Желудочно кишечные кровотечения studfiles
Этиология
Выделены основные причины кровотечений
из верхних отделов ЖКТ и ихотносительная
частота в общей структуре (табл. 11-3).
Таблица 11 -3. Основные причины
кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Язвенная болезнь
46-56
Эррозии желудка и двенадцатиперстной
кишки 16-20
Варикозное расширение вен пищевода
9-12
Эрозивный ээофагит и пептическая язва
пищевода 4-7
Синдром Мэллори-Вейса
4-4,5
Опухоли пищевода и желудка
3-5
Другие причины
4-5
Факторы риска кровотечений в результате
язвенной болезни и эрозий желудка и
двенадцатиперстной кишки — пожилой
возраст, а также приём НПВП. Кровотечения,
возникшие из-за варикозного расширения
вен пищевода, отмечают чаще всего у
больных с циррозом печени, но подобные
симптомы могут быть и при других
заболеваниях, сопровождающихся синдромом
портальной гипертензии. В отдельных
случаях кровотечения из верхних отделов
ЖКТ могут вызывать ангиодисмлазия
сосудов желудка (болезнь Вебера-Ослера-Рандю),
разрыв аневризмы аорты в просвет
двенадцатиперстной кишки, туберкулёз
или сифилис желудка,
гипертрофический полиаденоматозный
гастрит (болезнь Менетрие), инородные
тела желудка, опухоли поджелудочной
железы (вирсунгоррагия), повреждения
жёлчных протоков или разрыв сосудистых
образований печени, нарушения
(свертываемости крови и другие
причины.
Основные клинические признаки кровотечений
из верхних отделов ЖКТ (прямые симптомы)
— рвота с кровью ичёрный дёгтеобразный
стул. Рвота с кровью обычно возникает
при значительной по объему кровопотере
и, как правило, всегда ассоциируетсяс
меленойАртериальное пищеводное
кровотечение характеризуетсярвотой
с примесью неизменённой крови,
кровотечение из варикознорасширенныхвен пищеводанередко бывает профузным
ипроявляетсярвотойс кровью
темно-вишнёвого цвета. При желудочном
кровотечении ирезультате
взаимодействия гемоглобина с соляной
кислотой рвотные массы имеют вид кофейнойгущи.
К общим симптомам (непрямым симптомам)
кровотечений из верхних отделов ЖКТ
относят общую слабость, головокружение,
ощущение потемнения в глазах, одышку,
сердцебиение. В ряде случаев непрямые
симптомы желудочно-кишечных кровотечений
могут предшествовать возникновению
мелены и рвоты с кровь или выступать на
передний план в клинической картине
заболевания. О тяжести желудочно-кишечного
кровотечения в первые часы его развития
судят по изменениям АД, выраженности
тахикардии, дефициту объёма циркулиру-
ющей крови (ОЦК). Необходимо помнить,
что снижение содержания гемоглобина,
обусловленное гемодилюцией, можно
выявить лишь через несколько часов
после начала кровотечения. Для оценки
дефицита ОЦК используют расчёт шокового
индекса (ШИ) по методу Альговера: ШИ —
частное от деления частоты пульса на
величинусистолического давления. При
показателях ШИ, равных 1, дефицит ОЦК
составляет 30%, приШИ2 — 70%. В зависимости
от объёма кровопотери и дефицита ОЦК
выделяют III степени тяжести острого
желудочно-кишечного кроиотечепия.
1 степень – кровопотеря 1-1,5 л ОЦК менее
20, 2 степень -1,5-2,5 (ОЦК от 20 до 40) и 3 степень
–более 2,5 л (ОЦК более 40)
В диагностике кровотечений из верхних
отделов ЖКТ и выяснении их причины
помогает тщательный сбор анамнеза для
обнаружения язвенной болезни в прошлом,
приёма НПВП или антикоагулянтов,
злоупотребления алкоголем, при- знаков,
характерных для цирроза печени (асцит,
пальмарная эритема, гепато- и ( пленомегалия)
или других заболеваний (телеангиоэктазии
на коже и слизистых
при синдроме Вебера-Ослера-Рандю).
Лабораторные исследования При
обследовании больных с подозрением на
гастроинтестинальное кровоте-чение
осуществляют динамический контроль
лабораторных показателей (гема-токрит,
содержание гемоглобина, эритроцитов и
тромбоцитов, концентрация протромбина,
фибриногена, и других показателей),
обязательно определяют группукрови и
резус-фактор, проводят комплексное
инструментальное обследование дляустановления места кровотечения.
Инструментальные исследованияЕсли
у больного рвота с кровью и мелена,
прежде всего выполняют экстренную
эфагогастродуоденоскопию. Обнаружение
примеси крови в промывных водах
привведении назогастрального зонда
подтверждает кровотечение.Эндоскопическое
исследование даёт возможность
верифицировать источниккровотечения
в верхних отделах ЖКТ в 90% случаев. В
зависимости от эндоскопи-ческой картины
у больных язвенной болезнью выделяют
активное (тип Forrest laили Ib) и состоявшееся
(тип Forrest II или III) кровотечениеЭндоскопические изменения позволяют
судить также и о риске ранних рецидивом
кровотечения Общие принципы лечения
больных с острыми кровотечениями из
верхних отделов ЖКТ — немедленная
госпитализация больного в хирургическое
отделение,максимально быстроевосстановление ОЦК с помощью введения
внутривенногокатетера и последующей
массивной инфуз. терапии, проведение
гемостатической терапии,свекжезамороженной
плазмы и тромбоцитарнойМАССЫ при
наличии нарушений свертываемостикрови. Гемотрансфузии проводят пришоке,в также припадении конц-ии
гемоглобина ниже 100 г/л. При клинической
картинешока добавляют еще4ДОЗЫ
крови, а в случае возобновления
кровотечения после первоначальной
остановкиещё2 ДОЗЫ.
При лечении кровотечений из верхних
отделов ЖКТ показано применение Н2
блокаторов и ингибиторовпротонной
помпыв связи с их способностью
повы-шать уровень интрагастрального
рН. Ранитидин вводят капельно или струйно
по 50 мг (фамотидин — по 20 мг) каждые 6-8
ч, омепразол — внутривенно капельнопо
40 мг/сут. Транексамовую кислоту назначают
внутривенно в дозе 10-15 мг на 1 кг массы
тела. Секретин вводят внутривенно
капельно в изотоническом растворе
натрия хлорида или 5% растворе фруктозы
в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела
в сутки). Препарат способствует остановке
кровоте- чения в 80-95% случаев. Соматостатин
вводят с помощью непрерывной инфузии
в дозе 250мкг/ч. Продолжительность
применения секретина* и соматостатина
должна составлять не менее 48 ч. Обнаружение
при эндоскопическом исследовании
признаков активного язвен-
ного кровотечения — показание к
применению эндоскопических методов
остановки кровотечения.
Наиболее популярны термоактивные
способы эндоскопической остановки
кровотечеяия, основанные на том,
что воздействие высокой температуры
приводит ккоагуляции белков тканей,
уменьшению просвета сосудов и уменьшению
кровотока.
К таким методам относят лазеротерапию,
мультиполярную электрокоагуляцию и
гермокоагуляцию. Для остановки
кровотечения применяют также инъекционное
введение в область язвы склерозирующих
и сосудосуживающих препаратов (раствор
адреналина* полидоканола и другие
лекарственные средства). Методом выбора
при эндоскопическом лечении язвенных
кровотечений в настоящее время считают
электрокоагуляцию, термокоагуляцию,
инъекционную склеротерапию, а
такжекомбинированное применение
термокоагуляции и инъекционной
склеротерапии.
Для остановки кровотечения при варикозном
расширении вен пищевода применяют
сосудосуживающие препараты (вазопрессин,
терлипрессин, соматостатин, октреотид).
Вазопрессин вначале вводят внутривенно
в течение 20 мин в дозе 20 ЕД на 100 мл 5%
раствора глюкозы, после чего переходят
на медленное введение препарата в
течение 4-24 ч со скоростью 20 ЕД в час до
полной остановки кровотечения. Сочетание
вазопрессина с глицерил-тринитратом
позволяет уменьшить выраженность
системных побочных эффектов вазопрессина.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Причины,
приводящие к ЖКК
1. Болезни желудка и 12ПК (ЯБЖ.ЯБ12ПК,
дивертикулы, эрозивный гастрит и
дуоденит, туберкулез, сифилис, опухоль,
синдром Маллори-Вейса).
2. Общие заболевания с изъязвлением
желудка и 12ПК (ожоговая болезнь,
инфекциооные заболевания, острые
изъязвления при приеме лекарств).
3. Болезни органов, прилежащих к желудку
и 12ПК (грыжа пищевода, диафрагмы, опухоли
брюшной полости, острый панкреатит,
абсцессы).
4. Болезни печени и селезенки и воротной
вены с портальной гипертензией и
флебэктазией пищевода и желудка (цирроз
печени, тромбоз селезенки и воротной
вены).
5. Болезни сосудов (надрыв склерозированнных
сосудов желудка и 12ПК, болезнь
Рандю-Ослера, узелковый периартериит,
врожденные телеангиоэктазии).
6. Геморагические диатезы (болезни
крови, болезнь Вергольфа, Шенлей-Геноха).
Классификация тяжести
ЖКК
1. По степени кровопотери: легкая,
умеренная (до 20% ОЦК – до 1000 мл крови);
средней степени тяжести (20-30% ОЦК – до
1500 мл крови); тяжелая степень (более 30%
ОЦК – более 1500 мл крови); профузное –
более 50% ОЦК.
2. По частоте: однократное, рецидивирующее,
часто рецидивирующее.
3. По клиническим периодам: скрытое ЖКК;
внешне проявляющееся ЖКК.
Клинико-лабораторная
характеристика острого ЖКК
• 1 степень: однократная рвота, черный
стул, пульс не более 100, артериальное
давление в норме, эритроцитов – 3,5,
гемоглобин более 100 грамм на литр,
гематокрит более 0,3 (0,4-0,44 – норма).
• 2 степень: обильная рвота, мелена,
обморок, кожа бледная, пульс больше
100, АД не более 90 мм рт.ст., эритроциты –
2,5-3,5, гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит
0,25-0,3.
• 3 степень: обильная повторяющаяся
рвота, мелена, коллапс, пульса нет, АД
не определяется, то есть ниже 80мм рт.ст.,
эритроциты ниже 2,5, гемоглобин ниже 80
грамм на литр, гематокрит ниже 0,25.
Кофейная гуща характерна для кровотечения
из 12ПК, свежая кровь при синроме
Маллори-Вейсаи при кровотечении из
желудка, темная кровь полным ртом
встречается при кровотечении из
варикозно расширенных вен пищевода,
жидкий дегтеобразный стул говорит о
продолжающемся кровотечении, а оформление
его говорит об остановке, вишневый стул
встречается при профузном кровотечении.
Степень кровопотери
Количество потерянной крови Гемоглобин
Гематокрит
500 109-103
0,44-0,4
1000 101-83
0,38-0,32
1500 83-63
0,32-0,23
более 1500 ниже 63
ниже 0,23
Симптом Бергмана – при обострении
язвенной болезни на фоне кровотечения
боли стихают.
Симптом Щеткина отрицательный.
Симптом Тейлора – усиление перильстатики
на фоне кровотечения. Методы исследования
1. ФГДС, достоверность 95% (экстренная в
ближайшие 6 часов, отсроченная до 3-х
суток, плановая через 3 суток).
2. Рентгенография проводится через 2-3
суток после стабилизации состояния
больного, достоверность 60%.
3. Селективная ангиография.
Консервативное
лечение
При
первой степени:
1. Постельный режим.
2. Лед на живот.
3. Голод-
При
второй
степени:
1. При потере ОЦК до 20% можно воздержаться
от срочной гемогрансфузии, а при потере
в 20-30% даем 500мл, более 30% – 750 мл с повтором
инфузии.
2. При профузном кровотечении и снижении
АД менее ПО мм рт. ст. гематрансфузия
проводится срочно и опережает операцию.
3. Для стабилизации гемодинамики
используем псииглкжин, желатиноль Б,
плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы,
при усилении кровотечения внутривенно
капельно вводим 2-14 грамм фибриногена.
При
третьей степени:
1. Проводится гемостатическая
терапия: аминркапрановая кислота 5%
100-200 мл; CaCI
1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон
12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в и в/м; этамзилат
2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов.
2. Местная гемостатическая
терапия назначается перорально: 10%
CaCI,
АКК 5%, альгинат натрия в охлажденном
виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина.
Проводится эндоскопическая коагуляция:
5% АКК, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор
тромбина и 3% перекись водорода.
3. Комплексное консервативное лечение
эффективно в 90-92% случаев. В остальных
случаях кровотечение не останавливается,
и необходимо оперировать больного.
4. После остановки кровотечения 0 стол.
5. При высокой кислотности альмагель,
викалин, контрикал.
Оперативное лечение
Показания:
1. Профузное кровотечение.
2. Рецидивирующее кровотечение после
остановки в стационаре.
3. Нестабильный гемостаз
при ФГДС. Виды операций:
1. Экстренная (тяжелые и сверхтяжелые
больные).
2. Отсроченные (рецидивирующее
кровотечение).
3. Ранние плановые (пенетрация, длительный
язвенный анамнез и малигнизация). Методы
операций:
• при язве 12ПК – прошивание кровоточащего
сосуда; иссечение язвы передней стенки
с пилоропластикой и ваготомией;
• при ЯБЖ – резекция желудка с удалением
кровоточащей язвы у
больных с невысокой степенью операционного
риска; у пожилых с
высоким риском иссечение язвы с
пилоропластикой и ваготомией;
гастротомия с прошиванием кровоточащего
сосуда; клиновидное
иссечение язвы.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Желудочно-кишечные кровотечения. Неотложная помощь при желудочко-кишечных кровотечениях.Причины желудочно-кишечных кровотечений многочисленны и разнообразны. Анамнез заболевания: возраст, какие лекарственные средства и продукты питания принимал (аспирин, НПВП, препараты железа, активированный уголь, шпинат). Наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений
Рвотные массы и стул: количество, цвет (кофейной гущи для верхнего отдела ЖКТ), состав. Стул – цвет (черный – мелена, каштанового оттенка – гематохез, ярко красная кровь). Важным признаком желудочного кровотечения (наряду с общими симптомами острого малокровия является кровавая рвота. Кровавая рвота наступает обычно не сразу после начала кровотечения, а лишь при переполнении желудка кровью. При Листанном желудочном кровотечении выделение крови сопровождается рвотными движениями; в излившейся крови, как правило обнаруживаются остатки пищи; выделившаяся кровь обычно темного цвета (иногда темно-бурого), со сгустками. Однако при обильных кровотечениях кровь может быть и алого цвета, так как не успевает подвергнуться действию желудочного сока. Помимо рвоты, при желудочном кровотечении появляется (обычно на 2 сутки) черный стул, жидкий, кашицеобразный; клейкие испражнения со зловонным запахом. Дополнительные методы обследования при желудочко-кишечных кровотечениях.Пальцевое ректальное исследование – опухоль прямой кишки, геморрой, осложненный кровотечением, анальная трещина. В случае гематохезии проводят проктосигмоидо- или колоноскопию. ФГДС наиболее чувствительное и специфичное исследование для определения источника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ; оно выявляет очевидный или потенциальный источник кровотечения более чем в 80% случаев. Критерии степени тяжести кровотечения Неотложные меры при кровотечениях из органов ЖКТОбщая гемостатическая консервативная терапия. Средства, обладающие гемостатическим и ангиопротективными свойствами: Остальные мероприятия по ведению и лечению этой группы больных находится в компетенции хирургов. Учебное видео – шоковый индекс Альговера, степени кровопотери и анемииСкачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь. – Также рекомендуем “Кровь в моче – гематурия. Неотложная помощь при кровотечениях.” Оглавление темы “Неотложная помощь и тактика в терапии.”: |
Источник