Желудочно кишечное кровотечение на догоспитальном этапе

Желудочно кишечное кровотечение на догоспитальном этапе thumbnail

Желудочно-кишечные кровотечения. Неотложная помощь при желудочко-кишечных кровотечениях.

Причины желудочно-кишечных кровотечений многочисленны и разнообразны.

Классификация острых желудочно-кишечных кровотечений:

Язвенные кровотечения.

Неязвенные кровотечения: опухолевой природы, эрозивный геморрагический гастрит, из вен пищевода, механические повреждения слизистой, при системных заболеваниях крови, другие.

Анамнез заболевания: возраст, какие лекарственные средства и продукты питания принимал (аспирин, НПВП, препараты железа, активированный уголь, шпинат).

Общий статус: кожные покровы (бледность, пониженная температура тела, снижен тургор кожного покрова); сердечно-сосудистая система (частота пульса, АД), частота дыхания, признаки дегидратации, симптомы сопутствующих заболеваний (сосудистые звездочки, асцит).

Наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений

Заболевания желудочно-кишечного тракта Язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки; эрозивный гастрит; варикозное расширение вен пищевода и желудка; рак желудка, пищевода, кишечника; полипоз; дивертикулез желудка, кишечника; неспецифический язвенный колит; болезнь Крона, геморрой
Инфекционные заболевания Дизентерия (бактериальная, амебная), брюшной тиф, геморрагическая лихорадка и др.
Заболевания системы крови и гемостаза Лейкозы, геморрагические диатезы; тромбозы сосудов брыжейки
Прочие заболевания Бактериальный эндокардит, узелковый периартериит, панкреонекроз, уремия, холемия и т.д.

Рвотные массы и стул: количество, цвет (кофейной гущи для верхнего отдела ЖКТ), состав. Стул – цвет (черный – мелена, каштанового оттенка – гематохез, ярко красная кровь).

Важным признаком желудочного кровотечения (наряду с общими симптомами острого малокровия является кровавая рвота. Кровавая рвота наступает обычно не сразу после начала кровотечения, а лишь при переполнении желудка кровью. При Листанном желудочном кровотечении выделение крови сопровождается рвотными движениями; в излившейся крови, как правило обнаруживаются остатки пищи; выделившаяся кровь обычно темного цвета (иногда темно-бурого), со сгустками.

Однако при обильных кровотечениях кровь может быть и алого цвета, так как не успевает подвергнуться действию желудочного сока.

Помимо рвоты, при желудочном кровотечении появляется (обычно на 2 сутки) черный стул, жидкий, кашицеобразный; клейкие испражнения со зловонным запахом.

Трудно диагностировать кровотечение из двенадцатиперстной кишки, так как в этих случаях кровавая рвота обычно отсутствует.

Дополнительные методы обследования при желудочко-кишечных кровотечениях.

Пальцевое ректальное исследование – опухоль прямой кишки, геморрой, осложненный кровотечением, анальная трещина. В случае гематохезии проводят проктосигмоидо- или колоноскопию.

Рентгенологические методы исследования при желудочко-кишечных кровотечениях: исследования с использованием бария при наличии или при подозрении на перфорацию полого органа ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!

ФГДС наиболее чувствительное и специфичное исследование для определения источника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ; оно выявляет очевидный или потенциальный источник кровотечения более чем в 80% случаев.

Степень тяжести кровотечения определяется по следующим критериям.

Критерии степени тяжести кровотечения
степени тяжести кровотечения таблица

Неотложные меры при кровотечениях из органов ЖКТ

Общая гемостатическая консервативная терапия.

– Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды и пищи, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом: следует знать, что сосудосуживающего эффекта пузырь со льдом не дает, но оказывает дисциплинирующее влияние на больного.

Средства, обладающие гемостатическим и ангиопротективными свойствами:

– Дицинон вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.

– 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл в/в.

– 10%раствор кальция хлорида до 50-60 мл/сутки в/в.

– 1% или 0,3% р-ра викасола соответственно 1-2 и 3-5 мл.

– Внутривенное введение Н2-блокаторов гистамина (ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в сутки, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в сутки, ингибиторы протоновой помпы (омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки).

Остальные мероприятия по ведению и лечению этой группы больных находится в компетенции хирургов.

Учебное видео – шоковый индекс Альговера, степени кровопотери и анемии

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

– Также рекомендуем “Кровь в моче – гематурия. Неотложная помощь при кровотечениях.”

Оглавление темы “Неотложная помощь и тактика в терапии.”:

1. Носовое кровотечение. Кровохарканье, легочное кровотечение.

2. Желудочно-кишечные кровотечения. Неотложная помощь при желудочко-кишечных кровотечениях.

3. Кровь в моче – гематурия. Неотложная помощь при кровотечениях.

4. Боли в животе – острый живот. Из-за чего болит живот?

5. Абдоминальная боль. Причины абдоминальной боли.

6. Рвота. Виды рвоты и причины рвоты.

7. Неотложная помощь при остром животе.

8. Боль в грудной клетке. Почему болит за грудиной?

9. ЭКГ при болях в грудной клетке. Дифференциальная диагностика болей за грудиной.

10. Острые отравления. Диагностика острых отравлений.

Источник

К92.2    Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое

Основные клинические симптомы

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

  • Симптомы основного заболевания;
  • Рвота желудочным содержимым с примесью неизмененной крови или неизмененной кровью или «кофейной гущей»;
  • Мелена («дегтеобразный стул»);
  • Возможна клиника внутреннего кровотечения, симптомы острой кровопотери.

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК < 15%, объем кровопотери < 750 мл):

  • Бледность кожных покровов;
  • Умеренная тахикардия;
  • Индекс Алговера = 0,78.

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кроеопотери = 750 – 1500 мл):

  • Бледность кожных покровов;
  • Холодный гипергидроз;
  • Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
  • Тахипноэ = 20-30 в минуту;
  • Тахикардия > 100 в минуту;
  • Артериальная гипотензия;
  • Индекс Алговера = 0,99.

Острая кровопотеря III класса (дефицит ОЦК = 30 – 40%, объем кровопотери = 1500 – 2000 мл):

  • Нарастающая бледность кожных покровов;
  • Холодный гипергидроз;
  • Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
  • Тахипноэ = 30-40 в минуту;
  • Тахикардия 100-120 в минуту;
  • Выраженная артериальная гипотензия; (снижение САД менее 90 мм pт.ст. у нормотоников или снижение САД на 40 мм pт.ст. и более у гипертоников);
  • Индекс Алговера = 1,11;
  • Расстройство сознания до спутанности;
  • Олигурия (темп диуреза менее 0,5 мл/кг в час) – анурия.

Острая кровопотеря IV класса (дефицит ОЦК > 40%, объем кровопотери > 2000мл):

  • Мраморность кожных покровов;
  • Капиллярный кровоток отсутствует;
  • Холодный гипергидроз;
  • Тахипноэ = 30-40 в минуту;
  • Тахикардия > 140 в минуту;
  • Выраженная артериальная гипотензия;
  • Индекс Алговера = 1,38;
  • Расстройство сознания до комы;
  • Анурия.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  5. Мониторирование электрокардиографических данных;
  6. Контроль диуреза;
  7. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК <15%, объем кровопотери < 750 мл)

  1. Горизонтальное положение;
  2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  3. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
  4. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери

  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кровопотери = 750 – 1500 мл):

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

  1. Горизонтальное положение;
  2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  3. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
  4. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);
  5. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери, но не более 3000 мл.

  1. Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

Острая кровопотеря III-IV класса (дефицит ОЦК > 30%, объем кровопотери > 1500 мл).

Геморрагический шок:

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

  1. Противошоковое положение;
  2. Обеспечение проходимости дыхательных путей;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
  1. Катетеризация минимум 2-х вен: периферических или, и установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
  1. Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кроеопотери, но не более 3000 мл.

  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
  • Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

  • Перевод на ИВЛ,
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции,
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Острая кровопотеря I-II класса

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острая кровопотеря III-IV класса

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  1. Вызвать реанимационную бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;
  3. Начать госпитализацию пациента «навстречу» специализированной бригаде.

Для реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Автор: В.Г.Вербицкий, д.м.н., профессор, и.о. заведующего кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. 
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 100).  Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по лока¬лизации и источнику, характеру (клиническому течению) и в зависимости от степени кровопотери.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (80% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперс-тной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — ис-точник в тощей и подвздошной (5%), толстой кишках (15%) (см. таблицу 1). 

Таблица 1 – Причины желудочно-кишечных кровотечений

[size=2] Из верхних отделов ЖКТ Из нижних отделов ЖКТ
– Язва двенадцатиперстной
кишки и/или желудка – 45%.
– Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые,
лекарственные, азотемические и др.) – 20%
– Варикозно расширенные вены пищевода и желудка – 15%
– Синдром Мэллори—Вейсс –
10%
– Опухоли пищевода,
желудка и двенад­цатиперстной кишки – 5%
– Другие причины – 5%
– Дивертикулит
– Опухоли и полипы толстой
кишки
– Ангиодисплазия
 – Неспецифический язвенный колит и болезнь
Крона
– Геморрой
– Инфекционные заболевания

Классификация ЖКК по клиническому течению: продолжающееся, профузное (как правило, с геморрагическим шоком), остановившееся (состоявшееся) и рецидивное (повторное).

Классификация по степени тяжести кровопотери (Лыткин М.И., Румянцев В.В., 1972).
– Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в ми¬нуту; систолическое АД >100 мм рт.ст.; диурез >2 л/сут.
– Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней сте-пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст.; диурез
– Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; возможно нарушение сознания вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеоб-разный стул или стул малоизмененной кровью. ЧСС >120 в минуту; систолическое АД

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основанием для  диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются:
– бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);
– частый и мягкий пульс, снижение АД.
– рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;
– мелена и/или черный кал – самостоятельные или при пальцевом исследовании прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).
При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.
Рвота:
– алой кровью – синдром Мэллори—Вейсс, рак пищевода или кардии желудка;
– тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пище¬вода и желудка при портальной гипертензии);
– по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
Кровянистая слизь – дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки.
Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.
Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна-ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци-ровать его обострение.
У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе-чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при-ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
– Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклеро¬зом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).
– Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокар¬да. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.
– Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
– Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
– Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, призна¬ки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болез¬ней), кахексия (онкозаболевания).
– Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
– Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.
– Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбуха¬ния заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).
– Наличие ассоциированных (явных) симптомов.
• Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжа¬ющемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения).
• Примесь крови в кале.
• Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. 
При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс¬тренно госпитализировать. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лёжа на носил¬ках с приподнятых головным концом.
Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может ре-цидивировать.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экс-тренная госпитализация больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать виталь¬ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД
Критериями адекватности восстановления ОЦК при массивной кровопо-тере служат: уровень САД – 80-100 мм рт.ст., величина ЦВД – не более 12 см вод. ст., скорость диуреза – не менее 40 мл/час, содержание гемоглобина не менее 90 г/л, насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (FiO2
Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит то-ропиться с инфузионной терапией.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Все больные с признаками желудочно-кишечного кро¬вотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в многопрофильные стационары скорой медицинской помощи, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови.
Согласно Международным рекомендациям в лечебном учреждении должны быть созданы протоколы для мультидисциплинарного ведения пациентов с ЖКК, в том числе они должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостаза.
Основанием для  диагноза желудочно-кишечного кровотечения в условиях СтОСМП являются следующие признаки: 
• рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»; 
• мелена и/или черный  кал при пальцевом исследовании прямой кишки;
• коллаптоидное состояние и холодный липкий пот;
• бледность кожи, снижение Нв. 
Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.
В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тя¬жести состояния, все больные с желудочно-кишечным кровотечени¬ем разделяются на 2 основные группы: «тяжелое ЖКК» – с высоким риском рецидива кровотечения и неблагоприятного исхода и «нетяжелое ЖКК». 

Протокол обследования больных с ЖКК в СтОСМП:
Всем больным  этой группы в СтОСМП выполняется: 
• измерение АД и ЧСС; 
• устанавливается желудочный зонд; 
• пальцевое исследование прямой кишки; 
• общий анализ крови; 
• ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).
• Обязательные исследования: ФГДС (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, RW.
• Дополнительные исследования (по показаниям): Rg-графия груди, биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы.  

Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК»:
– возраст старше 60 лет;
– неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или  мелена;
– коллапс, потеря  сознания;
– тахикардия – частота сердечных сокращений ≥ 100 в мин;
– гипотензия – систолическое АД ≤ 100 мм рт.ст.;
– концентрация  гемоглобина менее 100 г/л;
– поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду;
– наличие сопутствующих заболеваний в ст. суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.

Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжелое ЖКК», что требует направления его в ОРИТ (БИТ – блок интенсивной терапии) для дальнейшего обследования и лечения. Согласно Международным рекомендациям для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска рецидива кровотечений и летальности возможно использовать иные прогностические шкалы: O. Blatchford (2000), пре-эндоскопической и полной шкалами T.A. Rockall (1996) (С, 2++).
Степень тяжести кровопотери уточняется по клинико-лабораторным по-казателям.

Клинико-лабораторные критерии для определения тяжести кровопотери при желудочно-кишечных кровотечениях

  Степень кровопотери
Показатели Легкая Средняя Тяжелая
АД, мм. рт. ст.>100 90-100
Частота
пульса,  уд./мин
> 120
Гемоглобин, г/л>100 80-100
Венозный
гематокрит, %
>35 25-35
Удельный вес
крови
1,053-1,050 1,050-1,044

ФГДС при тяжелом ЖКК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2 часов после поступления в стационар. По Международным рекомендациям большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 часов) (B, 2++). При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ и относительно стабильном состоянии пациента показана ФКС после подготовки в течение 24 часов. 

При задержке выполнения ФГДС в СтОСМП (при задержке госпитализации, при длительной транспортировке) таким больным целесообразно введение:
– При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта предположительно язвенного характера и синдроме Маллори-Вейсс – в/в  медленно, в течение 2 мин инфузионных форм блокаторов протонной помпы (40-80 мг) или Н2-гистаминоблокаторов 40 мг (предвари¬тельно развести в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).
Согласно международным рекомендациям доэндоскопическое лечение ингибиторами протонной помпы  (А, 1++) может быть целесообразным для повышения информативности ФГДС и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии. 
– При кровотечении предположительно из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка – в/в болюсно синтетический аналог вазопрессина терлипрессин в дозе 2 мг или синтетические аналоги соматостатина октреотид (сандостатин) в дозе 0,1 мг в/в капельно (допустимо п/к введение), что отражено в зарубежных международных и национальных рекомендациях (А, 1+).
– При тяжелом кровотечении (признаках геморрагического шока) на фоне активации фибринолиза возможно применение 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физ. р-ра, однако её эффективность при профузном кровотечении не доказана в РКИ и не подтверждена в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D,3). 

Больные, находящиеся в критическом состоянии с нестабильными  показателями гемодинамики, минуя СтОСМП, направляются в ОРИТ (БИТ) или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводится  комплекс диагностических мероприятий, в т.ч. экстренная лечебно-диагностическая ФГДС.
Больные  с  тяжелыми ЖКК перемещаются по стационару только на каталке.

Пациенты,  отнесенные к группе «нетяжелое ЖКК», подлежат обследованию в условиях СтОСМП и кабинета ФГДС (ФГДС, ФКС  в течение 24 часов), а в дальнейшем большинству из них показано лечение и наблюдение в профильном хирургическом отделении.  
После ФГДС в условиях кабинета эндоскопии и установления источника кровотечения больные с нетяжелым ЯК и низким риском рецидива (F II c и F III) подлежат консервативному лечению в условиях специализированного хирургического отделения. 

Согласно Международным рекомендациям, пациенты с острым кровотечением и низким риском рецидива кровотечения и летального исхода, согласно заключению, сделанному на основании клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны сразу после эндоскопического исследования (B, 2++).

24.05.2017 | 23:12:19

Источник

Читайте также:  Физиотерапия при желудочно кишечных