Желудочно кишечные кровотечения у детей запруднов

Кровотечения у детей с язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки

Профессор А.М.Запруднов

Зав. кафедрой педиатрии с детскими инфекциями факультета усовершенствования врачей Российского государственного университета

Главный педиатр Департамента здравоохранения г.Москвы

Наряду с ростом заболеваний органов пищеварения в детском возрасте, наметилась тенденция к увеличению числа осложнений. В последние годы имеет место рост язвенной болезни, у некоторых детей с развитием таких осложнений как перивисцериты, пенетрация, перфорация. Одним из тяжелых осложнений, представляющих реальную угрозу для жизни больного ребенка, являются желудочно-кишечные кровотечения. У детей как и у взрослых насчитывается несколько десятков причин возникновения столь грозного осложнения.

Согласно современным воззрениям, желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) подразделяют на:

.Язвенные

.Неязвенные

.Ложные и

.Неустановленной этиологии.

До недавнего времени считалось, что практически все ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта у детей связаны с язвенной болезнью. Тем не менее, очевиден рост неязвенных по механизму возникновения кровотечений. Соотношение язвенных и неязвенных ЖКК по нашим данным составляет 2 : 1.

Основными причинами язвенных ЖКК являются:

.Острая язва или изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

.Хроническая язва (язвы) двенадцатиперстной кишки и желудка

.Пептическая язва (язвы) желудочно-кишечного анастомоза.

Неязвенные ЖКК более разнообразны, требуют значительного объема диагностических исследований и лечебных мероприятий. У детей, по нашим данным, причинами неязвенных ЖКК являются портальная гипертензия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный геморрагический гастрит (дуоденит), полипоз желудка, дуоденальный стаз, так называемые редкие заболевания желудочно-кишечного тракта – синдром Маллори – Вейсса, болезнь Рандю – Вебера – Ослера, синдром Пейтца – Егерса, сосудистые эктазии кишечника и др.

Первостепенное значение приобретает дифференциация язвенных и неязвенных ЖКК, поскольку последние имеют различные патогенетические особенности, трудны в диагностическом плане, отсутствуют единые терапевтические, а также хирургические подходы.

На основании собственных данных установлен ряд диагностических различий язвенных и неязвенных ЖКК.

Основная цель настоящего сообщения – определить структуру, особенности клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики язвенных ЖКК в детском возрасте.

Среди больных преобладали дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, значительно реже встречалась язвенная болезнь желудка. Однако на втором месте в структуре кровотечений были острые гастродуоденальные язвы. Особый интерес представляет язвенная болезнь (прежде всего двенадцатиперстной кишки), так как начинаясь в детском возрасте, заболевание приобретает проградиентное течение, может осложняться кровотечением и приводить к ранней инвалидизации. Несмотря на то, что гастроэнтерологические заболевания чаще встречаются у лиц женского пола, кровотечения возникают преимущественно у мальчиков.

Клинические проявления остро возникшего кровотечения у детей с язвенной болезнью характеризовались классической триадой симптомов: кровавой рвотой (48%) чаще по типу “кофейной гущи”, меленой (77%), сосудистым коллапсом (65%) различной степени выраженности. Частота внешних или явных признаков была различной. Кровавая рвота как единственный симптом кровотечения встречалась относительно редко ( у 10%). Мелена, напротив, наблюдалась в 4 раза чаще, чем рвота. Одновременное наличие мелены и рвоты было у 38% больных детей.

Имелись особенности кровотечений. Чаще дети поступали в клинику в связи с впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение было у 63% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, многократное или рецидивное (от 2 до 5 и более раз) – у 37%. Почти у каждого пятого ребенка кровотечение явилось дебютом заболевания, о котором ранее не подозревали больные и их родители. Небезынтересно, что ни один ребенок с однократным кровотечением не получал блокаторы Н2 -рецепторов гистамина (циметидин, зантак и др.).

Скрытое кровотечение, установленное эндоскопически, было у каждого 7-8 ребенка с ЯДПК. У некоторых больных кровотечение протекало столь значительно и стремительно, что это приводило к обморочному состоянию и потере сознания. Считается, что последнее свидетельствует о тяжести ЖКК, независимо от уровня ОЦК.

У каждого 4-го больного отмечался симптом Бергмана, когда на высоте кровотечения либо сразу после него становился доступным пальпации живот. Механизм этого признака не ясен. Предполагается резкое ощелачивание желудочной среды излившейся в полость кровью. Допускается роль регуляторных пептидов, в частности эндогенных опиатов (энкефалинов). Следует отметить выраженные нейро-вегетативные и психо-эмоциональные изменения именно у детей с язвенной болезнью.

Обращало внимание наличие явного или скрытого геморрагического диатеза (21%): тромбоцитопатин, болезни Виллебранда, гемофилии. У одного ребенка с язвенной болезнью, протекавшей относительно нетяжело, имелись повторные ЖКК. Способствовало этому наличие синдрома Элерса-Данлоса. Наиболее тяжелым кровотечение было у мальчика 11 лет с синдромом Золлингера-Эллисона. По витальным показаниям была выполнена операция.

У детей с однократным ЖКК рвота и мелена отмечалась реже, чем при рецидивном характере кровотечения. Потеря сознания, напротив, была реже у больных с повторными ЖКК. Надо полагать, это обусловлено развитием компенсаторных механизмов, а также психологической настроенностью детей, уже перенесших однажды стресс.

Патогенез ЖКК сложный и до сих пор окончательно не установлен. Не вызывает сомнения роль кислотно-пептического фактора, едва ли не самого агрессивного из всех доказанных факторов ульцерогенеза. Обращает внимание высокий уровень базальной желудочной секреции (ВАО), достигавший у некоторых больных 10-12 и даже 15-17 ммоль/л. Показатели ВАО были наиболее высокими в случае локализации источника кровотечения по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.

На основании клинико-лабораторных и эндоскопических исследований определены неблагоприятные в прогностическом отношении признаки ЖКК:

.”видимый” (аррозированный) сосуд;

.размеры язвы более: 5 мм при дуоденальной локализации, 15 мм – при желудочной локализации;

.локализация язвы: по задней стенке луковицы и по малой кривизне желудка;

.базальная желудочная секреция (ВАО) более 5 ммоль/л;

.геморрагический диатез.

Любое остро возникшее кровотечение требует безотлагательных мероприятий. Это холод, голод и покой. Транспортировка больного только на носилках. Далее в стационаре осуществляется полный лечебно-диагностический комплекс.

При непрекращающемся кровотечении врач-эндоскопист проводит гемостаз эндоскопический, по возможности гемостаз эндоваскулярный, в последние годы получающий все большее распространение в клинической практике. Большое значение имеет гемостаз терапевтический, в частности внутривенное введение факторов свертывания крови, сандостатина (соматостатина), а также блокаторов Н2 -рецепторов гистамина – ранитидина (Зантак) и др.

Для остановки кровотечения используются общеизвестные терапевтические и хирургические методы лечения.

Все дети, перенесшие кровотечение, подлежат этапному лечению и наблюдению. Наряду с диетотерапией, решающее значение принадлежит медикаментозному лечению и прежде всего адекватному выбору антисекреторных лекарственных средств. Это блокаторы Н2 -рецепторов гистамина, включая ранитидин (Зантак).

Опубликовано: 26.02.2008 в 11:56

Источник

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят от его источника и количества потерянной крови.

Рвота с кровью. Кровь в рвоте может быть:
- неизмененной (при кровотечениях из желудка, варикозно расширенных вен пищевода, из эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) пищевода);
- измененной (при взаимодействии с соляной кислотой желудка кровь приобретает коричневый цвет). Характерна рвота « по типу кофейной гущи» (коричневого цвета): при кровотечении из язв желудка или двенадцатиперстной кишки, при синдроме Меллори-Вейсса – кровотечении из разрывов слизистой желудка.

При кровотечении из нижних отделов ЖКТ рвота не характерна.

Стул с кровью. Кровь в стуле также может быть:
- неизмененной (при одномоментной кровопотере более 100 мл при кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также из нижних отделов желудочно-кишечного тракта);
- измененной (при длительном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта). Через 4-6 часов от начала кровотечения возникает дегтеобразный стул черного цвета (мелена). При скрытом язвенном кровотечении мелена может являться единственным симптомом кровотечения. Если источник кровотечения располагается в желудке, тонкой или начальных отделах толстой кишки, то кровь обычно равномерно перемешана с каловыми массами, при кровотечении из прямой кишки она располагается отдельными сгустками на фоне неизмененного кала.

Общие симптомы кровопотери:

слабость;
головокружение;
« мушки» перед глазами;
бледность;
холодный пот.

Выраженность данных симптомов зависит от объема кровопотери и может варьироваться от легкого недомогания и головокружения (при резкой перемене положения тела) до глубокого обморока и комы (стойкая потеря сознания).

При хроническом кровотечении наблюдаются признаки анемии (малокровия):

бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
ухудшение общего самочувствия;
слабость;
повышенная утомляемость;
снижение работоспособности.

Формы желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Различают:

острое и хроническое кровотечение;
явное и скрытое кровотечение;
однократное и рецидивирующее (повторяющееся) кровотечение.

В зависимости от источника кровотечения выделяют несколько форм заболевания.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта:
- пищеводное;
- желудочное;
- дуоденальное (из двенадцатиперстной кишки).

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта:
- энтеральное (тонкокишечное);
- толстокишечное;
- ректальное (прямокишечное).

По тяжести кровопотеря может быть:

легкой степени тяжести;
средней степени тяжести;
тяжелой.

Причины желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Причинами желудочно-кишечного кровотечения чаще всего становятся:

у новорожденных — геморрагическая болезнь новорожденных (заболевание, связанное с дефицитом витамина К в организме и несовершенством свертывающей системы (отвечающей за остановку кровотечения) младенца);
у детей 1-3 лет — инвагинация кишки (вид кишечной непроходимости, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой), дивертикул Меккеля (врожденное мешкообразное выпячивание стенки кишки), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (частичное проникновение желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость);
у детей дошкольного возраста – полипоз толстой кишки (возникновение в толстой кишке множественных полипов – образований на слизистой оболочке) – наследственное заболевание;
у детей старшего возраста – варикозное расширение вен пищевода и желудка (расширение поверхностных вен с истончением их стенок), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит (воспаление слизистой желудка с образованием поверхностных дефектов);
в любом возрасте — инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта (дизентерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией шигеллой; сальмонеллез — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией сальмонелой; другие кишечные инфекции), травмы и инородные тела желудочно-кишечного тракта.

Имитировать симптомы желудочно-кишечного кровотечения могут также:

носовые кровотечения;
кровотечения из слизистой полости рта, сопровождающиеся заглатыванием большого количества крови;
заглатывание крови ребенком, находящимся на грудном вскармливании, если у матери возникли трещины сосков (при этом внешне не наблюдается выраженного кровотечения из трещин, однако ребенок может проглотить достаточное количество крови, чтобы появилось характерное окрашивание каловых масс).

При появлении признаков желудочно-кишечного кровотечения ребенку необходима срочная госпитализация в стационар для выяснения источника кровотечения и оказания квалифицированной помощи.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Диагноз желудочно-кишечного кровотечения устанавливается на основании:

анализа анамнеза заболевания и жалоб (когда возникли симптомы заболевания, с чем пациент связывает их появление и развитие);
анамнеза жизни (перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность);
клинического осмотра. Помимо общего осмотра, при желудочно-кишечном кровотечении необходим ректальный осмотр (осмотр прямой кишки). Он помогает выявить характерные изменения окраски кала, а при кровотечении из анальной трещины или геморроидальных узлов — обнаружить источник кровотечения;
общего анализа крови – помогает выявить снижение количества эритроцитов и гемоглобина, характерные для кровотечения;
анализа кала на скрытую кровь – помогает обнаружить следы крови в кале, если количество потерянной крови было недостаточным для изменения его окраски;
анализа крови на тромбоциты (при кровотечении, связанном с нарушением свертываемости крови);
коагулограммы (анализ крови, отражающий скорость и качество процесса свертывания крови);
эндоскопического исследования. При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо проведение ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопии).

Это исследование проводится с помощью аппарата эндоскопа, который вводится в ротовую полость пациента под контролем зрения врача.

При эндоскопическом исследовании, кроме обнаружения источника кровотечения, возможно проведение лечебных процедур, направленных на остановку кровотечения, — коагуляции (прижигание) или клипирования (наложение металлических скобок) поврежденных сосудов (источников кровотечения).

Если источник кровотечения располагается в толстой кишке, применяется ректороманоскопия (инструментальное исследование прямой и сигмовидной кишки) или колоноскопия (эндоскопическое исследование толстой кишки с помощью колоноскопа – аппарата, с помощью которого изучается слизистая оболочка толстого кишечника), которые также могут быть как диагностическими, так и лечебными процедурами.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Лечение желудочно-кишечного кровотечения включает в себя:

строгий постельный режим, физический и эмоциональный покой для предотвращения возобновления или усиления кровотечения;
облегчение состояния больного. Если возможно, на область источника кровотечения нужно положить пузырь со льдом (при кровотечении из язвы желудка – на верхнюю половину живота, из язвы двенадцатиперстной кишки – на правую боковую область живота);
обнаружение источника кровотечения, которое, как правило, достигается с помощью эндоскопических методов диагностики (ФЭГДС, колоноскопии). При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода эндоскопическая коагуляция (прижигание источника кровотечения) не применима, используется зонд Блекмора (резиновая трубка, которая проводится в пищевод и желудок. На ней имеются балонообразные расширения, которые после установки зонда наполняются воздухом и механически пережимают расширенные кровоточащие вены);
восполнение объема потерянной крови при помощи внутривенного введения кровезамещающих растворов. При большой кровопотере необходимо переливание компонентов донорской крови;
внутривенное и внутримышечное введение гемостатических (кровеостанавливающих) препаратов;
внутривенное и внутримышечное введение препаратов железа для коррекции анемии (малокровия);
оперативное вмешательство (хирургическая остановка кровотечения) – требуется иногда, при неэффективности медикаментозного лечения.

Осложнения и последствия желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Желудочно-кишечное кровотечение может привести к таким тяжелым осложнениям, как:

геморрагический шок (тяжелое состояние, связанное с массивной кровопотерей);
анемия (малокровие);
острая почечная недостаточность (тяжелое нарушение функции почек);
полиорганная недостаточность (тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, развивающаяся как конечная стадия большинства острых заболеваний и травм).

Несвоевременное обращение к специалисту при первых признаках желудочно-кишечного кровотечения или попытки самолечения могут привести к серьезным последствиям или даже летальному исходу.

Профилактика желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Профилактика заболеваний, которые могут стать причиной возникновения желудочно-кишечного кровотечения.
Регулярный осмотр специалистом (с целью раннего выявления заболеваний).
Своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые могут привести к желудочно-кишечному кровотечению.
Прием противоязвенных препаратов (при наличии язвенной болезни).

Источник

Детские желудочно-кишечные кровотечения бывают довольно часто и могут возникнуть от механического повреждения ЖКТ нечаянно проглоченными острыми предметами и агрессивными жидкостями, а могут быть симптомом очень серьезного заболевания. От того, как быстро родители примут меры, зависит здоровье, а часто и жизнь малыша. Конечно, самолечение здесь недопустимо, следует сразу обратиться к врачу.

Причины кровотечения желудочно-кишечного тракта у детей

Причины таких кровотечений могут быть различны. У детей до трех лет причинами могут быть:

инвагинация кишки, это вид кишечной непроходимости, вызванной врастанием одного из участков кишечника в другой;
дивертикул Меккеля, это выпячивание кишки в слабом месте и образование так называемого «аномального мешка»;
удвоение толстого кишечника, который может сопровождаться и удвоением других органов;
грыжа пищеводного отверстия в диафрагме.

У детей до семи лет причинами желудочно-кишечных кровотечений могут быть полипы в кишечнике, обычно они возникают в прямой и сигмовидной кишке.

У детей старше семи лет причинами могут быть:

язва желудка, двенадцатиперстной кишки;
различные виды гастритов;
язвенный колит;
кровотечение из варикозных вен разных отделов ЖКТ;
термальный илеит или болезнь Крона, это воспаление подвздошого тонкого кишечника, сопровождающегося появлением язв и полипов и разрушением слизистой.

Кроме того у детей всех возрастов кровотечение может возникнуть при проглатывании ими каких-то твердых и острых предметов, а также агрессивных жидкостей. Еще возможно заболевание дизентерией или брюшным тифом. У младенцев кровь в кале может быть, если у мамы есть трещины на сосках и через них ее кровь поступает в кишечник ребенка.

Существует несколько заболеваний крови, которые тоже характеризуются кровотечениями в ЖКТ. Причин кровотечения может быть множество и родители сами не должны ставить диагноз. Их задача – вовремя заметить начавшееся кровотечение.

Симптомы желудочного кровотечения у детей

Иногда предвестниками кровотечения является резкое ухудшение состояния ребенка. Возникают все признаки кровопотери: вялость и слабость, ребенок чувствует сухость во рту и сильную жажду, кожа и слизистые становятся бледными, появляется учащенное сердцебиение, может снизиться артериальное давление.

И если появляется кровавая рвота, а также стул с кровью, или все вместе, то это уже острая стадия болезни. Причем по цвету крови можно понять, в каком отделе возникло кровотечение. Если возникает кровавая рвота, то кровотечение не может быть ниже двенадцатиперстной кишки. Красная кровь в рвоте, если кровотечение в пищеводе или желудке, если темная – то очаг кровотечения дальше.

Если кровь в кале, то кровотечение возникло в нижних отделах ЖКТ. Темная кровь в кале или даже кал черного цвета сигнализируют о кровотечении в подвздошной или толстой кишке. Если кровь в кале яркая, то это показывает, что она попала в кал из прямой кишки или из трещин анального отверстия.

Причины кровотечения желудочно-кишечного тракта у детей

Неотложная помощь при желудочном кровотечении у детей

При появлении этих признаков нужно как можно скорее вызвать «скорую помощь». До ее приезда необходимо уложить ребенка в постель, приложить лед к месту предполагаемого кровотечения, можно даже дать ребенку проглотить кусочки льда. При рвоте голову положить набок, чтобы ребенок не захлебнулся. Поить и кормить ребенка не нужно, нельзя также промывать желудок и ставить клизму.

Лечение

Лечение ребенка определяет врач после полного обследования больного, обычно оно проводится стационарно. В зависимости от интенсивности кровотечения, может быть лечение терапевтическое при слабом или хирургическое при интенсивном. Операция позволяет выявить очаг сильного кровотечения и принять меры для его устранения. Это может быть и перевязка вен, и наложение сигмостомы (это выведение отрезка кишки наружу), и резекция части желудка или кишечника. В любом случае лечение длительное и серьезное, восстановление здоровья ребенка после операции требует большой самоотверженности от родителей.

Консервативное лечение более щадящее и состоит из проведения ряда лечебных мероприятий:

при кровотечении, возникшем от ожогов химическими веществами, проводят промывание желудка нейтрализующими веществами;
введение медикаментов, способствующих остановке кровотечения;
удаление крови из ЖКТ с помощью зонда или, если нет опасности, с помощью клизм;
восстановление потери крови, обычно осуществляется переливанием донорской крови;
общая поддержка организма. Так как кормление ребенка в первые сутки не рекомендуется, поэтому вводят внутривенно смесь глюкозы и физраствора, начиная со второго дня начинают осторожно кормить диетической пищей, рекомендованной врачом;

постановка диагноза и лечение заболевания. Обычно этот этап продолжительный по времени, лечение продолжается и после того, как ребенок был выписан из больницы. Здесь от родителей требуется строго соблюдать рекомендованное лечение.