Желудочно кишечное кровотечение тактика лечения
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК.
Клиническая картина.
1). Кровавая рвота (hematomesis) – типична для кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность кровотечения.
2). Кровавый стул (melena) – отмечается через несколько часов и даже суток от начала заболевания.
3). Общие симптомы кровопотери – слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, боли в области сердца.
Симптом Бергмана – исчезновение боли в животе после кровотечения.
Симптом Менделя – локальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне.
Диагностика
Анализ
При изучении анамнеза необходимо получить сведения о перенесенных заболеваниях и установить факторы, которые могли спровоцировать кровотечение: употребление кортикостероидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, которые могли стать виновниками кровотечения; повторная рвота, часто после алкогольной интоксикации (синдром Мэллори-Вейса); наличие в анамнезе симптомов повышенной кровоточивости; контакт с профессиональными вредностями.
Объективное исследование
При осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек обращают внимание на их цвет, наличие телеангиэктазий, гематом, петехий и т. д. Желтушность кожных покровов и телеангиэктазии (в сочетании с гепатомегалией и асцитом) позволяют заподозрить патологию гепатобилиарной системы и как возможный источник кровотечения – варикозно расширенные вены пищевода. Гематомы, петехии и другие виды подкожных или внутрикожных геморрагий свидетельствуют о возможности наличия у пациента геморрагического диатеза. При таком предположении необходимо определить симптомы Кончаловского-Румпеля-Лееде и Юргенса, исследовать резистентность капилляров. Особое внимание обращают на сердечно-сосудистую систему (для определения не столько причины кровотечения, сколько тяжести состояния больных), состояние лимфатических узлов, размеры печени и селезенки, наличие асцита, признаков острого живота. Пальпацию живота, как и вообще обследование больного, необходимо проводить осторожно, чтобы не нарушить гемостаз. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение.
Помимо вышеуказанных симптомов, кровотечение, как правило, сопровождается возникновением картины острого малокровия, выраженность которого зависит от скорости и объема кровопотери. Острой кровопотере (более 500 мл крови) свойственны следующие симптомы: общая слабость, головокружение, шум и звон в ушах, потемнение в глазах, одышка, боль в области сердца, тахикардия, бледность, повышенная потливость, холодные конечности, сонливость, спутанное сознание, пульс слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление. Часто больные вынуждены лежать, так как при попытке встать у них возникает обморочное состояние, коллапс, шок.
Кровотечение бывает настолько обильным, что очень быстро может привести к летальному исходу. Однако небольшие однократные кровотечения обычно мало отражаются на состоянии больного и проходят для него незаметно или проявляются такими симптомами, как кратковременная общая слабость, головокружение, мелена.
При хронических кровотечениях наблюдаются симптомы, связанные с хронической анемией: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, усталость, головокружение, глоссит, стоматит, анемия и, возможно, мелена. Характерно отсутствие рвоты с кровью или «кофейной гущей».
Лабораторная диагностика
При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или при диагностированном кровотечении необходимо провести исследование крови.
• Клинический анализ (определение гематокрита, уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, объема циркулирующей крови). При оценке степени кровопотери необходимо помнить, что на высоте кровотечения или в первые часы после его начала качественный состав крови меняется несущественно. Обычно сразу после кровопотери отмечается только умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (чем тяжелее кровопотеря, тем резче выражен лейкоцитоз), иногда незначительно увеличивается количество тромбоцитов и повышается СОЭ. В дальнейшем (обычно на вторые сутки) происходит разжижение крови тканевой жидкостью, и содержание гемоглобина и эритроцитов снижается, хотя кровотечение может уже остановиться.
• Коагулограмма (определение времени свертываемости крови, ретракции кровяного сгустка, протромбинового времени и т. д.). После острых массивных кровотечений отмечается существенное повышение активности свертывающей системы крови.
• Биохимические анализы крови (определение содержания мочевины, креатинина). Необходимо отметить, что постоянным спутником желудочно-кишечных кровотечений является повышение уровня мочевины при нормальных показателях креатинина. Это связано с раздражающим и токсическим действием продуктов распада крови, всасывающихся в кишечнике.
Инструментальная диагностика
Вышеперечисленные анализы крови имеют диагностическое значение при исследованиях в динамике. Обязательным является определение группы крови и резус-фактора. Кроме исследований крови, также проводят:
• Рентгенологическое исследование как во время кровотечения, так и после его остановки позволяет установить топический диагноз язвы и обнаружить другие заболевания (новообразования, дивертикулы и др.). Но возможности данного метода ограничены при кровотечениях, возникающих при гастрите, портальной гипертензии, разрыве слизистой оболочки пищевода, у больных с эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, при кровотечениях из кишечника.
• Диагностическую эндоскопию верхних и/или нижних отделов желудочно-кишечного тракта – как во время кровотечения, так и после его остановки. Она является наиболее приемлемым методом. По точности диагностическая эндоскопия значительно превосходит рентгенологическое исследование и позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не могут быть выявлены рентгенологическим методом. Необходимо отметить, что колоноскопия у больных с активным кровотечением из толстого кишечника может быть затруднена, так как требуется тщательная подготовка пациента, восполнение объема циркулирующей крови, адекватная анестезия. Противопоказанием к проведению эндоскопии является агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую тактику ведения.
• Селективную целиакографию и мезентерикографию, как правило, проводят в случае отсутствия изменений при эндоскопическом исследовании и используют для выявления кишечных кровотечений. Но у больных со скоростью кровопотери менее 0,5 мл/мин или при завершившемся кровотечении диагностическая ценность метода невелика.
• Радиоизотопное исследование имеет высокую диагностическую ценность для подтверждения кровотечения, но выявить точную локализацию источника кровотечения (особенно в тонком кишечнике) с его помощью не удается, что значительно ограничивает его практическое применение.
• Спиральная компьютерная томография с сосудистым контрастированием позволяет выявить источник кровотечения из тонкого и толстого кишечника, но данный метод доступен только в специализированных лечебных учреждениях.
Лечебная тактика
Тактика врача любой специальности при предположении наличия кровотечения или при выявлении острых желудочных и кишечных кровотечений должна быть следующей: необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Уточнение локализации и непосредственной причины кровотечения следует проводить только в стационаре – лечение на дому недопустимо, так как судьба пациента во многом определяется ранней диагностикой кровотечения и сроком госпитализации. В стационаре одновременно проводятся диагностические, дифференциально-диагностические и лечебные мероприятия в целях остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком, восполнение кровопотери, совместное обследование больных хирургом и терапевтом, а по мере необходимости – другими специалистами (гинекологом, инфекционистом и пр.).
При кровопотере I степени необходимости в неотложной операции нет, хотя в ряде случаев ее проведение может быть признано целесообразным.
При кровопотере ІІ степени тяжести применяется активно-выжидательная тактика, то есть проводят консервативное лечение, и если кровотечение удалось остановить, то пациента не оперируют. Кроме того, консервативное лечение показано, когда причиной кровотечения являются геморрагический диатез, васкулиты и др. (кровотечение, связанное с нарушением физиологических механизмов гемостаза, усилится во время операции), при тяжелом состоянии больного, обусловленном не столько кровопотерей, сколько интеркуррентными заболеваниями (сердечная недостаточность, пороки сердца и др.), или при тяжелом основном заболевании, ставшем причиной кровотечения: неоперабельный рак, тяжелые формы лейкозов и др., а также при категорическом отказе пациента от операции.
При кровотечениях III степени, профузных и повторных кровотечениях хирургическое вмешательство иногда является единственным методом лечения, дающим надежду на спасение больного. От операции приходится воздержаться лишь в том случае, если она противопоказана или неоправданна (например, при раке IV стадии). Кроме того, экстренная операция необходима в случае прободной язвы в сочетании с кровотечением; если кровотечение продолжается более 24 ч и источник его может быть ликвидирован хирургическим путем; отсутствует достаточное количество совместимой крови или неизбежно повторное кровотечение.
Хирургическое лечение является методом выбора при массивных кровотечениях, при продолжающемся кровотечении, при повторных кровотечениях и при сочетанной хирургической патологии. Однако данный вид терапии имеет высокий риск осложнений (в том числе приводящих к смерти).
Эндоскопическое лечение применяется в основном при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, при активном артериальном кровотечении (струйном или с медленным выделением крови), кровотечении на фоне острого инфаркта миокарда (у данной группы больных это метод выбора, поскольку хирургическое вмешательство значительно повышает риск смерти).
Степени кровопотери
I степень – общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК – не более 5% от должного;
II степень: общее состояние – средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb – 80 г/л; дефицит ОЦК – 15% от должного;
III степень – общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb – 50 г/л; дефицит ОЦК – 30% от должного;
IV степень – общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК – более 30% от должного.
Консервативные методы терапии при острых желудочно-кишечных кровотечениях можно разделить на группы, связанные с воздействием на местный источник кровотечения, на систему гемостаза и восполнение кровопотери.
1. Общие мероприятия: строгий постельный режим (обеспечивают полный физический и психоэмоциональный покой пациента), ингаляция кислорода через носовой катетер.
2. Общие гемостатические мероприятия: воздействие на систему гемостаза – назначение октреотида, этамзилата 12,5% раствора 4-6 мл; внутривенно капельно – тромбина, фибриногена 1-2 г в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, аминокапроновой кислоты, викасола. Следует помнить, что аминокапроновая кислота и викасол начинают действовать только через определенный промежуток времени.
Базовым является внутривенное введение октреотида внутривенно болюсно в дозе 50-100 мкг, потом по 50 мкг/ч внутривенно капельно до 3-5 сут. Применение препарата позволяет контролировать кровотечение путем уменьшения кровотока в сосудах внутренних органов и снижения давления в воротной вене; уменьшения секреции соляной кислоты; повышения способности тромбоцитов к агрегации; повышения активности факторов защиты слизистой оболочки.
3. Восполнение объема циркулирующей крови и улучшение микроциркуляции – внутривенно реополиглюкин в дозе 400-1200 мл в сутки, белковые растворы (альбумин в дозе 80-100 мг), неогемодез – 300-400 мл в сутки, нативная или свежезамороженная плазма. Необходимо четко рассчитывать объемы инфузий, так как чрезмерное введение жидкости со значительным превышением дефицита циркулирующей крови может спровоцировать рецидив кровотечения. При кровотечениях средней и тяжелой степени дополнительно применяют преднизолон до 30 мг в сутки внутривенно капельно.
К внутривенному введению одногруппной крови, эритроцитарной массы прибегают в случаях, требующих быстрой коррекции (при выраженной анемии).
Применение противопоказанных при желудочно-кишечных кровотечениях симпатомиметических и кардиотонических препаратов может способствовать увеличению кровопотери и значительному ухудшению состояния пациента.
4. Воздействие на местный источник кровотечения.
При язвенных кровотечениях показано внутривенное введение фамотидина – 20-40 мг 3-4 раза в сутки (до 160 мг в сутки) или ингибиторов протонного насоса – пантопразол 40-80 мг болюсно, потом капельно 8 мг/ч в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида длительностью до 10 дней с последующим переходом на прием препаратов в форме таблеток. Введение лекарственных средств обеспечивает повышение рН в полости желудка >4,0, что ингибирует разрушение фибрина соляной кислотой, способствует образованию сгустка и уменьшению геморрагических осложнений.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода золотым стандартом лечения является эндоскопическое склерозирование вен пищевода. При отсутствии ишемических изменений на электрокардиограмме показано внутривенное введение вазопрессина в дозе 20 МЕ в течение 10 мин в 100 мл 5% глюкозы, после чего переходят на медленную инфузию в течение 4-24 ч со скоростью 20 ЕД/ч до полной остановки кровотечения. Хороший эффект обеспечивает внутривенное применение октреотида по 50 мкг/ч до 3-5 сут. Возможно внутривенное капельное введение нитроглицерина 20-40 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Если применение вазопрессина или октреотида не обеспечивает гемостаза и нет возможности эндоскопического склерозирования вен пищевода, применяют баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода, однако при этом высока вероятность рецидива.
Кишечные кровотечения сопровождаются меньшей летальностью по сравнению с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, потому что у большинства пациентов кровотечение останавливается самопроизвольно. И только если эти кровотечения обильны и не купируются самостоятельно, для их остановки требуется оперативное вмешательство.
Также следует помнить, что лечение необходимо продолжать даже после достижения гепостаза. Так, при кровотечении из хеликобактерассоциированной язвы надо назначить антихеликобактерную и продолжить антисекреторную терапию до заживления язвенного дефекта; в противном случае риск рецидива кровотечения составляет до 30%.
Источник
Летальность при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) составляет 7-15%, следовательно, целесообразно больных с умеренным и тяжелым кровотечением госпитализировать в ОРИТ, где и проводить их дальнейшее обследование и лечение.Ответственность за пациента надо делить. К больному сразу вызвать хирурга и эдоскописта, при необходимости – других специалистов. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии больного есть смысл собрать консилиум.
Кровотечение прекращается самостоятельно приблизительно в 80% случаев. Продолжающееся кровотечение требует его остановки эндоскопическом способом в максимально короткие сроки. Если это невозможно, то прибегают к активной хирургической тактике. В отдельных случаях проводится эндоваскулярное вмешательство или консервативное лечение.
Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК:
- Проведение профилактики рецидива кровотечения после его остановки;
- Восстановление системной гемодинамики и других показателей гомеостаза. Естественно, что объем оказываемой помощи может варьироваться в широких пределах: от реанимационных мероприятий и до простого динамического наблюдения за больным;
- Оказание помощи при проведении эндоскопического вмешательства или хирургического вмешательства (если в этом возникла необходимость);
- Своевременное выявление рецидива кровотечения;
- В относительно редких случаях – проведение консервативного лечения кровотечения.
Последовательность оказания помощи
Если больной получал до возникновения кровотечения антикоагулянты, их, в большинстве случаев, следует отменить. Оценить по клиническим признакам тяжесть состояния и предполагаемый объем кровопотери. Рвота кровью, жидкий стул с кровью, мелена, изменение показателей гемодинамики – эти признаки говорят о продолжающемся кровотечении. Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20% ОЦК). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД выше 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС более 20 уд. мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК);
В наиболее тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и проведение ИВЛ перед проведением эндоскопического вмешательства. Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-18), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены.
Провести забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей.
Инфузионная терапия
Начать проведение инфузионной терапии с введения сбалансированных солевых растворов.
Важно! Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е. инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной те-рапии не удается стабилизировать гемодинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:
– при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;
– при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.
При массивной кровопотере (больше 50-100% ОЦК) трансфузионное лечение проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» . Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (более 30% ОЦК). Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется.
Антисекреторная терапия
Оптимальные условия для реализации сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза создаются при рН > 4,0. В качестве антисекреторных препаратов используются ингибиторы протонной помпы и блока-торы H2-гистаминовых рецепторов.
Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.
Лекарства обеих групп подавляют выработку соляной кислоты в желудке и тем самым создают условия для стойкого гемостаза кровоточащего сосуда. Но ингибиторы протонной помпы демонстрируют более стабильные результаты по снижению кислотности желудочного сока и значительно эффективнее снижают риск рецидива кровотечения. Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы носит дозозависимый характер. Поэтому в настоящее время рекомендуют применение высоких доз препаратов, так что указанные ниже схемы назначения – это не описка автора.
Больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы:
- Омепразол (Лосек) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
- Пантопразол (Контролок) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
- Эзомепразол(Нексиум) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
Нагрузочная доза препарата вводится приблизительно за полчаса. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения. В последующие дни переходят на пероральный прием препарата в суточной дозе 40 мг (для всех из перечисленных в этом абзаце ингибиторов протонной помпы). Ориентировочная длительность курса – 4 недели.
Внимание. Введение ингибиторов протонной помпы должно быть начато до проведения эндоскопического вмешательства, так как это уменьшает вероятность возникновения рецидива кровотечения.
При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости больными, назначают в/в блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:
- Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки;
- Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.
Подготовка к проведению гастроскопии
После относительной стабилизации состояния пациента (САД более 80-90 мм рт. ст.) требуется провести эндоскопический осмотр, и если возможно, определить источник и осуществить остановку кровотечения.
Облегчить проведение гастроскопии на фоне продолжающегося кровотечения, позволяет следующий прием. За 20 минут до проведения вмешательства, больному внутривенно путем быстрой инфузии вводят эритромицин (250-300 мг эритромицина растворяют в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5 минут). Эритромицин способствует быстрой эвакуации крови в кишечник, и тем самым облегчает нахождение источника кровотечения. При относительно стабильной гемодинамике с этими же целями используют в/в введение 10 мг метоклопрамида.
У пациентов с клапанной патологией сердца, перед выполнением гастроскопии рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Иногда для удаления из желудка сгустков крови (для облегчения проведения эндоскопического обследования), требуется введение желудочного зонда большого диаметра (24 Fr или более). Промывание желудка рекомендуется осуществлять водой комнатной температуры. После окончания процедуры зонд извлекается.
Использовать желудочный зонд с целью диагностики и контроля за кровотечением (при наличии возможности проведения эндоскопического обследования), в большинстве случаев, считается нецелесообразным.
Дальнейшая тактика
Зависит от результатов эндоскопического осмотра. Ниже рассмотрим наиболее часто встречающиеся варианты.
Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ
Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивные поражения
Классификация кровотечений (на основе классификации Forrest)
I. Продолжающееся кровотечение:
a) массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда)
b) умеренное (излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке кишки широкой струей; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается);
c) слабое (капиллярное) – незначительное подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.
II. Состоявшееся кровотечение:
a) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количе-ством измененной крови со сгустками или содержимого типа “кофейной гущи”;
b) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа “кофейной гущи “.
c) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа “кофейной гущи “на стенках органа.
В настоящее время комбинированный (термокоагуляция + аппликация, инъекции + эндоклиппирование и т. д.), де-факто ставший стандартом, эндогемостаз обеспечивает эффективную остановку кровотечения в 80-90% случаев. Вот только далеко не во всех учреждениях, куда поступают больные с язвен-ным кровотечением, имеются нужные специалисты.
Внимание. При продолжающемся кровотечении показана его эндоскопическая остановка, при ее неэффективности – остановка кровотечения оперативным путем.
Если выполнение хирургического гемостаза невозможно
Достаточно часто бывают ситуации, когда нет возможности провести как эндоскопический, так и хирургический гемостаз. Или они противопоказаны. Мы рекомендуем такой объем терапии:
Назначают ингибиторы протонной помпы. А при их отсутствии – блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.
В лечении эрозивно-язвенных кровотечений, особенно с медленным выделением крови (типа Forrest Ib), хороший эффект дает применение сандостатина (октреотида) – 100 мкг в/в болюсно, затем по 25 мкг/ч до остановки кровотечения, а лучше – в течение двух суток.
При продолжающемся кровотечении одновременно назначают один из перечисленных ниже ингибиторов фибринолиза в течение 1-3 суток (в зависимости от данных контрольной эндоскопии):
- аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора в/в в течение 1 часа, затем по 1-2 г/ч до остановки кровотечения;
- транексамовая кислота – 1000 мг (10-15 мг/кг) на 200 мл 0,9% натрия хлорида 2-3 раза в сутки;
- апротинин (Контрикал, Гордокс, Трасилол) по сравнению с предыдущим препаратами, обладает меньшей нефротоксичностью, ниже риск венозных тромбозов. Из-за риска аллергических реакций (0,3%) вначале вводят 10 000 ЕД в/в. По этим же причинам препарат в настоящее время редко применяют для лечения кровотечений. При отсутствии реакции вводят внутривенно капельно 500 000 – 2 000 000 ЕД за 15-30 минут, затем – инфузия со скоростью 200 000 – 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения;
Рекомбинантный активированный человеческий VIIа фактор (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен) в дозе 80-160 мг/кг в/в назначают в случае неэффективности другой терапии. Значительно увеличивает риск тромбозов и эмболий. В случае значимой коагулопатии, перед его введением следует восполнить дефицит факторов свертывания путем переливания свежезамороженной плазмы в объеме не менее 15 мл/кг/массы тела. Препарат достаточно эффективен даже при сильных кровотечениях. Но, из-за высокой стоимости, широкое использование его невозможно.
Внимание. Этамзилат (дицинон), часто назначаемый у больных с кровотечениями, на самом деле совершенно не эффективен. Собственно, препарат вообще не оказывает никакого гемостатического действия. Предназначен для лечения капилляропатий в качестве вспомогательного средства.
При эрозивных поражениях, разрывах слизистой (синдром Маллори-Вейсса) и (или) неэффективности указанной выше терапии, применяют терлипрессин внутривенно болюсно в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг через 4-6 ч. до остановки кровотечения. Вазопрессин столь же эффективен, но дает больше осложнений. Вазопрессин вводят с помощью дозатора лекарственных веществ в центральную вену по такой схеме: 0,3 МЕ/мин в течение получаса с последующим повышением на 0,3 МЕ/мин каждые 30 мин, пока не остановится кровотечение, разовьются осложнения, либо будет достигнута максимальная доза – 0,9 МЕ/мин. Как только кровотечение прекратилось, скорость введения лекарственного средства начинают снижать.
Возможно развитие осложнений терапии вазопрессином и терлипрессином – ишемия и инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, остановка сердца, ишемия и инфаркт кишечника, некроз кожи. Этот вид лечения следует применять с чрезвычайной осторожностью при заболеваниях периферических сосудов, ишемической болезни сердца. Вазопрессин вводят на фоне мониторинга сердечной деятельности. Инфузию уменьшают или прекращают при появлении стенокардии, аритмии или боли в животе. Одновременное в/в введение нитроглицеринауменьшает риск побочных эффектов и улучшает результаты лечения. Нитроглицерин назначают, если систолическое АД превышает 100 мм рт. ст. Обычная доза – 10 мкг/мин в/в с повышением на 10 мкг/мин каждые 10-15 мин (но не более 400 мкг/мин), пока систолическое АД не снизится до 100 мм рт. ст.
Кровотечение остановилось. Дальнейшая терапия
Продолжают введение упомянутых выше антисекреторных препаратов. Вероятность рецидива кровотечения после эндоскопической или медикаментозной остановки – порядка 20%. Для своевременной диагностики проводят динамическое наблюдение за больным (почасовое АД, ЧСС, гемоглобин 2 раза в сутки, повторное эндоскопическое исследование через сутки). Голод не показан (если не планируется хирургическое или эндоскопическое вмешательство), обычно назначают 1 или 1а стол;
Введение назогастрального зонда для контроля за кровотечением, как уже было упомянуто выше, не показано. Но его устанавливают, если больной не в состоянии самостоятельно принимать пищу и нуждается в проведении энтерального питания. Профилактическое введение антифибринолитиков не показано (аминокапроновая и транексамовая кислота, апротинин).
Считается, что 70-80% язв двенадцатиперстной кишки и желудка инфицированы Helicobacter pylori. Эрадикация должна проводиться всем больным, у кого эта инфекция выявлена. Что позволяет ускорить заживление язвенного дефекта и снижает частоту ре-цидива кровотечения. Распространенная, и достаточно эффективная схема: омепразол 20 мг два раза в день + кларитромицин 500 мг два раза в день + амоксициллин1000 мг два раза в день. Длительность курса – десять дней.
Кровотечение из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии
Летальность достигает 40%. В нашей стране к эндоскопической остановке кровотечения (склеротерапия, эндоскопическое лигирование узлов и др), хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам прибегают относительно редко. Чаще используют медикаментозное лечение, тампонаду варикозных вен баллонным зондом, операции. Отметим, что применение VIIа фактора (rFVIIa), оказалось неэффективным у этих пациентов. Наиболее безопасным и достаточно эффективным методом консервативной терапии считается внутривенное введение сандостатина (октреотида) – 100 мкг в/в болюсно, затем по 25-50 мкг/ч в течение в 2-5 суток.
В случае неэффективности терапии назначают терлипрессин внутривенно 2 мг, затем по 1-2 мг каждые 4-6 ч до остановки кровотечения, но не более 72 ч. При неэффективности терапии или при массивном кровотечении прибегают к установке зонда Блэкмора-Сенгстакена. Методика: проведите местную анестезию носоглотки аэрозолем лидокаина. Перед введением зонд проверяют раздуванием обоих баллонов, смазывают токопроводящим гелем для ЭКГ-электродов или глицерином (иногда просто смачивают водой), баллоны сворачивают вокруг зонда и в таком виде проводят через носовой ход (обычно правый) в желудок. Иногда введение зонда через нос невозможно и его ставят через рот. Затем в дистальный (шаровидный) баллон вводят 200-300 мл воды, весь зонд подтягивают кверху до появления сопротивления движению, и тщательно фиксируют в этом положении. После этого в пищеводный баллон накачивают сфигмоманометром воздух до давления 40 мм рт. ст. (если изготовитель зонда не рекомендует другие объемы вводимого воздуха и воды или значения давления в баллонах).
Через просвет зонда производят отсасывание желудочного содержимого, т. е. осуществляют динамический контроль за эффективностью гемостаза, и осуществляют кормление. Необходимо контролировать давление в пищеводной манжетке каждые 2-3 часа. После прекращения кровотечения давление в баллоне следует снижать постепенно. Зонд со спущенным баллоном оставляют на месте на 1-1,5 часа, чтобы при возобновлении кровотечения можно было повторить тампонаду. Если кровотечения нет, зонд извлекают. Изъязвление и некроз слизистой могут возникать достаточно быстро, поэтому длительность нахождения зонда в пищеводе не должна превышать 24 часа, но иногда этот срок приходится увеличивать.
Больным назначают цефотаксим 1-2 г в/в три раза в сутки, или ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки – с целью профилактики. Проводится лечения печеночной недостаточности. Для предотвращения печеночной энцефалопатии назначьте лактулозу внутрь по 30-50 мл через 4 часа.
Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка
Назначение неселективного бета-адреноблокатора пропранолола (но не других бета-адреноблокаторов) уменьшает градиент давления в печеночных венах и позволяет уменьшить вероятность повторного кровотечения. В данном случае важны эффекты именно бета-2-адреноблокады, благодаря чему происходит сужение спланхнотических сосудов, которое приводит к уменьшению кровотока и давления в варикозно измененных сосудах пищевода и желудка.
Подбирается индивидуальная максимальная переносимая доза, снижающая частоту пульса в покое приблизительно на 25% от исходного уровня, но не ниже 50-55 ударов в минуту. Ориентировочная стартовая доза – 1 мг/кг/сутки, разделить на 3-4 приема.
Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ
Основные причины кровотечений из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта – ангиодисплазия, дивертикулез, воспалительные заболевания кишечника, новообразования, ишемический и инфекционный колит и заболевания аноректальной области. Клинически проявляются кровянистым стулом – поступление из прямой кишки крови алого или темно-бордового цвета.
Эндоскопическая диагностика очень часто оказывается неэффективной, редко удается найти источник кровотечения, а тем более, остановить кровотечение. Впрочем, это в значительной степени зависит от квалификации врача-эндоскописта. Ангиография используется, если после проведения колоноскопии не удается установить причину кровотечения. Во время оперативного вмешательства так же трудно установить источник кровотечения. Иногда источников кровотечения бывает несколько (например, воспалительные заболевания кишечника).
Внимание. Перед проведением хирургического вмешательства ФГС должна быть выполнена с целью исключить кровотечение из верхнего одела ЖКТ.
Экстренная операция на фоне продолжающегося кровотечения сопровождается высокой смертностью (~ 25%). Поэтому упорное консервативное лечение должно быть главным методом лечения этих больных.