Желудочно кишечное кровотечение этиология клиника

Желудочно кишечное кровотечение этиология клиника thumbnail

Глава 20
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Желудочно-кишечное
кровотечение до настоящего времени остается одним из грозных осложнений
многих заболеваний пищеварительного тракта и нередко является причиной
летального исхода.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Распространенность

Чаще
всего кровотечения происходят из верхнего отдела ЖКТ (выше связки
Трейтца). Смертность от кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет
примерно 7% в США, l4% – в Великобритании, 12,8-13,5% в России (Москва);
частота летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ
составляет 3,6%.

Этиология

Среди
причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на 1-м месте стоят
эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК. Массивные и нередко
рецидивирующие кровотечения встречаются при постбуль-барных язвах, часто
осложняются геморрагическими проявлениями гастро- и дуоденопатии на
фоне приема НПВП. Немаловажное значение в этиологии желудочно-кишечного
кровотечения, его рецидивов у больных с язвенной болезнью имеет
инфицирование больных H. pylori, особенно в случаях неполноценной эрадикации H. pylori, а также кислотно-пептический фактор.

К
факторам риска желудочно-кишечного кровотечения следует отнести:
наличие кровотечений в анамнезе; возраст пациентов старше 60 лет;
постбульбарные, особенно гигантские язвы; сопутствующую печеночную,
почечную или сердечную недостаточность, острый коронарный синдром;
эндокринные системные заболевания; опухолевую патологию; прием НПВП
(особенно бесконтрольный); злоупотребление алкоголем.

Патогенез

При
остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. В случае
массивной кровопотери падает ОЦК, возникает его несоответствие
сосудистому руслу, происходит снижение АД, учащение пульса, уменьшение
минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего
периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного,
генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм
кратковременен и при продолжающейся кровопотере в организме могут
наступить необратимые гипоксичес-кие явления. В первую очередь страдает
функция печени, в которой могут возникать очаги некроза.

По
течению в развитии любого кровотечения различают два периода:
латентный, с момента поступления крови в пищеварительный тракт, и
генерализованный, проявляющийся такими явными признаками кровопотери,
как шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, сердцебиение,
падение АД, обморок. Продолжительность первого периода зависит от темпов
и объема кровотечения и занимает от нескольких минут до суток.

Клинические проявления

Явный
период кровотечения из верхних отделов ЖКТ начинается со рвоты кровью
(ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей»), мелены
(черный, дёгтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным
запахом), при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также
может появиться обильная алая кровь.Одновременно отмечается
беспокойство больного или заторможенность, бледность, снижение АД,
тахикардия, в ряде случаев бради-кардия, связанная с вагусным влиянием.

Диагностика кровотечений
из верхних отделов ЖКТ строится на тщательном анализе жалоб, анамнеза
(наличие язвенной болезни, постоянный прием НПВП, хронические
заболевания печени) и данных осмотра (внезапная, немотивированная
слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек).

Основным
методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является
эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭФГДС.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка чаще возникает из больших узлов или измененных вен.

При синдроме Мэллори-Вейса источником кровотечения является разрыв слизистой около гастроэзофагеального перехода, возникший

при интенсивной рвоте, сопровождаемой пролапсом в пищевод слизистой оболочки желудка.

Осложнения – острая постгеморрагическая анемия.

Лечение

Ведение больных с наличием кровотечения из верхних отделов ЖКТ осуществляется в три этапа:

1. Неотложные
мероприятия, направленные на выявление источника кровотечения, его
остановки и коррекции гемодинамических и метаболических расстройств.

2. Лечение,
направленное на восстановление целостности пораженного органа с учетом
этиологии и патогенеза основного заболевания.

3. Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания.

На
первом этапе в комплекс необходимых мероприятий входят: обеспечение
проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение
назогастрального зонда) и внутривенного доступа, определение группы
крови, резус фактора и биологической совместимости (если это не было
сделано ранее). Исследование крови на гемоглобин и гематокрит,
определение количества форменных элементов, состояния свертывающей
системы крови, мочевины, электролитов, глюкозы, функциональных проб
печени; мониторинг газов артериальной крови. При значительной
кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического
раствора, при наличии признаков задержки натрия в организме – 5%
раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК необходимо
переливание в течение часа 0,5-1 л коллоидного раствора с последующей
гемотрансфузией эритромассы или цельной крови (при большом объеме
кровопотери второе предпочтительнее). Во время проведения инфузионной
терапии необходимо внимательно следить за диурезом, поддерживая его на
уровне, превышающем 30 мл/ч и остерегаться перегрузки объемом.
Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения.
Если по каким-либо причинам проведение эндоскопии невозможно, то можно
попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание
желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих
кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой
оболочке (блокаторы кислотной продукции при эрозивно-язвенных
кровотечениях). Одновременно с блокаторами кислотной продукции назначают
цитопротективные средства (сукральфат, препараты коллоидного висмута).

Диагностическая
и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция,
лазерная фотокоагуляция, диатермокоагу-ляция, клипирование, химическая
коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты
терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Эндоскопические методы
гемостаза применяются при кровотечениях типов FIa и Fib или при угрозе
рецидива – типы FIIa и FIIb.

При
кровотечениях из расширенных вен пищевода и желудка препаратом выбора
является синтетический аналог соматостатина (окт-реотид), вытеснивший в
настоящее время вазопрессин.

Кровотечение при дуодените почти всегда останавливается спонтанно, редко требуя лечебной эндоскопии.

Профилактика

Для профилактики кровотечений, вызванных приемом НПВП при ассоциации с H. pylori, больным, продолжающим принимать противовоспалительные средства по показаниям, необходим прием ИПП или мизопростола.

Прогноз

Наиболее
опасными в прогностическом отношении являются случаи рецидивирующего
кровотечения. К факторам риска повторного кровотечения относятся
эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения
(струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови,
затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд). Данные
визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения
ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее
значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Распространенность

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ встречается реже, чем из верхних отделов.

В
настоящее время отмечается тенденция к уменьшению смертности от острого
кровотечения из нижних отделов ЖКТ, что связывают с улучшением
диагностики кровотечений, благодаря применению современных методов
диагностики (колоноскопия, ангиография).

Этиология

Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ являются:

• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;

• дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул);

• опухоли и полипы толстой кишки;

• опухоли тонкой кишки;

• хронические воспалительные заболевания кишечника;

• инфекционные колиты;

• туберкулез кишечника;

• геморрой и анальные трещины;

• инородные тела и травмы кишечника;

• аортокишечные свищи;

• гельминтозы.

Клинические проявления

При
дивертикулезе кишечника кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается в
левых отделах толстой кишки. Чаще кровотечения возникают при
сопутствующем дивертикулите и при травматизации кровеносных сосудов.
Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей.

Опухолевые
процессы редко дают острое кровотечение, чаще становясь причиной
хронической, скрытой кровопотери и железодефи-цита. Скрытое кровотечение
также чаще сопутствует язвенному колиту и болезни Крона, так как при
данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются.

Читайте также:  Санатории желудочно кишечного направления

Кровотечение
при геморрое чаще бывает необильным, однако в ряде случаев могут
наблюдаться и массивные кровопотери, требующие неотложных оперативных
мероприятий.

Дивертикулярное
кровотечение, как правило, манифестирует как острое, безболезненное,
склонное проявляться в виде ярко-красной неизмененной крови
(гематохезии), хотя может наблюдаться и мелена, если источник
кровотечения располагается в тонкой кишке. Обычно чем светлее кровь, тем
дистальнее располагается очаг кровотечения. Подобная картина часто
отмечается и при ангиодисплазиях. Дифференциальный диагноз в этих
случаях обычно проводится на основании колоноскопии или ангиографии.

При
неопластических процессах клиника кровотечения обычно представлена в
виде слабых, интермиттирующих кровотечений или в виде стула с
положительной реакцией на скрытую кровь. При внут-

реннем
геморрое болевой синдром, как правило, отсутствует, а кровотечение
может быть в виде струйки алой кровью, наличия крови на туалетной бумаге
или вокруг стула, но не смешанной с калом, который сохраняет свой
обычный цвет. Сохранение содержимым кишечника своего обычного цвета, при
наличии признаков кровотечения, свидетельствует о низком расположении
его источника (в ректосиг-моидном секторе). Кровотечение при геморрое
часто происходит при натуживании или при прохождении твердых каловых
масс (геморрою часто сопутствует хронический запор, затрудняющий акт
дефекации). Подобная картина обычна и для пациентов с кровотечением из
анальных трещин, за исключением того, что анальные трещины часто
сопровождаются резким болевым синдромом. Подобную картину могут давать
также ректальные полипы и карцинома прямой кишки. В этой связи пациентам
с данными симптомами обязательно должны быть проведены аноскопия и
ректороманоскопия.

Кровотечения,
источником которых является Меккелев дивертикул, чаще наблюдаются в
детском возрасте и проявляются в виде безболезненного кровотечения,
которое может быть представлено меленой или яркой алой кровью,
классически описанной как стул в виде «смородинового желе». Здесь также
все зависит от уровня расположения дивертикула. Диагноз ставится на
основании радиоизотопных исследований, но они нередко дают как
ложнонегативные, так и лож-нопозитивные результаты.

Воспалительные
заболевания кишечника характеризует болевой синдром, который, как
правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно
смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник
кровотечения чаще расположен выше рек-тосигмоидного отдела толстой
кишки. Одновременно отмечаются и другие признаки болезни, такие, как
диарея, тенезмы и др. Инфекционный колит, вызванный патогенной кишечной
флорой, также часто может быть представлен кровавой диареей, однако
степень кровопо-тери редко существенна. Диагноз в данном случае ставится
на основании сигмоскопии с биопсией и посевом кала.

При
поражении толстой кишки ишемического типа отмечается коликообразная боль
в брюшной полости, чаще слева, в области левого селезеночного изгиба
ободочной кишки. Боль сопровождается в пределах суток кровавой диареей.
Для данного вида кровотечения характерна минимальная кровопотеря,
значительно реже отмечается массивное кровотечение. Диагностика
проводится рентгенологически и колоноскопически с биопсией.

Диагноз, дифференциальный диагноз

Большое
значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют
сведения, полученные при сборе анамнеза и объективном обследовании
больного. Следует учитывать отягощённую наследственность, перенесенную и
имеющуюся хроническую патологию (онкологические заболевания у пациента и
родственников, в том числе семейный полипоз толстой кишки, гепатит,
цирроз печени, урогенитальная патология), а также условия жизни и
работы, контакт с животными и пр.

Осмотр
больного часто может дать много сведений, например наличие
множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает их
наличие и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы
имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных
болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых
образований в брюшной полости. Неоценимое значение в диагностике
кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, а в случаях с
прогрессирующей кровопотерей пациентам показана ангиография.

Не
стоит забывать и о пальцевом ректальном исследовании, а также об
исследовании кала на скрытую кровь. Среди специальных методов
исследования, помогающих в диагностике кровотечений и их причин в
сложных случаях, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией,
радиоизотопные исследования и компьютерная томография.

Осложнения – острая постгеморрагическая анемия.

Лечение

Наиболее
эффективной терапией дивертикулярного и ангиодис-пластического
кровотечений являются: селективная катетеризация с внутриартериальным
введением вазопрессина; чрескатетерная эмбо-лизация кишечных артерий;
эндоскопическая электро- и лазерокоа-гуляция; склеротерапия. При
геморрое могут быть применены такие методы, как местная (в свечах)
сосудосуживающая терапия, внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция.
При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки. При
повторных кровотечениях показано оперативное лечение. При внутреннем
геморрое в некоторых случаях назначается склерозирующая терапия
варикоцидом, этаксисклероном и другими средствами.

Профилактика

Большое значение придается лечению у данных больных хронического запора. Хороший эффект дает применение препаратов лакту-

лозы (дюфалак), мягчительных слабительных, в том числе вводимых ректально.

Прогноз

Прогноз
при неопухолевой причине кровотечений и своевременном лечении
благоприятный. Длительное скрытое кровотечение может приводить к
хронической железодефицитной анемии.

Источник

Желудочно-кишечное кровотечение — кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, характеризующееся клиническим синдромом, который может включать кровавую рвоту, дегтеобразный стул и симптомы острой кровопотери.

Желудочно-кишечные кровотечения были известны в глубокой древности. Первое сообщение о кровоточащей язве желудка сделал А. Литтре в 1704 г.

Классификация

Различают острые и хронические кровотечения; явные, проявляющиеся кровавой рвотой и дегтеобразным стулом, и скрытые, которые определяются только с помощью анализа содержимого жел.-киш. тракта на примесь крови; однократные и рецидивирующие.

В зависимости от степени кровопотери и глубины патологических изменений в организме Ж.-к. к. делят по степени тяжести.

Легкая степень — количество эритроцитов выше 3 500 000, уровень гемоглобина больше 10 г%, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 уд/мин, систолическое АД выше 110 мм рт. ст.; дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20%.

Средняя степень — количество эритроцитов 2 500 000 — 3 500 000, уровень гемоглобина 8—10 г%, гематокритное число 25—30%, частота пульса 80—100 уд/мин, систолическое АД 100—110 мм рт. ст., дефицит ОЦК от 20 до 30%.

Тяжелая степень — количество эритроцитов меньше 2 500 000, уровень гемоглобина ниже 8 г%, гематокритное число ниже 25%, частота пульса выше 100 уд/мин, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., дефицит ОЦК 30% и более. Тяжелое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, называют профузным.

Этиология

Причины Желудочно-кишечного кровотечения многообразны. Источник кровотечения может локализоваться в любом органе жел.-киш. тракта. Наиболее распространенные заболевания, течение которых осложняется Ж.-к. к., — острая и хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит, синдром Маллори — Вейсса, неспецифический язвенный колит, дивертикулы жел.-киш. тракта, геморрой, специфические заболевания желудка и кишечника (туберкулез, сифилис, актиномикоз), доброкачественные и злокачественные опухоли жел.-киш. тракта, варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии, гипертоническая болезнь, гемобилии (см.), инфекционные заболевания, системные заболевания крови, острый фибринолиз и др. Тяжело протекающие аллергические реакции, механические повреждения, ожоги желудка и кишечника также сопровождаются Ж.-к. к.

Читайте также:  Мрт органов желудочно кишечного тракта

У детей Ж.-к. к., как правило, обусловлено геморрагическим диатезом новорожденных, параэзофагеальной грыжей, эрозией слизистой оболочки дивертикула тонкой кишки (см. Меккеля дивертикул). Они могут развиваться вследствие врожденных артериовенозных шунтов, врожденного геморрагического ангиоматоза — болезнь Рандю — Ослера. Ангиоматозные изменения при этом заболевании могут локализоваться в тонкой и прямой кишках. Причиной кровотечения у детей может быть прогрессирующий полипоз кишечника с перерождением, что лежит в основе синдрома Пейтца — Егерса, абдоминальная форма геморрагического васкулита — болезнь Шенлейна — Геноха, тромбоцитопеническая пурпура — болезнь Верльгофа. У детей в возрасте старше 5 лет так же, как у взрослых, могут иметь место кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки и при геморрагическом гастрите; они носят стрессовый характер и возникают на фоне острых респираторных заболеваний или гормональной терапии.

Патологическая физиология

Ж.-к. к. сопровождаются кровопотерей различной степени и вызывают значительные патофизиологические и патоморфологические изменения в организме, тяжесть которых зависит от темпа кровотечения и объема кровопотери. При дефиците ОЦК (30% и более) снижается АД, центральное венозное давление, скорость кровотока, нарастает тахикардия, возникает гипоксия миокарда и головного мозга. Развиваются функц, и морфол, изменения печени. Снижается количество белка плазмы, альбуминов и относительно увеличивается количество глобулиновых фракций. Снижается протромбиновая активность плазмы крови и количество фибриногена, содержание кальция, хлоридов, калия и натрия крови. Снижение катехоламинов крови свидетельствует об угнетении активности симпатоадреналовой системы. Указанные сдвиги и внезапное падение ОЦК, развитие шока обусловливают нарушение микроциркуляции в печени, сердце, почках и приводят к нарушению их функций. Существенное значение в усугублении тяжести кровотечения имеет интоксикация в результате всасывания продуктов распада излившейся в кишечник крови.

Клиническая картина

Рис. 2. Схема изменения цвета крови в процессе прохождения по желудочно-кишечному тракту: при желудочном ( 1 ) и кишечном ( 2 ) кровотечениях. Место кровотечения обозначено красным пятном.

Рис. 2. Схема изменения цвета крови в процессе прохождения по желудочно-кишечному тракту: при желудочном ( 1 ) и кишечном ( 2 ) кровотечениях. Место кровотечения обозначено красным пятном.

Клиническая картина разнообразна. При легких степенях кровотечения может наблюдаться лишь головокружение, слабость, незначительная бледность; при массивных кровотечениях — коллапс, резкое падение сердечной деятельности и внезапная смерть. При желудочном и дуоденальном кровотечении рвотные массы чаще напоминают кофейную гущу (см. Гематемезис). Рвота может быть однократной и многократной. Мелена (см.) характерна для кровотечений из верхних отделов жел.-киш. тракта. Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с испражнениями, имеет место при кровотечении из тонкой кишки. Неизмененная алая кровь, не смешанная с испражнениями, более характерна для кровотечения из нижних отделов толстой кишки (цветн. рис. 2).

Симптомы кровопотери (слабость, головокружение, сердцебиение, потливость, нарушения сознания, снижение АД и т. д.) определяются степенью и продолжительностью кровотечения (см. Кровопотеря). У детей даже незначительные Ж.-к. к. сопровождаются четко выраженными симптомами кровопотери.

Диагноз

Диагноз основывается на данных анамнеза, симптомах кровопотери и результатах исследования с помощью дополнительных методов исследования. При этом устанавливается наличие кровотечения, его тяжесть, причина и локализация источника кровотечения. Определяют количество эритроцитов, гемоглобина, ОЦК, уровень общего белка, белковых фракций, проводят анализ кала на скрытую кровь и рвотных масс на кровь.

Кроме того, может быть использован радиоизотопный метод с меченными радиоактивным хромом (51Cr) эритроцитами. Метод основан на том, что введенные в кровяное русло эритроциты, меченные радиоактивным хромом, в норме практически не попадают в просвет жел.-киш. тракта. Попав при кровотечении в просвет жел.-киш. тракта, радиоактивный хром реабсорбируется в малой степени и выделяется с калом. Нахождение в кале определенного количества радиоактивного хрома доказывает наличие кровотечения. По количеству 51Cr в 1 мл крови и количеству его в кале рассчитывают величину кровопотери.

Показаниями к использованию данного метода являются диагностика скрытого Ж.-к. к., оценка величины кровопотери при скрытом и явном Ж.-к. к. в динамике, установление постоянного или периодического характера кровотечения при подозрении на рак органов жел.-киш. тракта, при анемиях неясной этиологии, когда требуется исключить хрон, постгеморрагическую анемию в результате наличия источника кровотечения в пищеварительном канале.

Специальной подготовки больного не требуется. Из вены обследуемого берут 20 мл крови в гепаринизированную центрифужную пробирку. Добавляют 200—300 мккюри препарата радиоактивного хрома и оставляют при комнатной температуре на 30 мин. Центрифугируют 15 мин. при 1000 об/мин. Отсасывают плазму, эритроциты двукратно отмывают от не включенного в них 51Cr пятикратным объемом физиологического р-ра при тех же условиях центрифугирования. Оставшуюся взвесь меченых эритроцитов внутривенно вводят больному и со следующего дня собирают весь выделившийся у него кал (непременное условие сбора кала — исключение попадания в него мочи и менструальной крови). Приблизительно 1 раз в 3 дня (за этот срок концентрация 51Cr в эритроцитах существенно не меняется) берут 10 мл крови из вены. Измеряют радиоактивность крови и кала.

Расчет количества крови в исследуемой порции кала производят по формуле: Кр = Ак/Акр, где Кр – количество крови в мл, Ак — активность порции кала, Акр — активность 1 мл крови.

Однократное введение меченных 51Cr эритроцитов позволяет изучить динамику Ж.-к. к. в течение нескольких недель. Скрытое кровотечение можно считать установленным при наличии в суточном кале количества 51Cr, эквивалентного более 3 мл крови.

Ошибки метода могут быть связаны с попаданием в кал мочи, менструальной крови, неточностью измерений. Для исключения ошибок в клин, трактовке надо учитывать, что метод столь чувствителен, что может выявлять небольшое кровотечение из полости рта при чистке зубов, в результате постановки клизмы и т. п. Менее точен метод изучения кровопотери с радиоактивным железом (59Fe). Метод может применяться при явных желудочных кровотечениях, но он мало пригоден для их экстренной диагностики. В этих случаях он может оказаться полезным для определения ОЦК с помощью меченых эритроцитов или альбумина. Противопоказания для применения радиоизотопных методов — детский возраст и беременность.

Наибольшие трудности для диагностики Ж.-к. к. представляет определение источника кровотечения. Для этой цели служат дополнительные методы исследования: введение в желудок зонда (см. Зондирование желудка), аспирация содержимого с исследованием его на примесь крови. Обнаружение крови при зондировании желудка свидетельствует о кровотечении из верхних отделов жел.-киш. тракта.

Экстренное рентгенол, исследование (рентгеноскопия желудка, ирригоскопии) в большинстве случаев позволяет выявить источник кровотечения. Оно иногда затруднено из-за скопления крови в желудке или толстой кишке. Поэтому отрицательные данные рентгенологического исследования при Ж.-к. к. не окончательно исключают наличие источника кровотечения в желудке, двенадцатиперстной или толстой кишке.

В таких случаях решающее значение в установлении источника кровотечения приобретают данные эндоскопического исследования (см. Гастроскопия, Дуоденоскопия, Интестиноскопия, Колоноскопия, Ректороманоскопия). Оно позволяет определить характер заболевания, осложненного кровотечением, темп кровотечения. Эндоскопическое исследование показано каждому больному с Ж.-к. к. в первые часы после госпитализации, независимо от данных предыдущих исследований.

В крайне трудных диагностических случаях при профузных Ж.-к. к. оправдана диагностическая лапаротомия (см.).

Лечение

Остро возникающие Ж.-к. к. требуют неотложной помощи. Больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар, где ему обеспечивают покой, холод на живот и принимают меры по устранению шока и остановке кровотечения. В первые 24—48 час. назначают диету Мейленграхта (см. Лечебное питание), в дальнейшем — стол 1а с постепенным переходом к столу 1. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, кровезамещающую и кровоостанавливающую терапию, назначают витамины, сердечно-сосудистые средства.

Читайте также:  Промыть желудочно кишечный тракт

При кровотечении из желудка ряд авторов рекомендует промывание желудка р-ром нитрата серебра (1 : 400) через двухпросветный зонд. Однако этот метод широкого распространения не получил.

Количество переливаемой крови, белковых препаратов, жидкости и электролитов определяется с помощью оценки числа эритроцитов, уровня гемоглобина, ОЦК и ее компонентов, кислотно-щелочного равновесия, ионного состава крови, центрального венозного давления. У детей, особенно раннего возраста, кровопотеря должна быть восполнена в кратчайший срок. Дальнейшее лечение Ж.-к. к. как у взрослых, так и у детей зависит от характера основного заболевания „ У большей части больных с язвенным кровотечением удается остановить его с помощью консервативных мероприятий.

О положительных результатах при желудочных кровотечениях локальной искусственной гипотермии (см. Гипотермия искусственная, локальная) сообщили Б. А. Петров (1967), Вангенстен (О. H. Wangensteen, 1968). Однако последующий опыт показал, что эффективность искусственной локальной гипотермии желудка при Ж.-к. к. незначительна.

Благодаря совершенствованию эндоскопической аппаратуры возможно проведение леч. манипуляций при Ж.-к. к.: прицельное орошение места кровотечения гемостатическими средствами (р-р хлорида кальция, аминокапроновая к-та высоких концентраций, амбен, гемофобин и др.); инъекции в область очага кровотечения гемостатических средств (ингибиторы фибринолиза, протеаз); введение склерозирующих средств в расширенные вены пищевода и желудка; аппликации аэрозольных пленкообразующих препаратов на кровоточащий участок слизистой оболочки (лифузоль); диатермокоагуляции источника кровотечения; электроэксцизия полипа; воздействие холодом на источник кровотечения; использование лучей оптических квантовых генераторов (лазеров).

Методы леч. эндоскопии чаще эффективны при кровотечениях из поверхностных поражений слизистой оболочки жел.-киш. тракта. Эффективность их ниже при тяжелых геморрагиях, но у ряда тяжелобольных, особенно пожилого возраста с высоким риском операции, леч.; эндоскопия может оказаться спасительной. Большое значение при этом имеет рациональный метод и темп переливания крови, которые должны избираться индивидуально (постоянная капельная трансфузия, трансфузия через катетер, проведенный в пунктированную подключичную вену). Эффективность консервативного лечения оценивается по общеклин. признакам, по показателям эритроцитов, гемоглобина, ОЦК, центрального венозного давления. Однако при массивной кровопотере (уровень гемоглобина в пределах 7 г% и ниже) переливание 2 000 — 2 500 мл крови не обеспечивает подъема уровня гемоглобина, стабильной гемодинамики и восстановления ОЦК.

Если кровотечение не остановлено консервативными мероприятиями, показано срочное оперативное вмешательство при условии достоверного диагноза (напр., язвы, операбельной опухоли, синдрома Маллори—Вейсса и др.). Вопрос об оперативном вмешательстве решается в течение первых, максимально вторых суток от начала кровотечения.

При Ж.-к. к. язвенного происхождения применяется несколько типов операций: резекция желудка с удалением кровоточащей язвы; экономная резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией; ваготомия с прошиванием язвы и пилоропластикой; обшивание основных артерий желудка при противопоказаниях к резекции желудка из-за тяжести состояния больного.

Если во время операции хирург не находит язвы при ощупывании желудка и двенадцатиперстной кишки, то для ревизии их показана продольная гастродуоденотомия.

При профузных Ж.-к. к. и тяжелом общем состоянии больного единственной попыткой спасения больного при достоверно установленном диагнозе кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является экстренное оперативное вмешательство, к-рое должно сочетаться с одновременными массивными переливаниями крови и проведением реанимационных мероприятий. Иногда в таких случаях положительный эффект приносят так наз. паллиативные операции — клиновидное иссечение язвы желудка, прошивание кровеносных сосудов вокруг язвы.

Чем тяжелее состояние больного вследствие кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, и у лиц пожилого и старческого возраста, тем выше риск резекции желудка. Обнадеживающие результаты получены при применении у них операции прошивания кровоточащей язвы, пилоропластика (см.) и стволовой ваготомии (см.). Это вмешательство имеет перспективное значение у наиболее тяжелого контингента больных.

В случае эффективности реанимационных мероприятий, но при продолжающемся кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у молодых больных наиболее радикальное вмешательство — антрумэктомия с ваготомией. Эта операция надежно останавливает кровотечение, излечивает от язвы и ей в меньшей степени присущи недостатки высокой резекции желудка в отдаленном периоде (напр., демпинг-синдром и др.).

При геморрагическом или эрозивном гастрите резекция желудка не обеспечивает остановки кровотечения из оставшейся его части. Более эффективным вмешательством является стволовая поддиафрагмальная ваготомия и пилоропластика. Ваготомия вызывает уменьшение притока крови к желудку и перераспределение ее между слизистой оболочкой и подслизистой основой.

При упорных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардии производят перевязку вен пищевода или операцию Таннера (см. Портальная гипертензия).

У детей на высоте профузных кровотечений проводят интенсивную гемостатическую терапию, в к-рой важное место занимают прямые переливания крови, прием витаминов. При геморрагическом диатезе важно также введение викасола. При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводится оперативное вмешательство, показания к к-рому у детей определяются строго индивидуально. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют экономную резекцию желудка или иссечение язвы, сочетая эту операцию с пилоропластикой и ваготомией.

См. также статьи, посвященные заболеваниям, сопровождающимся Ж.-к. к. (напр., Гастрит, Шенлейна—Геноха болезнь, Язвенная болезнь и др.).

Библиография: Братусь В. Д. Острые желудочные кровотечения, Киев, 1972, библиогр.; Горбашко А. И. Острые желудочно-кишечные кровотечения, л., 1974, библиогр.; Комаров Б. Д., Кушунин В. В. и Теряев В. Г. Синдром Маллори—Вейсса, Хирургия, № 11, с. 127, 1974, библиогр.; Коссюра М. Б. Болезни желудка у детей, М., 1968, библиогр.; Мазурин А. В. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) у детей, М., 1971, библиогр.; Ошибки и затруднения в диагностике казуистических случаев в хирургии, под ред. В. А. Жмура, с. 66, М., 1972, библиогр.; Пациора М. Д., Цацаниди К. Н. и Ерамишанцев А. К. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, М., 1971, библиогр.; Пугачев А. Г. и др. Портальная гипертензия у детей, М., 1971, библиогр.; Розанов Б. С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение, М., 1960, библиогр.; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В. С. Савельева, М., 1976; Сальман М. М. Неотложное рентгенологическое исследование в клинике острых гастродуоденальных кровотечений, М., 1963, библиогр.; Стручков В. И. и др. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия, М., 1977, библиогр.; Jones P. F. Emergency abdominal! surgery in infancy, childhood and adult life, Oxford, 1974, bibliogr.; Maсkbу М. J. The surgical treatment of portal hypertension bleeding esophageal varices and ascites, Springfield, 1960;Urgent endoscopy of digestive and abdominal diseases, ed. by Z. Maratka a. J. Setka, Basel —N. Y., 1972.

Источник