Желудочно кишечные кровотечения у детей клинические рекомендации

Желудочно кишечные кровотечения у детей клинические рекомендации thumbnail

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Автор: В.Г.Вербицкий, д.м.н., профессор, и.о. заведующего кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 100). Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по лока¬лизации и источнику, характеру (клиническому течению) и в зависимости от степени кровопотери.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма

K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (80% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперс-тной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ – ис-точник в тощей и подвздошной (5%), толстой кишках (15%) (см. таблицу 1).

Таблица 1 – Причины желудочно-кишечных кровотечений

[size=2] Из верхних отделов ЖКТ

Из нижних отделов ЖКТ

– Язва двенадцатиперстной

кишки и/или желудка – 45%.

– Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые,

лекарственные, азотемические и др.) – 20%

– Варикозно расширенные вены пищевода и желудка – 15%

– Синдром Мэллори-Вейсс –

10%

– Опухоли пищевода,

желудка и двенад­цатиперстной кишки – 5%

– Другие причины – 5%

– Дивертикулит

– Опухоли и полипы толстой

кишки

– Ангиодисплазия

– Неспецифический язвенный колит и болезнь

Крона

– Геморрой

– Инфекционные заболевания

Классификация ЖКК по клиническому течению: продолжающееся, профузное (как правило, с геморрагическим шоком), остановившееся (состоявшееся) и рецидивное (повторное).

Классификация по степени тяжести кровопотери (Лыткин М.И., Румянцев В.В., 1972).

– Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в ми¬нуту; систолическое АД >100 мм рт.ст.; диурез >2 л/сут.

– Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней сте-пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100-110 в минуту; систолическое АД 100-120 мм рт.ст.; диурез – Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; возможно нарушение сознания вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеоб-разный стул или стул малоизмененной кровью. ЧСС >120 в минуту; систолическое АД

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются:

– бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);

– частый и мягкий пульс, снижение АД.

– рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;

– мелена и/или черный кал – самостоятельные или при пальцевом исследовании прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

Рвота:

– алой кровью – синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка;

– тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пище¬вода и желудка при портальной гипертензии);

– по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

Кровянистая слизь – дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки.

Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) – при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Наиболее тяжёлое осложнение – геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна-ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци-ровать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе-чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при-ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

– Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклеро¬зом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

– Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокар¬да. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

– Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

– Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

– Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, призна¬ки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болез¬ней), кахексия (онкозаболевания).

– Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

– Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

– Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбуха¬ния заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

– Наличие ассоциированных (явных) симптомов.

• Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжа¬ющемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4-6 мин после начала кровотечения).

• Примесь крови в кале.

• Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс¬тренно госпитализировать. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лёжа на носил¬ках с приподнятых головным концом.

Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может ре-цидивировать.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении – экс-тренная госпитализация больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать виталь¬ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

Читайте также:  Желудочно кишечные расстройства у беременных

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД Критериями адекватности восстановления ОЦК при массивной кровопо-тере служат: уровень САД – 80-100 мм рт.ст., величина ЦВД – не более 12 см вод. ст., скорость диуреза – не менее 40 мл/час, содержание гемоглобина не менее 90 г/л, насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (FiO2 Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит то-ропиться с инфузионной терапией.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Все больные с признаками желудочно-кишечного кро¬вотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в многопрофильные стационары скорой медицинской помощи, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови.

Согласно Международным рекомендациям в лечебном учреждении должны быть созданы протоколы для мультидисциплинарного ведения пациентов с ЖКК, в том числе они должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостаза.

Основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения в условиях СтОСМП являются следующие признаки:

• рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;

• мелена и/или черный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;

• коллаптоидное состояние и холодный липкий пот;

• бледность кожи, снижение Нв.

Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.

В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тя¬жести состояния, все больные с желудочно-кишечным кровотечени¬ем разделяются на 2 основные группы: «тяжелое ЖКК» – с высоким риском рецидива кровотечения и неблагоприятного исхода и «нетяжелое ЖКК».

Протокол обследования больных с ЖКК в СтОСМП:

Всем больным этой группы в СтОСМП выполняется:

• измерение АД и ЧСС;

• устанавливается желудочный зонд;

• пальцевое исследование прямой кишки;

• общий анализ крови;

• ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).

• Обязательные исследования: ФГДС (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, RW.

• Дополнительные исследования (по показаниям): Rg-графия груди, биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы.

Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК»:

– возраст старше 60 лет;

– неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или мелена;

– коллапс, потеря сознания;

– тахикардия – частота сердечных сокращений ≥ 100 в мин;

– гипотензия – систолическое АД ≤ 100 мм рт.ст.;

– концентрация гемоглобина менее 100 г/л;

– поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду;

– наличие сопутствующих заболеваний в ст. суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.

Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжелое ЖКК», что требует направления его в ОРИТ (БИТ – блок интенсивной терапии) для дальнейшего обследования и лечения. Согласно Международным рекомендациям для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска рецидива кровотечений и летальности возможно использовать иные прогностические шкалы: O. Blatchford (2000), пре-эндоскопической и полной шкалами T.A. Rockall (1996) (С, 2++).

Степень тяжести кровопотери уточняется по клинико-лабораторным по-казателям.

Клинико-лабораторные критерии для определения тяжести кровопотери при желудочно-кишечных кровотечениях

Степень кровопотери

Показатели

Легкая

Средняя

Тяжелая

АД, мм. рт. ст.

>100

90-100

Частота

пульса, уд./мин

> 120

Гемоглобин, г/л

>100

80-100

Венозный

гематокрит, %

>35

25-35

Удельный вес

крови

1,053-1,050

1,050-1,044

ФГДС при тяжелом ЖКК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2 часов после поступления в стационар. По Международным рекомендациям большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 часов) (B, 2++). При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ и относительно стабильном состоянии пациента показана ФКС после подготовки в течение 24 часов.

При задержке выполнения ФГДС в СтОСМП (при задержке госпитализации, при длительной транспортировке) таким больным целесообразно введение:

– При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта предположительно язвенного характера и синдроме Маллори-Вейсс – в/в медленно, в течение 2 мин инфузионных форм блокаторов протонной помпы (40-80 мг) или Н2-гистаминоблокаторов 40 мг (предвари¬тельно развести в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

Согласно международным рекомендациям доэндоскопическое лечение ингибиторами протонной помпы (А, 1++) может быть целесообразным для повышения информативности ФГДС и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии.

– При кровотечении предположительно из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка – в/в болюсно синтетический аналог вазопрессина терлипрессин в дозе 2 мг или синтетические аналоги соматостатина октреотид (сандостатин) в дозе 0,1 мг в/в капельно (допустимо п/к введение), что отражено в зарубежных международных и национальных рекомендациях (А, 1+).

– При тяжелом кровотечении (признаках геморрагического шока) на фоне активации фибринолиза возможно применение 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физ. р-ра, однако её эффективность при профузном кровотечении не доказана в РКИ и не подтверждена в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D,3).

Больные, находящиеся в критическом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики, минуя СтОСМП, направляются в ОРИТ (БИТ) или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводится комплекс диагностических мероприятий, в т.ч. экстренная лечебно-диагностическая ФГДС.

Больные с тяжелыми ЖКК перемещаются по стационару только на каталке.

Пациенты, отнесенные к группе «нетяжелое ЖКК», подлежат обследованию в условиях СтОСМП и кабинета ФГДС (ФГДС, ФКС в течение 24 часов), а в дальнейшем большинству из них показано лечение и наблюдение в профильном хирургическом отделении.

После ФГДС в условиях кабинета эндоскопии и установления источника кровотечения больные с нетяжелым ЯК и низким риском рецидива (F II c и F III) подлежат консервативному лечению в условиях специализированного хирургического отделения.

Читайте также:  Оказание неотложной помощи при желудочно кишечном кровотечении

Согласно Международным рекомендациям, пациенты с острым кровотечением и низким риском рецидива кровотечения и летального исхода, согласно заключению, сделанному на основании клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны сразу после эндоскопического исследования (B, 2++).

24.05.2017 | 23:12:19

Источник

Желудочно кишечные кровотечения у детей клинические рекомендации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО

ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Под редакцией проф. Лосева А.А.

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ УКРАИНЫ ІІІІV УРОВНЕЙ АККРЕДИТАЦИИ

Специальность: ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО ПЕДИАТРИЯ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ДЕЛО

Одеса – 2009

2

Д 386

ББК 57.334.5я73

УДК 617.5 – 053.2 (075.8)

Учебное пособие составлено на основании учебной программы по дисциплине «Детская хирургия» соответственно требованиям к учебным пособиям (Наказ Міністерства освіти і науки України № 588 від 27.06.2008) сотрудниками кафедры детской хирургии Одесского государственного медицинского университета под редакцией заведующего кафедрой детской хирургии д.мед.н., профессора А.А.Лосева.

ПОСОБИЕ РЕЦЕНЗИРОВАНО:

В.В.Грубник – д.мед.н., професор, заведующий кафедри хирургии № 3 Одесского государственного медицинского университета

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ОБСУЖДЕНО И УТВЕРЖДЕНО

на заседании предметной цикловой методической комиссии по хирургическим дисциплінам от «____»____________2009 г., протокол №__

Председатель предметной цикловой методической комиссии по хирургическим дисциплінам, д.мед.н., професор Пухлик С.М.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ОБСУЖДЕНО И УТВЕРЖДЕНО

на заседании Центрального координационного методического совета ОГМУ от “____”_________ 2009 г., протокол № ____

ISBN 978-966-8169-41-0

3

Содержание модуля «Ургентная детская хирургия»

1.Кровотечения из пищеварительной системы у детей. 6

Портальная гипертензия. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта. (асс.Д.А.Самофалов)

Особенности клиники и дифференциальной диагностики желудочно-кишечных кровотечений у детей при геморрагическом гастрите, синдроме Мелори-Вейса, портальной гипертензии (внепеченочная форма), язвах желудка, 12-перстной кишки, стрессовых язвах, дивертикулите Меккеля, полипозах кишечника (болезнь Пейц-Эгерса). Кровотечения при трещинах прямой кишки, полипах, геморрое. Выпадение прямой кишки. Принципы лечения кровотечений из пищеварительной системы. Принципы лечения портальной гипертензии у детей.

2.Острые хирургические заболевания органов брюшной полости 44

у детей. (доц.М.Г.Мельниченко)

Острый аппендицит у детей. Возрастные особенности клинического течения, методы обследования и диагностики. Осложнения острого аппендицита: инфильтрат, перитонит. Первичный перитонит, дивертикулит, мезоаденит. Острый холецистит. Острый панкреатит. Перитонит новорожденных. Клиника, диагностика, лечение, профилактика осложнений.

3. Приобретенная кишечная непроходимость.

65

(доц.М.Г.Мельниченко)

Спаечная непроходимость. Инвагинация кишечника.

Этиология,

патогенез, особенности клиники и диагностики. Показания к консервативному и хирургическому лечению, профилактика осложнений.

4. Закрытая травма органов грудной клетки у детей.

85

Закрытая

травма

органов

брюшной

полости

и

забрюшинного пространства у детей. (асс. В.Н.Бурыгин)

Травма грудной клетки и органов грудной полости. Механизм

повреждения, классификация, особенности клиники

и

диагностики. Принципы лечения.

Закрытая травма живота. Травматические повреждения полых и

паренхиматозных органов.

Травматические

повреждения

мочевыделительной системы. Классификация, особенности клиники, диагностики и лечения у детей.

4

5. Особенности травматологии детского возраста.

115

Переломы конечностей, костей,

таза, позвоночника

у

детей.(доц.М.Г.Мельниченко)

Особенности переломов у детей.

Классификация, механизм

травмы, главные клинические симптомы переломов конечностей, позвоночника, костей таза. Понятие о допустимом смещении отломков. Принципы лечения, профилактика осложнений. Родовые повреждения у новорожденных (ЧМТ, переломы ключицы, плеча, бедра). Кефалогематомы.

Патологические переломы.

6. Гнойная хирургическая инфекция у детей.

125

Гнойные заболевания легких и плевры. (асс.Д.А.Самофалов)

Острая деструктивная пневмония: классификация, особенности

клиники, диагностики. Осложнения: пиоторакс, пневмоторакс,

ателектаз легкого, эмпиема плевры. Принципы лечения.

Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов.

140

(доц.М.Г.Мельниченко)

Острый гематогенный остеомиелит, метаэпифизарный,

хронический, атипичные формы остеомиелита. Этиопатогенез,

классификация, клиника, особенности диагностики, принципы

лечения, профилактика осложнений.

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей.(асс.

155

В.Н.Бурыгин)

Особенности гнойной инфекции у новорожденных (флегмона,

мастит, омфалит, парапроктит). Лимфаденит у детей. Панариций.

Содержание модуля « Новообразования тканей»

7.

Особенности онкологии детского возраста. (асс. И.Р.Диланян)

170

Структура новообразований, основные клинические синдромы,

алгоритм исследования. Доброкачественные новообразования

мягких тканей у детей. Доброкачественные опухоли и

опухолеподобные поражения костей. Особенности клиники и

диагностики у детей. Принципы лечения.

8.

Злокачественные новообразования у детей.(асс. И.Р.Диланян)

192

Гепатобластома, опухоль Вильмса, нейробластома, лимфосаркома,

тератома. Злокачественные новообразования костей. Опухоли

средостения. Особенности клиники и диагностики у детей.

Принципы лечения.

9.

Перечень литературы

234

5

МОДУЛЬ «Ургентная детская хирургия»

Тема 1. Кровотечения из пищеварительной системы. Портальная гипертензия.

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта.

Конкретные цели:

1.Освоить перечень заболеваний, при которых возникают кровотечения из верхних и нижних отделов пищеварительной системы у детей.

2.Изучить основные клинические проявления кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительной системы у детей.

3.Дифференцировать кровотечения в зависимости от причины возникновения.

4.Интерпретировать вспомогательные методы обследования: УЗИ, рентгенологические, эндоскопические, лабораторные (Р, АТ, Нb, Ht, ОЦК).

5.Освоить зондирование желудка, пальцевое ректальное исследование, охарактеризовать состав желудочного содержимого и испражнений.

6.Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз у ребенка с кровотечением.

7.Освоить алгоритм действий врача при кровотечении из пищеварительной системы у детей.

8.Освоить общие принципы лечения заболеваний пищеварительной системы у детей, которые сопровождаются кровотечением, и определить показания к хирургическому вмешательству.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Понятие о шоковом индексе.

Кровотечения ЖКТ возникают у 5-8% детей, у 55% – они обусловлены язвенной болезнью. Распознавание кровотечения сложная диагностическая проблема, которая требует профессиональных навыков и знаний.

Чаще всего используют классификацию Стручкова В.И.

1. По локализации:

из верхних отделов (пищевод, желудок, ДПК);

из тонкой кишки (подвздошная);

из нижних отделов (толстая).

2. По клинике:

активные (продолжающиеся),

остановившиеся.

3. По объему:

массивные (профузные),

малые (минимальные).

7

4.По характеру:  острые,

 хронические (скрытые).

5.По этиологии:

язвенные,

неязвенные.

6.По степени тяжести кровопотери:  легкая,  средняя,  тяжелая.

7.По частоте:

первичные,

рецидивирующие.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) могут быть вызваны более чем сотней различных заболеваний. Наиболее частыми причинами кровотечений являются: дуоденальная язва, язва желудка, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевания тонкой кишки.

Читайте также:  Желудочно кишечное расстройство у кота

Вне зависимости от уровня возникновения различают язвенные и неязвенные кровотечения. Неязвенные кровотечения могут быть связаны с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, глистная инвазия, геморрой, и т.д.) или обусловлены процессами вне кишечника и желудка (тромбоз портальной и селезеночной вен, заболевания системы крови, отравления, уремия, авитаминоз). К неязвенным относятся травмы пищевода, желудка, печени (ушибы, разрывы, химические и термические ожоги), инородные тела ЖКТ, осложнения операций и врачебных манипуляций, длительное необоснованное применение антикоагулянтов.

Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения определяется объемом кровопотери и значением шокового индекса (ШИ). Различают легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения.

Легкая (І) степень кровотечения характеризуется снижением числа эритроцитов до 3,0х1012, гематокритом (Ht) не меньше 0,3 умеренной бледностью кожных покровов. Частота сердечных сокращения (ЧСС) превышает возрастную норму на 10-15% при нормальных показателях артериального давления (АД), ОЦК уменьшен на 15-20% . Шоковый индекс (ШИ) составляет 0,8-1,2.

Средняя (ІІ) степень кровопотери характеризуется снижением эритроцитов до 2,5х1012, Ht до 0,2-0,25. Дети беспокойны, резкая бледность кожных покровов, тело покрыто холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 20-30%, АД снижается на 10-15%. ШИ – 1,3-2.

Тяжелая (ІІІ) степень кровопотери: снижение эритроцитов < 2,5х1012 , Ht -< 0,25. Дети заторможенны, нередко отмечается ступор, тело покрыто

8

Желудочно кишечные кровотечения у детей клинические рекомендации

холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 50%, АД снижается на 30% и более. ШИ – > 2, ОЦК снижается ≥ 35%.

На догоспитальном этапе врач (семейный, поликлиники, скорой помощи, приемного покоя) тяжесть кровопотери может оценить по показателю «ШОКОВОГО ИНДЕКСА АЛЬГОВЕРИ»:

ШИ частотапульсав1мин.

систол.давлениевмм.рт.ст

В норме шоковый индекс = 0,5 – 0,6. Если индекс Альговери 0,7-0,8, то кровопотеря составляет 10% ОЦК (500 мл), 0,9-1,2 – 20% ОЦК (1000мл), 1,3-1,4 – 30% ОЦК (1500 мл), 1,5 и более – 40% ОЦК (более 2000 мл).

Величину кровопотери (ВК) можно определить, используя гематокритное число.

ВК ДОЦК ДНt ИНt ДНt

где ДОЦК – должный ОЦК в мл, ДНt – должный Нt в %, ИНt – истинный гематокрит в %.

В зависимости от кровопотери изменяется и коагулограмма ребенка. При легкой степени кровопотери концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность повышены или находятся в пределах нормы. Средняя степень кровопотери проявляется снижением уровня фибриногена, количества тромбоцитов, протромбинового индекса, а фибринолитическая активность повышается мало. Тяжелая степень кровопотери проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбоцитопенией, уменьшением тромбинового времени при повышении фибринолитической активности.

При тяжелой степени кровопотери быстро развиваются изменения гемостаза, перераспределение крови в организме, циркуляторные нарушения. Это приводит к развитию шока, острой почечной и печеночной недостаточности, гипоксии мозга и миокарда, интоксикации продуктами гидролиза белков крови, которые оказывают действие и на кишечник.

Острые кровотечения бывают продолжительными и интенсивными. Хронические кровотечения не велики по объему, однако продолжительны и склонны к рецидивированию, а так же часто бывают скрытыми. Небольшие по объему кровотечения могут не сопровождаться видимой реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы и быстро компенсируются за счет перераспределения крови и сосудистой жидкости. Массивные кровотечения (>15-20% ОЦК) манифестируют четкой клинической картиной геморрагического шока с полиорганной недостаточностью.

ЖКК встречаются у детей всех возрастных групп: язвенные кровотечения преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет), Неязвенные в дошкольном возрасте. ЖКК чаще бывает у мальчиков независимо от возраста. Немаловажное значение среди причин кровотечений

9

ЖКТ имеет наследственность ( при язвенной болезни встречается в 30-75% случаев).

Клиническая картина острых ЖКК зависит в первую очередь от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Однако всегда при ЖКК будет кровавая рвота, мелена, гемодинамические нарушения, анемия, коллапс.

Основным симптомом кровотечения из верхних отделов ЖКТ будет кровавая рвота (haemotemesis). Она может быть обильна в виде «кофейной гущи» и алой крови с примесями пищи или без них, одно-, многоразовой, сопровождаться потерей сознания, предшествовать мелене или возникать на фоне дегтеобразного кала.

При профузном кровотечении рвота возникает внезапно, хотя может предшествовать нарастающая слабость, головокружение, тошнота. Быстро появляются бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Такая клиническая картина характерна для больных с портальной гипертензией, синдромом Маллори – Вейса, язвенной болезнью желудка и ДПК, когда эрозированы крупные артериальные сосуды. При значительном профузном кровотечении отмечается рвота «фонтаном» (портальная гипертензия).

Вторым симптомом кровотечения ЖКТ будет черный, дегтеобразный стул- melena. Появление мелены чаще свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов ЖКТ. Однако мелена нередко наблюдается и при патологии пищевода, портальной гипертензии. Медленное поступление крови в просвет кишечника обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное скопление крови в толстой кишке приводит к ее роспаду: образуется сернокислое железо, которое придет каловым массам цвет от темно-вишневого до черного. Необходимо исключить прием некоторых пищевых продуктов, которые содержат много крови (кровяная колбаса), а так же симптом заглоченной крови у детей. Темный цвет кала так же может отмечаться при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, большого количества вишен, черники, малины, красной смородины.

Развитие острого кровотечения приводит к несоответствию объема сосудистого русла и ОЦК, что сопровождается снижением АД, ускорением пульса, уменьшением минутного объема крови. В ответ на кровопотерю наступает защитная реакция организма в виде спазма сосудов и уменьшения объема сосудистого русла. Развивается клиническая картина геморрагического шока: нарастает общая слабость, головокружение, шум в ушах, холодный пот, заторможенность, бледность кожных покровов, снижение АД, нитевидный пульс, кратковременные синкопальные состояния.

Итак, прямыми клиническими симптомами ЖКК являются:

1.Haematemesіs – кровавая рвота.

2.Haematochezіa – выделение неизмененной или малоизмененной крови из прямой кишки.

10

Источник