Желудочно кишечное кровотечение введение

– (), . . . : , , .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

– –

–

: 3
301/1
..:
:
:
..:
– 2016

1. –
2.
2.1
2.2
3. –
4. –
5. –
5.1
6. –
6.1
6.2
6.3
6.4

3. .

4. .

: , .

: – .

: .

3 :

1) ;

2) ;

3) .

– :

1. :

) (, , )

) ( )

2. :

) ()

)

3. :

) ()

4. :

)

) (, )

5. :

)

6. – :

)

7. :

)

) ().

, . .

, , .

, , , . . , .

– (, , 12- ) (, ), . .

. .. (2001) 9% . , , 300 . 48 144 100 000 . [1] – 2013 , – 4- , , , , , . ( 1,2)[17]

100 . , .

3 :

1) – 55-87%

2) – 15-44%

3) – 1-3

, , , 4 ( – 1).

1 – .

100%

–

84%

55%

15%

10%

10.

11.

12.

13.

14.

( -)

( )

–

15%

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

: , , ,

–

—

– ()

–

( , ..)

12- , , .

4,2-16% . , , , .

, ( 50% ), .

6 , . 41,2% , 58,8% – 12- .

, Helicobacter pylori. , 30% , , 2 , 40-50% — 10 . [2]

, , , , , — . , 50% , . 20-25% 50% — (). 5 , , . , , , , ( ).[3]

. .

, , , , . – , 10% , 21% .

, , , , (, , , ). , 0,5-9% , 1/3 – .

. , , .

– () , . , , , , .

, , – , . 5-6 , , . , , , .

– -. , , . , , . , – . (, ). – , , , , , , , (), ..[4]

(, , ) . , , , . 6,2 12% , . , 15,3-34%. , , . , , , . [1]

, , . 270 100000 7,5% . [1] , , , .

, ( , , ).

(), , . , .

, , , . , , , – , : , , – . , . [5]

() – ( ) , (, , , ..). , , , .[6]

( purpura) , 5% , . , . , , .[7]

: , , , , .

. – . . 30 , . , , .

, , , – , , , – . 80% . , 15% , , 1%, – , .[8]

, , . , , . , , 2 : – , , – , .

, . 4 :

1. (-, , , ) ( , , , ) ;

2. ( , , );

3. (, ..);

4. . [8]

, 55-87% , – , . , , . , . l , . , l .

.pylory, , l . , . [10]

. , , . : , . , , . . , . , [ .., .., .., 2007].

. , 500,0 , 15% , , . () .

15% , .

750,0-1500,0 . – 15-25%. , 10-100 3-4 . . , , , .

, , , . . . , . . , . , . , ( ). , . , , , . , , 25% , .

1500,0 ( 25% ), .[8]

, , .

, , . : – . , , .

– . – ( ).

. , ( , , , , ). ( ). , . – – .

, . . , . , , . , (, , , , , .), , . , , . , , , , . , , – .[11]

, , , , (, ) . , ( , , , , , ). , .

, . , , , , , , . (1-3 ) , ( , ) -.

. , , 150 . , . . [1, 12]

, . , , , (-, , ). ( ) ( , ). . , .[10]

. . – , Forrest ( 3).

: Forrest I , .

1. Forrest I. (, ) .

2. Forrest IB. .

Forrest II – , .

1. Forrest IIA. , .

2. Forrest II B. ,

3. Forrest II C. , , .

Forrest III – , .

, .. .[13]

, . . . , . – .

: , (), .[1]

. ( <100 ..) ( ).

, , 2-8% . ( , , ). , ( , , ..), , . , , .

. , . [7,8] . ( 4)

/ ( )
0,54
80/100	0,8	10%	1
90/100 – 110/90	0,9-1,2	20%	2
130/100-90	1,3-1,4	30%	3
150/90	1,5	40%	4

() 1	() 1
1.	48%	73,5
2.	40%	69,9	3,6
3.	34%	64,5	9,0
4.	24%	57,1	16,4
5.	20%	54,6	18,9
6.	16%	52,4	21,1

– . . . , – , .
[26,3 K], 19.03.2011
: , , . – . 1998 . .
[1,4 M], 06.11.2015
– : . , . . , – .
[12,5 K], 20.11.2011
– , . , – . – . .
[1,9 M], 29.11.2013
– . , , . .
[22,0 K], 11.10.2015
– . . . , – .
[460,6 K], 03.03.2016
, . . . . . .
[3,7 M], 25.12.2015

, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.

Источник

МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ
БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ЧИТИНСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

ФАКУЛЬТЕТ ВЫСШЕГО
СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ,
ОРТОПЕДИИ И ВПХ

КУРСОВАЯ РАБОТА

ДИСЦИПЛИНА: «СЕСРИНСКОЕ ДЕЛО
В ХИРУРГИИ»

ТЕМА: «Желудочно-кишечные
кровотечения»

Чита. 2012

Содержание

Введение

Глава I. Патофизиологические
нарушения………………………………………….3

Глава II. Диагностика
желудочно-кишечных кровотечений………………………5

Глава III. Диагностика
причин кровотечения………………………………………6

Глава IV. Кровотечения из
верхних отделов ЖКТ…………………………………11

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ. …………..14

Глава V. Кровотечения из нижних
отделов ЖКТ…………………………………..16

5.1 Основные
причины кровотечений из нижних отделов
ЖКТ и их пецифическая терапия…………………………………………………………………23

Глава VI. Лечебные мероприятия
Желудочно-кишечных кровотечений……….
..24

6.1 Первоочередные
лечебные мероприятия…………………………………..30

6.2 Лечебные
мероприятия второй очереди……………………………………30

Глава VII. Собственные исследования………………………………………………31

Заключение……………………………………………………………………………35

Список используемой литературы…………………………………………………..37

Введение

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)
– одна из наиболее частых причин экстренной
госпитализации в стационары хирургического
профиля. Его следует считать потенциально
жизнеугрожающим до того момента, пока
не будет доказано обратное. Несмотря
на прогресс в современной медицине, смертность
при данном состоянии остается постоянной
– около 10 %. Хотя основной жалобой большинства
больных являются кровавая рвота, кровянистый
стул или мелена, следует помнить, что
желудочно-кишечное кровотечение может
проявляться и более мягкими симптомами.
Скрытое желудочно-кишечное кровотечение
может иметь место у больных с гипотензией,
тахикардией, стенокардией, обмороками,
мышечной слабостью, спутанным сознанием
или даже с остановкой сердца.

Как и при любом истинно
неотложном состоянии, традиционная триада
-анамнез, объективное исследование и
диагностика – уступает место немедленным
реанимационным и стабилизационным мероприятиям.

Терапевтическая задача при кровотечении
из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста
и логична: состояние больного должно
быть стабилизировано, кровотечение остановлено
и проведено лечение, целью которого является
предотвращение впоследствии эпизодов
ЖКК. Для этого необходимо установить
источник кровотечения и его локализацию.
К числу самых серьезных ошибок, которые
могут иметь весьма тяжелые последствия,
относятся недооценка тяжести состояния
больного и начало диагностических и лечебных
манипуляций без достаточной подготовки
пациента. Чтобы правильно оценить объем
кровопотери и состояние больного, необходимо
ясно представлять себе, какие изменения
возникают в организме при этой патологии.

Цель исследования: рассмотреть причины возникновения,
методы диагностики и лечение пациентов
с желудочно-кишечными кровотечениями.

Для достижения
цели выдвигаются следующие задачи:

Осуществить анализ медицинской литературы по теме.
Выявить факторы, влияющие на возникновение желудочно-кишечного кровотечения.
Провести собственное исследование.

База исследования: хирургическое отделение
ГУЗ «Шелопугинская ЦРБ».

Глава I. Патофизиологические
нарушения

Острая кровопотеря при
ЖКК, как и при любом виде достаточно
массивного кровотечения, сопровождается
развитием несоответствия между
уменьшенной массой циркулирующей
крови и объемом сосудистого
русла, что приводит к падению общего
периферического сопротивления (ОПС),
снижению ударного объема сердца (УOC) и
минутного объема кровообращения (МОК),
падению АД. Так возникают нарушения центральной
гемодинамики. В результате падения АД,
снижения скорости кровотока, повышения
вязкости крови и образования в ней агрегатов
эритроцитов нарушается микроциркуляция,
изменяется транскапиллярный обмен. От
этого в первую очередь страдают белковообразовательная
и антитоксическая функции печени, нарушается
продукция факторов гемостаза – фибриногена
и протромбина, повышается фибринолитическая
активность крови. Нарушения микроциркуляции
ведут к нарушениям функции почек, легких,
головного мозга.

Защитные реакции организма
направлены, прежде всего, на восстановление
центральной гемодинамики. Надпочечники
реагируют на гиповолемию и ишемию
выделением катехоламинов, вызывающих
генерализованный спазм сосудов. Эта
реакция ликвидирует дефицит
заполнения сосудистого русла и
восстанавливает ОПС и УОС, что
способствует нормализации АД. Возникающая
тахикардия увеличивает МОК. Далее
развивается реакция аутогемодилюции,
в результате чего из интерстициальных
депо в кровь поступает жидкость,
которая восполняет дефицит объема
циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает
застойную, сгущенную кровь. Центральная
гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются
реологические свойства крови, нормализуются
микроциркуляция и транскапиллярный
обмен.

Глава II. Диагностика
желудочно-кишечных кровотечений

Сбор
анамнеза. Тщательно собранный анамнез
нередко позволяет установить источник
кровотечения. Следует выяснить наличие
таких симптомов, как кровавая рвота, рвота
“кофейной гущей”, мелена или стул
с примесью крови. В классических случаях
кровавая рвота или рвота “кофейной
гущей” указывает на локализацию источника
кровотечения проксимальнее связки Трейтца.
Мелена предполагает наличие источника
кровотечения проксимальнее или на уровне
правой ободочной кишки, а кровянистый
стул указывает на более дистальное колоректальное
кровотечение. Однако врач должен помнить,
что возможны исключения из этого правила.
Потеря массы тела или изменения в режиме
стула являются классическими симптомами
злокачественного новообразования. Рвота
и отрыжка с последующей кровавой рвотой
предполагают разрыв слизистой оболочки
в месте соединения пищевода и желудка
(синдром Маллори-Вейсса).

Необходимо внимательно
изучить медикаментозный анамнез
больного; это особенно касается приема
салицилатов, нестероидных противовоспалительных
препаратов и антикоагулянтов. Злоупотребление
алкоголем четко ассоциируется
с рядом причинных факторов желудочно-кишечного
кровотечения, включая пептическую
язву, эрозивный гастрит и варикозное
расширение вен пищевода. Связь между
желудочно-кишечным кровотечением
и кортикостероидами остается противоречивой.
Прием препаратов железа и висмута
может симулировать меле-ну, а употребление
некоторых продутое (например, свеклы)
— кровянистый стул. В подобных случаях
анализ кала на наличие крови с
помощью гваяковой смолы дает
отрицательный результат.

Следует отметить анамнестические
данные о желудочно-кишечных кровотечениях
в прошлом. Хотя повторные эпизоды
кровотечения, казалось бы, могут иметь
один и тот же источник, на практике
это бывает далеко не всегда. Анамнестические
данные об аортальном трансплантате
предполагают возможность возникновения
аортокишечной фистулы.

Объективное
обследование. При осмотре больного могут
обнаруживаться явная гипотензия и тахикардия
или менее выраженные проявления, такие
как снижение пульсового давления или
тахипноэ. Ортостатические изменения
жизненно важных показателей позволяют
выявить с помощью других данных скрытое
уменьшение объема крови. Врач должен
помнить, что некоторые больные способны
переносить существенные потери объема
крови при минимальных изменениях (или
даже без них) жизненно важных показателей.
Аналогично этому при глубокой гиповолемии
может наблюдаться парадоксальная брадикардия
(предположительно в результате повышенного
тонуса вагуса).

Следует отметить и дерматологические
признаки. Холодная и липкая кожа – четкий
признак шокового состояния. Наличие печеночных
звездочек, пальмарной эритемы, желтушности
и гинекомастии говорит о предшествующем
заболевании печени. Петехии и пурпура
заставляют думать о предшествующей коа-гулопатии.
Кожные изменения могут навести на мысль
о синдроме Пейтца-Джигерса, Рандю
Вебера-Ослера или Гарднера.

Тщательный осмотр уха, горла
и носа иногда позволяет установить
скрытый источник кровотечения, который
и обусловливает проглатывание
крови с последующей рвотой цвета
кофейной гущи или меленой. Пальпация
живота может обнаружить болезненность,
наличие опухолевидных масс, асцита
или органомегалии. Исследование прямой
кишки является обязательным для выявления
присутствия крови, определения ее внешнего
вида (ярко-красная, каштановая или явно
меленового оттенка), а также наличия опухолевидных
масс.

Тяжесть состояния больного
зависит от объема кровопотери, однако
при кровотечении в просвет желудка или
кишечника судить об истинном количестве
излившейся крови не представляется возможным.
Поэтому величину кровопотери определяют
косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных
реакций организма, используя ряд показателей.
Наиболее надежным и достоверным из них
является разница ОЦК до и после геморрагии.

Артериальное
давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает
резких нарушений гемодинамики, так как
поддается полной компенсации. При частичной
компенсации наблюдается постуральная
гипотензия. При этом давление поддерживается
близким к норме, пока больной лежит, но
оно может катастрофически упасть, когда
больной сядет. При более массивной кровопотере,
сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими
расстройствами, адаптационные механизмы
не в состоянии компенсировать расстройства
гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем
положении и развивается сосудистый коллапс.
Пациент впадает в шок (бледность, переходящая
в аспидно-серый цвет, пот, истощение).

Частота
сердечных сокращений. Тахикардия – первая реакция
на снижение УОС для сохранения МОК, но
само по себе тахикардия не является критерием
тяжести состояния больного, так как может
быть вызвана рядом других факторов, в
том числе психогенных.

Шоковый
индекс. В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили
формулу для расчета так называемого шокового
индекса (индекса Альговера), характеризующего
тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС
и систолического АД. При отсутствии дефицита
ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение
его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК,
равному 30%, а до 1,5-50% – дефициту ОЦК.
         Приведенные
показатели необходимо оценивать в комплексе
с клиническими проявлениями кровопотери.
На основании оценки некоторых из названных
показателей и состояния больных В.Стручковым
и соавт. (1977) разработана классификация,
выделяющая 4 степени тяжести кровопотери:

I степень – общее состояние удовлетворительное;
умеренная тахикардия; АД не изменено;
Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК – не более 5% от
должного;

II степень: общее состояние – средней
тяжести, вялость, головокружение, обморочное
состояние, бледность кожных покровов,
значительная тахикардия, снижение АД
до 90 мм рт.ст; Hb – 80 г/л; дефицит ОЦК – 15% от
должного;
     III степень –
общее состояние тяжелое; кожные покровы
бледные, холодный, липкий пот; больной
зевает, просит пить (жажда); пульс частый,
нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb
– 50 г/л; дефицит ОЦК – 30% от должного;

IV степень – общее состояние крайне
тяжелое, граничит с агональным; длительная
потеря сознания; пульс и АД не определяются;
дефицит ОЦК – более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями
тяжести кровопотери нуждаются
в проведении инфузионной терапии
перед началом диагностических
и лечебных манипуляций.

Лабораторное
исследование. У больных с существенным желудочно-кишечным
кровотечением наиболее важным лабораторным
исследованием является определение группы
крови и ее совместимости.

Другие важные лабораторные
данные включают результаты клинического
анализа крови с подсчетом
лейкоцитарной формулы и исследований
свертываемости. Кроме того, возможны
дополнительные исследования: определение
азота мочевины, креатинина, электролитов
и глюкозы, а также печеночные
функциональные тесты. Начальные определения
гематокрита не отражают действительной
величины кровопотери. Кровотечение в
верхних отделах желудочно-кишечного
тракта может служить источником
повышения уровня азота мочевины
за счет всасывания гемоглобина. Коагулометрические
исследования, включающие определение
протромбинового времени, частичного
тромбопластинового времени и подсчет
количества тромбоцитов, очань важны
у больных, получающих антикоагулянты
или у больных с предшествующим
заболеванием печени. И хотя результаты
этих исследований у других больных
обычно бывают нормальными, их все же
следует получить, так как возможные
(неподозреваемые) аномалии могут повлечь
за собой существенные изменения
в тактике проведения неотложных
мероприятий.

Источник

Глава 20
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Желудочно-кишечное
кровотечение до настоящего времени остается одним из грозных осложнений
многих заболеваний пищеварительного тракта и нередко является причиной
летального исхода.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Распространенность

Чаще
всего кровотечения происходят из верхнего отдела ЖКТ (выше связки
Трейтца). Смертность от кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет
примерно 7% в США, l4% – в Великобритании, 12,8-13,5% в России (Москва);
частота летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ
составляет 3,6%.

Этиология

Среди
причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на 1-м месте стоят
эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК. Массивные и нередко
рецидивирующие кровотечения встречаются при постбуль-барных язвах, часто
осложняются геморрагическими проявлениями гастро- и дуоденопатии на
фоне приема НПВП. Немаловажное значение в этиологии желудочно-кишечного
кровотечения, его рецидивов у больных с язвенной болезнью имеет
инфицирование больных H. pylori, особенно в случаях неполноценной эрадикации H. pylori, а также кислотно-пептический фактор.

К
факторам риска желудочно-кишечного кровотечения следует отнести:
наличие кровотечений в анамнезе; возраст пациентов старше 60 лет;
постбульбарные, особенно гигантские язвы; сопутствующую печеночную,
почечную или сердечную недостаточность, острый коронарный синдром;
эндокринные системные заболевания; опухолевую патологию; прием НПВП
(особенно бесконтрольный); злоупотребление алкоголем.

Патогенез

При
остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. В случае
массивной кровопотери падает ОЦК, возникает его несоответствие
сосудистому руслу, происходит снижение АД, учащение пульса, уменьшение
минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего
периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного,
генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм
кратковременен и при продолжающейся кровопотере в организме могут
наступить необратимые гипоксичес-кие явления. В первую очередь страдает
функция печени, в которой могут возникать очаги некроза.

По
течению в развитии любого кровотечения различают два периода:
латентный, с момента поступления крови в пищеварительный тракт, и
генерализованный, проявляющийся такими явными признаками кровопотери,
как шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, сердцебиение,
падение АД, обморок. Продолжительность первого периода зависит от темпов
и объема кровотечения и занимает от нескольких минут до суток.

Клинические проявления

Явный
период кровотечения из верхних отделов ЖКТ начинается со рвоты кровью
(ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей»), мелены
(черный, дёгтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным
запахом), при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также
может появиться обильная алая кровь.Одновременно отмечается
беспокойство больного или заторможенность, бледность, снижение АД,
тахикардия, в ряде случаев бради-кардия, связанная с вагусным влиянием.

Диагностика кровотечений
из верхних отделов ЖКТ строится на тщательном анализе жалоб, анамнеза
(наличие язвенной болезни, постоянный прием НПВП, хронические
заболевания печени) и данных осмотра (внезапная, немотивированная
слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек).

Основным
методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является
эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭФГДС.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка чаще возникает из больших узлов или измененных вен.

При синдроме Мэллори-Вейса источником кровотечения является разрыв слизистой около гастроэзофагеального перехода, возникший

при интенсивной рвоте, сопровождаемой пролапсом в пищевод слизистой оболочки желудка.

Осложнения – острая постгеморрагическая анемия.

Лечение

Ведение больных с наличием кровотечения из верхних отделов ЖКТ осуществляется в три этапа:

1. Неотложные
мероприятия, направленные на выявление источника кровотечения, его
остановки и коррекции гемодинамических и метаболических расстройств.

2. Лечение,
направленное на восстановление целостности пораженного органа с учетом
этиологии и патогенеза основного заболевания.

3. Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания.

На
первом этапе в комплекс необходимых мероприятий входят: обеспечение
проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение
назогастрального зонда) и внутривенного доступа, определение группы
крови, резус фактора и биологической совместимости (если это не было
сделано ранее). Исследование крови на гемоглобин и гематокрит,
определение количества форменных элементов, состояния свертывающей
системы крови, мочевины, электролитов, глюкозы, функциональных проб
печени; мониторинг газов артериальной крови. При значительной
кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического
раствора, при наличии признаков задержки натрия в организме – 5%
раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК необходимо
переливание в течение часа 0,5-1 л коллоидного раствора с последующей
гемотрансфузией эритромассы или цельной крови (при большом объеме
кровопотери второе предпочтительнее). Во время проведения инфузионной
терапии необходимо внимательно следить за диурезом, поддерживая его на
уровне, превышающем 30 мл/ч и остерегаться перегрузки объемом.
Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения.
Если по каким-либо причинам проведение эндоскопии невозможно, то можно
попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание
желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих
кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой
оболочке (блокаторы кислотной продукции при эрозивно-язвенных
кровотечениях). Одновременно с блокаторами кислотной продукции назначают
цитопротективные средства (сукральфат, препараты коллоидного висмута).

Диагностическая
и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция,
лазерная фотокоагуляция, диатермокоагу-ляция, клипирование, химическая
коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты
терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Эндоскопические методы
гемостаза применяются при кровотечениях типов FIa и Fib или при угрозе
рецидива – типы FIIa и FIIb.

При
кровотечениях из расширенных вен пищевода и желудка препаратом выбора
является синтетический аналог соматостатина (окт-реотид), вытеснивший в
настоящее время вазопрессин.

Кровотечение при дуодените почти всегда останавливается спонтанно, редко требуя лечебной эндоскопии.

Профилактика

Для профилактики кровотечений, вызванных приемом НПВП при ассоциации с H. pylori, больным, продолжающим принимать противовоспалительные средства по показаниям, необходим прием ИПП или мизопростола.

Прогноз

Наиболее
опасными в прогностическом отношении являются случаи рецидивирующего
кровотечения. К факторам риска повторного кровотечения относятся
эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения
(струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови,
затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд). Данные
визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения
ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее
значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Распространенность

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ встречается реже, чем из верхних отделов.

В
настоящее время отмечается тенденция к уменьшению смертности от острого
кровотечения из нижних отделов ЖКТ, что связывают с улучшением
диагностики кровотечений, благодаря применению современных методов
диагностики (колоноскопия, ангиография).

Этиология

Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ являются:

• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;

• дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул);

• опухоли и полипы толстой кишки;

• опухоли тонкой кишки;

• хронические воспалительные заболевания кишечника;

• инфекционные колиты;

• туберкулез кишечника;

• геморрой и анальные трещины;

• инородные тела и травмы кишечника;

• аортокишечные свищи;

• гельминтозы.

Клинические проявления

При
дивертикулезе кишечника кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается в
левых отделах толстой кишки. Чаще кровотечения возникают при
сопутствующем дивертикулите и при травматизации кровеносных сосудов.
Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей.

Опухолевые
процессы редко дают острое кровотечение, чаще становясь причиной
хронической, скрытой кровопотери и железодефи-цита. Скрытое кровотечение
также чаще сопутствует язвенному колиту и болезни Крона, так как при
данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются.

Кровотечение
при геморрое чаще бывает необильным, однако в ряде случаев могут
наблюдаться и массивные кровопотери, требующие неотложных оперативных
мероприятий.

Дивертикулярное
кровотечение, как правило, манифестирует как острое, безболезненное,
склонное проявляться в виде ярко-красной неизмененной крови
(гематохезии), хотя может наблюдаться и мелена, если источник
кровотечения располагается в тонкой кишке. Обычно чем светлее кровь, тем
дистальнее располагается очаг кровотечения. Подобная картина часто
отмечается и при ангиодисплазиях. Дифференциальный диагноз в этих
случаях обычно проводится на основании колоноскопии или ангиографии.

При
неопластических процессах клиника кровотечения обычно представлена в
виде слабых, интермиттирующих кровотечений или в виде стула с
положительной реакцией на скрытую кровь. При внут-

реннем
геморрое болевой синдром, как правило, отсутствует, а кровотечение
может быть в виде струйки алой кровью, наличия крови на туалетной бумаге
или вокруг стула, но не смешанной с калом, который сохраняет свой
обычный цвет. Сохранение содержимым кишечника своего обычного цвета, при
наличии признаков кровотечения, свидетельствует о низком расположении
его источника (в ректосиг-моидном секторе). Кровотечение при геморрое
часто происходит при натуживании или при прохождении твердых каловых
масс (геморрою часто сопутствует хронический запор, затрудняющий акт
дефекации). Подобная картина обычна и для пациентов с кровотечением из
анальных трещин, за исключением того, что анальные трещины часто
сопровождаются резким болевым синдромом. Подобную картину могут давать
также ректальные полипы и карцинома прямой кишки. В этой связи пациентам
с данными симптомами обязательно должны быть проведены аноскопия и
ректороманоскопия.

Кровотечения,
источником которых является Меккелев дивертикул, чаще наблюдаются в
детском возрасте и проявляются в виде безболезненного кровотечения,
которое может быть представлено меленой или яркой алой кровью,
классически описанной как стул в виде «смородинового желе». Здесь также
все зависит от уровня расположения дивертикула. Диагноз ставится на
основании радиоизотопных исследований, но они нередко дают как
ложнонегативные, так и лож-нопозитивные результаты.

Воспалительные
заболевания кишечника характеризует болевой синдром, который, как
правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно
смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник
кровотечения чаще расположен выше рек-тосигмоидного отдела толстой
кишки. Одновременно отмечаются и другие признаки болезни, такие, как
диарея, тенезмы и др. Инфекционный колит, вызванный патогенной кишечной
флорой, также часто может быть представлен кровавой диареей, однако
степень кровопо-тери редко существенна. Диагноз в данном случае ставится
на основании сигмоскопии с биопсией и посевом кала.

При
поражении толстой кишки ишемического типа отмечается коликообразная боль
в брюшной полости, чаще слева, в области левого селезеночного изгиба
ободочной кишки. Боль сопровождается в пределах суток кровавой диареей.
Для данного вида кровотечения характерна минимальная кровопотеря,
значительно реже отмечается массивное кровотечение. Диагностика
проводится рентгенологически и колоноскопически с биопсией.

Диагноз, дифференциальный диагноз

Большое
значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют
сведения, полученные при сборе анамнеза и объективном обследовании
больного. Следует учитывать отягощённую наследственность, перенесенную и
имеющуюся хроническую патологию (онкологические заболевания у пациента и
родственников, в том числе семейный полипоз толстой кишки, гепатит,
цирроз печени, урогенитальная патология), а также условия жизни и
работы, контакт с животными и пр.

Осмотр
больного часто может дать много сведений, например наличие
множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает их
наличие и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы
имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных
болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых
образований в брюшной полости. Неоценимое значение в диагностике
кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, а в случаях с
прогрессирующей кровопотерей пациентам показана ангиография.

Не
стоит забывать и о пальцевом ректальном исследовании, а также об
исследовании кала на скрытую кровь. Среди специальных методов
исследования, помогающих в диагностике кровотечений и их причин в
сложных случаях, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией,
радиоизотопные исследования и компьютерная томография.

Осложнения – острая постгеморрагическая анемия.

Лечение

Наиболее
эффективной терапией дивертикулярного и ангиодис-пластического
кровотечений являются: селективная катетеризация с внутриартериальным
введением вазопрессина; чрескатетерная эмбо-лизация кишечных артерий;
эндоскопическая электро- и лазерокоа-гуляция; склеротерапия. При
геморрое могут быть применены такие методы, как местная (в свечах)
сосудосуживающая терапия, внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция.
При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки. При
повторных кровотечениях показано оперативное лечение. При внутреннем
геморрое в некоторых случаях назначается склерозирующая терапия
варикоцидом, этаксисклероном и другими средствами.

Профилактика

Большое значение придается лечению у данных больных хронического запора. Хороший эффект дает применение препаратов лакту-

лозы (дюфалак), мягчительных слабительных, в том числе вводимых ректально.

Прогноз

Прогноз
при неопухолевой причине кровотечений и своевременном лечении
благоприятный. Длительное скрытое кровотечение может приводить к
хронической железодефицитной анемии.

Источник