:
а) массивное (профузное)
б) малое (минимальное)
4. По характеру:
а) острое
б) хроническое (скрытое, оккультное)
5. По этиологии:
а) язвенное
б) не язвенное
6. По степени тяжести – величина кровопотери:
а) легкая
б) средняя
в) тяжелая
7. По частоте:
а) первичное
б) рецидивное (повторное).
Указанная классификация способствует логическому построению диагноза и принятию организационных мер в лечении больного. Однако, из неё не вытекают рекомендации по интенсивности и объему лечебных мероприятий, особенно тяжелых форм ЖКК. Решению этих вопросов способствует классификация кровопотери по П.Г.Брюсову.
Табл. 15 Классификация кровопотери (Брюсов П.Г. 1998)
Американской Коллегией хирургов разработана простая классификация кровопотери позволяющая врачу при первичном осмотре больного предположить тяжесть кровопотери (табл. 16).
Табл.16 Классификация кровопотери Американской Коллегии хирургов (цит. по r.L.Marino, 1998)
В основу её положены ортостатические пробы, по которым выделены 4 класса (степень тяжести) кровопотери.
Для первого – характерно отсутствие симптомов, но имеется ортостатическая тахикардия – при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс учащается на 20 уд./мин. Объем кровопотери достигает 15%.
При втором классе дефицит ОЦК составляет 20-25%. АД. снижается при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 или более мм.рт.ст. В положении лежа АД нормальное или несколько снижено. Диурез сохранен.
Дефицит ОЦК при третьем классе находится в пределах от 30 до 40%. Отмечается гипертензия в положении лежа, олигурия (мочи менее 400 мл./сут.) К четвертому классу кровопотери относят больных находящихся в коллапсе с крайне низким АД, сознание нарушено вплоть до комы. Дефицит ОЦК более 40%.
В выборе тактики лечения больного с острыми ЖКК имеет большое значение выделение на основании клинических показателей группы риска с высокой или низкой степенью рецидива кровотечения и летальности.
Как неблагоприятные прогностические факторы при острых ЖКК учитываются клинические и инструментальные признаки, отражающие степень тяжести первичного и продолжающегося кровотечения, вероятность развития его рецидива, требующих проведения неотложных мероприятий (табл. 17)
Табл.17 Неблагоприятные прогностические факторы при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Возраст более 60 лет
Продолжающееся или рецидивное кровотечение
Конкурирующие заболевания
Начало кровотечения в стационаре
Высокий темп кровопотери:
кровь, аспирируемая из желудка
кровавая рвота
кровавый стул
необходимость гемотрансфузии большого объема нестабильная геодинамика
Этиология кровотечения
Необходимость экстренного хирургического вмешательства
Эндоскопические критерии:
стигмы рецидива кровотечения локализация язвы
большие размеры язвы
Прогноз летальности устанавливается также на основании темпа кровопотери: наличие кровавой рвоты, обнаружение крови аспирированой из желудка, характер крови обнаруженной в кале, состояние показателей геодинамики. Дополнительные факторы, указывающие на высокую вероятность летального исхода – возраст больного старше 60 лет, наличие нескольких конкурирующих заболеваний, начало кровотечения у больного находящегося в стационаре (табл.18).
Табл.18 Зависимость летальности при острых кровотечениях от действия факторов риска (по F.Silverstein et al., 1996)
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Желудочно-кишечное кровотечение – истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника желудочно-кишечного кровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник желудочно-кишечного кровотечения устанавливается в ходе данные ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка желудочно-кишечного кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Желудочно-кишечное кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.
Причины желудочно-кишечного кровотечения
На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Желудочно-кишечные кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Желудочно-кишечные кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими желудочно-кишечное кровотечение, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития желудочно-кишечного кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
Классификация желудочно-кишечных кровотечений
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта составляют 80-90%, из нижних — 10-20% случаев.
В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные кровотечения. По длительности геморрагии различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие.
По тяжести кровопотери выделяют три степени кровотечений. Легкая степень желудочно-кишечного кровотечения характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er — выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При желудочно-кишечном кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%.
О тяжелой степени желудочно-кишечного кровотечения следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Кровотечение из ЖКТ сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками.
При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет. Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения сопровождаются признаками основного заболевания, приведшего к осложнению. При этом могут отмечать боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков — анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Диагностика желудочно-кишечного кровотечения
Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике желудочно-кишечных кровотечений могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Желудочно-кишечные кровотечения необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика.
При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика при желудочно-кишечном кровотечении является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов.
В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок.
Источник