Желудочно кишечные соустья это
В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника — искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).
Цель создания такой структуры:
- обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
- формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.
Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.
Какие виды анастомозов используются в хирургии?
По соединенным частям различают анастомоз:
- пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
- желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
- межкишечные.
Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:
- тонкотолстокишечный,
- тонкотонкокишечный,
- толстотолстокишечный.
Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:
- конец в конец;
- бок в бок;
- конец в бок;
- бок в конец.
Каким должен быть анастомоз?
Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:
- обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
- отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
- полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.
Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум
Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:
- отдел кишечника и его анатомические особенности;
- наличие воспалительных признаков в месте операции;
- кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.
Наиболее часто используются классические швы:
- Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
- Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.
Описание и характеристика сути анастомозов
Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.
Тип «конец в конец»
Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.
Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.
Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя
Анастомоз «конец в бок»
Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:
- На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
- Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.
Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.
Тип «бок в бок»
Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.
Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:
- необходимость резекции большого участка;
- опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
- малый диаметр соединяемых участков;
- формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.
К преимуществам метода относят:
- отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
- плотное соединение;
- гарантированное предупреждение образования кишечного свища.
При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики
Тип «бок в конец»
Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.
Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.
Предупреждение осложнений
Осложнениями анастомозов могут быть:
- расхождение швов;
- воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
- кровотечение из поврежденных сосудов;
- формирование свищевых ходов;
- образование сужения с кишечной непроходимостью.
Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:
- участок операции обкладывается салфетками;
- разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
- ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
- пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
- в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
- в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.
Современные способы защиты анастомозов
В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:
- воспалительную реакцию на шовный материал;
- активацию условно патогенной флоры кишечника.
Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.
Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).
С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):
- из брюшины;
- сальника;
- жировых подвесок;
- брыжеечного лоскута;
- серозно-мышечного лоскута стенки желудка.
Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.
Процесс наложения анастомоза – кропотливая работа
Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:
- коллаген;
- эфиры целлюлозы;
- поливинилпирролидон (биополимер);
- Сангвиритрин.
А также антибиотики и антисептик:
- Канамицин;
- Цефамезин;
- Диоксидин.
Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты. Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями. Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.
Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).
Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.
Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок
Послеоперационный атонический запор
Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.
Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.
При спастическом запоре необходимо:
- снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
- понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
- для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.
Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.
Секреторно-противовсасывающими считаются:
- листья сенны,
- кора крушины,
- корень ревеня,
- Бисакодил,
- касторовое масло,
- Гуталакс.
Осмотическим действием обладают:
- глауберова и карловарская соль;
- сульфат магния;
- лактоза и лактулеза;
- Маннитол;
- Глицерин.
Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке — Мукофальк.
Раннее лечение анастомозита
Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:
- антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
- при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
- мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
- пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.
Если формируется непроходимость кишечника
Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.
При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.
Любые осложнения требуют проведения лечения
Технические причины
Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.
Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.
Источник
восстановление непрерывности ЖКТ после иссечение какого-либо участка м.б.
достигнуто 3 способами : соединение остающихся отделов конец в конец, бок в бок,
конец в бок.
концевой анастомоз: недостатки – возможность сужения просвета кишки на месте
анастомоза, явление непроходимости. При резекции тонких кишок, соединение желудка с
кишкой. Боковой анастомоз: нет риска получить сужение соустья. При резекции тонких
кишок, соединение желудка с кишкой. Конец в бок (термино-латеральный) – при
резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при
соединении тонкой и толстой кишки, при соединении между собой толстых кишок после
резекции.
Порочный круг – нарушение движения пищевых масс, пища не поступает в кишечник, а
задерживается в желудке, 12 п.к
Причины: антиперистальтическое соединение желудка и кишки, срастание приводящего
и отводящего колен и образование шпоры, сужение анастомотического отверстия.
Гастроэнтеростомия – наложение желудочно-кишечного соустья.
Задний желудочно -кишечный анастомоз
положение: на спине. Обезболивание: местная анестезия, наркоз
техника: брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой
сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают наверх, находят начальную петлю
тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10см. На петлю накладывают
эластический кишечный жом. В бессосудистой зоне брыжейки делают отверстие,
рассекая брыжейку. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка,
выпячивают через отверстие в брыжейке заднюю стенку брыжейки. Петлю кишки
фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном направлении. Наложение
соустья производят бок в бок. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю
следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2-3 узловыми швами.
передний желудочно -кишечный анастомоз
техника (по Бельфлеру) – большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в
левую руку и выводят в рану, правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке
поперечной ободочной кишки до позвоночника, захватывают первую петлю тощей
кишки. От начала кишки отмеряют 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке
желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Малую петлю
фиксируют шёлковым швом у малой кривизны, большую петлю – у большой кривизны.
накладывают задний ряд серозно-мышечных швов, вскрывают желудок, тонкую кишку.
содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают
непрерывный кетгутовый шов через все слои
1о
БИЛЕТ № 8
Местное обезболивание.
Инфильтрационная – пропитывание раствором тканей в области операции. Применяют новокаин 0,25-0,5%. Инфильтрация проводится снаружи внутрь послойно, создают лимонную корочку, послойно инфильтрируют ткани. Пропитывают боковые стороны, чем блокируют нервные стволы.
Футлярная – вводят раствор в достаточном кол-ве в переднее или заднее межмышечное пространство конечности. Применяют 0,25% новокаин для блокады на бедре 120-200мл, на плече 100-150мл.
Проводниковая – основан на перерыве проводимости чувствительных нервов на протяжении. Анестезирующий раствор вводят в периневральную клетчатку, использую новокаин 1-2%. Трудно определить расположение нервного ствола. Близость артериальных сосудов делает анестезию опасной. Используется в стоматологической практике для экстракции зуба.
2) Язык – При сомкнутых челюстях заполняет полость рта. Его спинка прикасается к
мягкому и твердому небу, края и кончик – к внутренней пов-ти альвеолярных отростков.
Скелетные мышцы соединяют язык с н/чел, подъязычной костью, шиловидным
отростком височной кости. Сзади и снизу язык срастается с подъязычной костью –
корень языка. Слизистая оболочка языка состоит из волокнистой соединительной ткани,
покрытой многослойным плоским эпителием. Спинка покрыта сосочками. В области
корня языка слизистая лишена сосочков, имеет лимфоидные образования – миндалина
языка. Сосочки: нитевидные и конусовидные 0 передние 23 языка (чувствительность);
грибовидные (на кончике, теле, по краям – вкусовые нервные окончания); желобовидные
– у корня языка; листовидные сосочки – по краям.
Мышцы языка: скелетные – подбородочно-язычная, подъязычно-язычная, шилоязычная.
Собственные мышцы языка: нижняя продольная, верхняя продольная, поперечная мышца
языка, вертикальная мышца языка.
кровоснабжение: язычная артерия (из наружной сонной артерии). Вены: сопровождают артерии. Иннервация: чувствительные волокна передних 2/3 в составе язычного нерва (5 пара), вкусовые волокна в составе барабанной струны. Для задней трети языка – языкоглоточный нерв и верхнего гортанного.
СРЕДОСТЕНИЕ.
Средостение – это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями.
Спереди – грудина, Сзади – грудные позвонки, С боков – ограничено правой и левой медиастинальными плеврами, Вверху – до верхней аппертуры грудной полости, Внизу -до диафрагмы.
К органам переднего средостения относятся – сердце с околосердечной сумкой, тимус, диафрагмальные нервы, внутренняя грудная артерия, парастернальные лимфатические узлы.
Заднее средостение – нисходящая часть аорты, пищевод, симпатические стволы, трахея, главные бронхи, блуждающий нерв, околопозвоночные лимфатические узлы.
Делится на правую и левую части. В правой – непарная вена, слева – грудной лимфатический проток, полунепарная вена.
Переднее средостение: поверхностно – тимус, кзади от неё – правая и левая плечеголовные вены и начальный отдел ВПВ, окружённые клетчаткой и передними средостенными л/у. Левая плечеголовная вена длиннее правой и имеет направление
близкое к горизонтальному. При слиянии обе вены образуют прямой угол. Глубже вен
проходит плечеголовной ствол, разделяющийся выше угла на правую подключичную и
общую сонную артерию. К верхней полой вене справа примыкает правый
диафрагмальный нерв. Нижним краем левая плечеголовная вена примыкает к
расположенной сзади от неё дуге аорты. Позади неё: справа – плечеголовной ствол, слева
– левая общая сонная артерия, левее и позади – левая подключичная артерия. Между
плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией находится трахея.
Позади правой плече-головной и ВПВ проходит правый блуждающий нерв, от которого
вблизи бифуркации плечеголовного ствола отходит возвратный нерв. Позади левой
плечеголовной вены и впереди дуги аорты проходит левый блуждающий нерв. Позади
ВПВ расположена начальная часть правого бронха, которую огибает непарная вена. Дуга
аорты огибает начальную часть левого бронха, а конечную часть перекрещивает левая
лёгочная артерия.
Перикард – образует замкнутый мешок. Вверху эпикард прикреплён к аорте, лёгочной
артерии и ВПВ, анизу – к лёгочным венам, НПВ, диафрагме. Спереди в полости
перикарда расположены: конечный отдел ВПВ, восходящая аорта, лёгочный ствол.
Кпереди от НПВ и аорты располагается правое ушко, а к левой полуокружности
лёгочного ствола примыкает левое ушко. В венечной борозде сердца в продольных
бороздах проходят венечные артерии (от восходящей аорты).
Нижний отдел перикарда спаян с сухожильным центром диафрагмы, через него
проходит НПВ. С боков – правая и левая медиастенальные плевры. Передняя стенка –
примыкает к грудине и реберным хрящам. Часть передней стенки не покрыта плеврой –
пригрудинное поле перикарда или треугольник безопасности Войнич – Сяноженцкого,
чаще соответствует 6 и 7 левым реберным хрящам. Задняя стенка прилегает к органам
заднего средостения (пищевод, трахеобронхиальным л/у, грудной аорте.
Сердце.
правая граница – (ВПВ и правое предсердие) – дугообразно от верхнего края 3 реберного
хряща до нижнего края 5 реберного хряща, на 2-2,5см кнаружи от правой стернальной
линии. Нижняя граница – (правый желудочек) – от нижнего края 5 реберного хряща косо
влево и вниз к 5 левому межреберному промежутку, между парастернальной и срединно-
ключичной линией. Левая – (левый желудочек, левое ушко, лёгочная артерия) – кверху от
нижней границы, до уровня 3 ребра, не доходя 1,5-2см до левой срединно-ключичной
линии.
Иннервация – блуждающий нерв, симпатический нерв, диафрагмальные нервы –
образуется аортально-сердечное сплетение. Поверхностное – на передней пов-ти дуги
аорты и ее ветвей. Глубокое – на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе.
ВПВ – путем слияния плечеголовных вен, идёт книзу вдоль правого края грудины; не
доходя до перикарда принимает непарную вену. Справа – ВПВ прилегает к правой
средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой
проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены – левая легочная артерия, выше
левой легочной артерии – правый бронх.
Восходящая аорта – длина 5-6см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной
артерией, спереди и справа – правое ушко. Позади восходящей аорты – правая лёгочная
артерия, справа – ВПВ.
Дуга аорты – косое направление справа налево и спереди назад. Начальный отдел
прикрыт правым плевральным мешком, конечный – левым. Средний отдел свободен от
плевры и прикрыт тимусом, жировой клетчаткой и верхние передние средостенные л/у.
Сзади от неё – трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, Справа –
начальный отрезок ВПВ.
Пересекая дугу аорты спереди – левый блуждающий нерв. Сверху и спереди – левая
плечеголовная вена. Снизу – правая лёгочная вена, левый бронх.
Заднее средостение
непарная вена (в нее правые межреберные вены), грудной проток, грудная аорта,
непарная вена (в нее левые межреберные вены). Кнаружи от вен стволы симпатических
нервов. Кпереди от непарной вены и грудного протока – пищевод, на его задней пов-ти
находится правый блуждающий нерв, а на передней – передний блуждающий нерв. Слева
от пищевода – нисходящая аорта; вблизи диафрагмы пищевод лежит впереди аорты.
Грудная аорта соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод – с правой
средостенной плеврой.
Спереди и справа от пищевода – трахея и ее бифуркация. Справа – корень правого
лёгкого, слева от аорты – корень левого лёгкого. Позади корня правого лёгкого – правый
блуждающий нерв, позади корня левого лёгкого – левый блуждающий нерв.
Нисходящая аорта – на грудных позвонках, на уровне 4-5 гр. позвонка и переходит в
брюшной отдел на уровне 12 гр. позвонка.
Спереди от аорты – корень левого лёгкого, на уровне 8-9 гр.позвонков спереди проходит
пищевод, отделяющий её от перикарда
Сзади – непарная вена.
Слева – соприкасается с левым плевральным мешком
Справа – расположен пищевод, грудной проток и непарная вена
Пищевод – начало на уровне 6 ш.п. и проходит через диафрагму на уровне 10 гр.п.
Имеется 3 сужения – в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе
через диафрагму. На большем протяжении прилежит к гр.п. До уровня 4 гр.п.
располагается ближе к левой стороне позвонков, далее уклоняется вправо. На уровне 7
гр.п. снова отклоняется влево, на уровне 8-9 гр.п. отходит от позвоночника кпереди,
располагаясь впереди от грудной аорты.
От гр.п. отделен клетчаткой в которой проходит грудной проток, непарная вена,
межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до
уровня 4гр.п. располагается трахея, ниже неё дуга аорты, левый бронх, перикард. На
уровне корня лёгких подходят блуждающие нервы.
грудной лимфатический проток.
Длина 30-40 см, образуется после слияния 2-х поясничных стволов.
Начало на уровне 12 грудного – 2 поясничного позвонков. Третий ствол кишечный непостоянный и впадает часто в левый поясничный ствол. В самом начале проток имеет расширение – млечную цистерну грудного протока, которая в 42% случаев может отсутствовать.
Грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы. В грудной полости лежит сначала в заднем средостении, справа от аорты, между аортой и непарной веной, позади пищевода. Достигнув дуги аорты ( 5-3 грудные позвонки) отклоняется влево; на уровне 7 шейного позвонка проток выходит в область шеи, где образует дугу выпуклостью кверху и впадает в левую внутреннюю яремную вену или в левый венозный угол.
В верхнюю часть протока вливается левый бронхосредостенный ствол, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной полости, левый подключичный ствол – от левой верхней конечности и левый яремный ствол – от левой половины головы и шеи.
Грудной проток собирает % всей лимфы, от всего тела за исключением правой половины головы и шеи, правой верхней конечности, стенок и органов правой половины грудной полости.
Правый лимфатический проток Длина 10-12 мм, впадает в правую подключичную вену. Из трех стволов – правого яремного (от правой половины головы и шеи), правого подключичного (от правой верхней конечности), и правого бронхосредостенного ствола (от правой половины грудной клетки и органов грудной полости).
Источник