Желудочно кишечный тракт при вич

С помощью высокоактивной антиретро-вирусной терапии (ВААРТ) репликацию ВИЧ в значительной степени удается подавить — настолько, что у некоторых больных вирусная РНК перестает определяться. Даже при СПИДе число лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ увеличивается. По мере восстановления иммунитета снижается риск оппортунистических инфекций и повышается общая выживаемость. Таким образом, в настоящее время долгосрочный прогноз при ВИЧ-инфекции определяется тяжестью иммунодефицита и концентрацией вирусной РНК в крови больного. С появлением ВААРТ во многом изменился подход к ведению оппортунистических инфекций при СПИДе. При выявлении оппортунистических инфекций их лечение проводят одновременно с лечением самой ВИЧ-инфекции. У некоторых больных ВААРТ сама по себе приводит к исчезновению оппортунистических инфекций и снижает риск их рецидивов. Быстрое восстановление иммунной системы при ВААРТ у таких больных привело к тому, что данные по этиологии, диагностике и лечению заболеваний ЖКТ на фоне ВИЧ-инфекции, накопленные до появления ВААРТ, сегодня могут уже не соответствовать действительности.

Заболевания ЖКТ по-прежнему распространены среди ВИЧ-инфицированных, но сегодня они в меньшей степени связаны с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ-инфекцией. Кроме того, ряд препаратов, применяемых при ВААРТ, дает побочные эффекты со стороны ЖКТ и печени.

Заболевания пищевода при ВИЧ-инфекции и СПИДе

До появления ВААРТ поражения пищевода наблюдались примерно у трети ВИЧ-инфицированных. На фоне ВААРТ частота оппортунистических инфекций всех отделов ЖКТ, включая и пищевод, заметно снизилась. Но, как и в других случаях, частота оппортунистических инфекций пищевода растет по мере падения иммунитета. Пищевод часто становится местом первой из оппортунистических инфекций, служащих диагностическими критериями СПИДа. Именно оппортунистические инфекции чаще всего вызывают поражение пищевода. Однако цитомегаловирусная инфекция и идиопатический эзофагит редко развиваются при числе лимфоцитов CD4 выше 100 мкл-1. Почти все инфекции пищевода при СПИДе поддаются лечению. Постановка точного диагноза и лечение обычно способствуют полноценному питанию больного, вызывают прибавку в весе и улучшают качество жизни.

Причины заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе

Грибковые инфекции. До появления ВААРТ кандидоз был самой частой причиной поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных. Поражение, вызванное другими грибами, встречается очень редко.
Вирусные инфекции. Самая частая причина эзофагита при СПИДе — цитомегаловирусная инфекция. В проспективном исследовании с участием 100 ВИЧ-инфицированных герпетический эзофагит был найден лишь у 5%, тогда как цитомегаловирусный у 50%.

Идиопатический эзофагит (идиопатические язвы пищевода) — важная причина дисфагии и боли при глотании у больных СПИДом. Идиопатические язвы пищевода встречаются почти так же часто, как и цитомегаловирусный эзофагит, на их долю приходится около 40% изъязвлений слизистой пищевода. Этиология идиопатического эзофагита неизвестна, среди предполагаемых факторов — нарушение иммунитета, усиление апоптоза, местное проявление ВИЧ-инфекции и неизвестные вирусы.

Рефлюкс-эзофагит. В эру ВААРТ это, вероятно, одно из самых частых заболеваний пищевода.

Побочное действие препаратов, входящих в схемы ВААРТ, — достаточно частая причина эзофагита у ВИЧ-инфицированных. К таким препаратам относятся зидовудин и зальцитабин.

Симптомы и признаки заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе

Сбор анамнеза помогает установить причину и определить тяжесть поражения пищевода. Чаще всего больные жалуются на затруднения (дисфагия) и боль при глотании, потерю аппетита и похудание. Если боль односторонняя и локализуется в шее или гортаноглотке, вероятнее поражение глотки, чем пищевода.

Физикальное исследование. Поражение полости рта и глотки может быть указанием и на причину поражения пищевода. Кандидозный эзофагит примерно в двух третях случаев сочетается с кандидозным стоматитом. Однако наличие кандидозного стоматита не обязательно означает, что и эзофагит вызван Candida spp. Кроме того, по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода. В редких случаях при язвах пищевода наблюдаются и язвы на слизистой рта. При саркоме Капоши с поражением ЖКТ образования могут появляться и в ротоглотке.

Лабораторные исследования. Дифференциальный диагноз при поражении пищевода зависит от степени иммунодефицита. Два важнейших показателя состояния иммунной системы — концентрация вирусной РНК и число лимфоцитов CD4.

Эмпирическое лечение. Поскольку самая частая причина поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных — кандидозный эзофагит, лечение целесообразно начинать с противогрибковых средств. Дальнейший диагностический алгоритм зависит от результатов лечения. При кандидозном эзофагите результаты лечения видны уже в первые 3 суток. Если через 3—5 сут существенного улучшения нет, лучше провести эзофагоскопию. Если противогрибковые препараты неэффективны, у больных в большинстве случаев обнаруживается не кандидоз, а язвы пищевода. Дополнительная эмпирическая терапия, например противовирусными препаратами (ацикловир, ганцикловир) не рекомендуется. При числе лимфоцитов CD4 выше 200 мкл-1 и типичных симптомах рефлюкс-эзофагита рекомендуется пробное назначение антисекреторных средств — ингибиторов Н+,К+ -АТФазы в высокой дозе.

При наличии симптомов эзофагита рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью может выявить кандидозный эзофагит или язвы пищевода. Но поскольку причины язв пищевода при СПИДе могут быть самыми разными, необходимо эндоскопическое исследование с биопсией.

Эндоскопическое исследование позволяет напрямую осмотреть слизистую пищевода и взять образцы для гистологического исследования. Внешний вид поражения часто дает возможность поставить диагноз. При кандидозном эзофагите значительная часть слизистой покрыта творожистыми бляшками и налетом. Поскольку по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода, нужно взять биопсию из нескольких участков.

При герпетическом эзофагите слизистая выглядит воспаленной, на ней могут быть небольшие поверхностные язвочки; при цитомегаловирусном эзофагите обнаруживаются одна или несколько крупных четко очерченных язв. Для гистологического исследования берут образцы с краев и со дна язв. Иммуногистохимическое окрашивание препаратов дает возможность поставить диагноз более точно. Идиопатические язвы пищевода могут напоминать изъязвления при цитомегаловирусном эзофагите. Чтобы исключить наличие цитомегаловируса, необходимо взять несколько образцов со дна и с краев язвы. При саркоме Капоши обнаруживаются синевато-фиолетовые узлы на слизистой.

Лечение зависит от причины эзофагита. При кандидозном эзофагите эффективны флуконазол и итраконазол. Оба препарата выпускают и в жидкой лекарственной форме для тех, кто не в состоянии глотать таблетки и капсулы.

При герпетическом эзофагите назначают ацикловир или валацикловир. При цитомегаловирусном эзофагите применяют ганцикловир или более новый препарат, цидофовир, который вводится в/в раз в неделю. При идиопатическом эзофагите применяют преднизон или талидомид, которые эффективны более чем в 90% случаев. Необходимо также начать ВААРТ или продолжать ее — это ускорит заживление и предотвратит рецидивы.

Заболевания желудка при ВИЧ-инфекции и СПИДе

Поражения желудка. Самая распространенная оппортунистическая инфекция, поражающая желудок, — цитомегаловирусная; на слизистой, как правило, образуются язвы. Из новообразований характерны лимфомы и саркома Капоши. Желудок — наиболее часто поражаемая саркомой Капоши часть ЖКТ. Заболевание обычно протекает бессимптомно. Лимфома желудка может проявляться болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой или желудочно-кишечными кровотечениями. Распространенность язвенной болезни желудка (на фоне инфекции Helicobacter pylori или без нее) и рака желудка у ВИЧ-инфицированных такая же, как и среди населения в целом.

При поражении желудка предпочтительным методом диагностики служит эндоскопия с биопсией. Показания к ней включают вероятность оппортунистической инфекции, тяжесть симптомов (тошнота, рвота, раннее насыщение) и вероятную необходимость лечебной эндоскопии.

Лечение зависит от причины поражения желудка.

О.Г. Юрин, С.В. Морозова
Федеральный научно-методический центр Министерства Здравоохранения РФ
по профилактике и борьбе со СПИДом.

Источником ВИЧ инфекции является зараженный человек во всех стадиях заболевания.
Передача ВИЧ происходит при половых контактах, при переливании инфицированной
крови и ее препаратов, при использовании контаминированного ВИЧ медицинского
инструментария, от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов,
а также во время грудного вскармливания от инфицированной женщины ребенку и от
инфицированного ребенка кормящей женщине.

ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организма инфицированного человека в
виде вирусной частицы – вириона, содержащего РНК вируса. После присоединения
вириона ВИЧ к рецепторам “СD4”, находящихся на некоторых клетках организма,
преимущественно на клетках иммунной системы, РНК ВИЧ проникает в клетку, где под
действием фермента “обратной транскриптазы” вируса происходит образование ДНК
ВИЧ, с последующим внедрением ее в геном клетки.

В результате клетка начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие
РНК ВИЧ. Сборка новых вирусных частиц и разделение вирусных белков,
синтезированных клеткой, происходит при участии другого фермента ВИЧ –
“протеазы”. Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клетки, вызывая их
гибель и, нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к
прогрессирующим нарушениям иммунитета. Большое количество циркулирующих в крови
вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных
клеток.

На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного
количества CD4-клеток считается, что уменьшение количества этих клеток является
главной особенностью патогенеза заболевания. Нарушается также и функция
лимфоцитов хелперов-индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и
развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических
иммуноглобулинов; как следствие повышается концентрация циркулирующих иммунных
комплексов.

В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям
и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в
результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение
клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой,
костно-мышечной, эндокринной и других систем. На патологические и адаптивные
процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов,
вызываемых развившимися на фоне прогрессирующего иммунодефицита вторичными
заболеваниями. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие
клинической симптоматики.

После инкубационного периода, длящегося от 2 недель до 6 и более месяцев у
50-70% пациентов наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период
первичных клинических проявлений (острая инфекция) в виде лихорадочного
состояния, которое может сопровождаться увеличением лимфоузлов, пятнистой сыпью,
фарингитом, диареей увеличением печени и селезенки, серозным менингитом. Это
состояние называют мононуклеозоподобным синдромом. В этот период происходит
интенсивное размножение вируса и снижение количества CD4 лимфоцитов в крови, что
может сопровождается развитием на фоне иммунодефицита вторичных заболеваний.

Чаще это кандидозный стоматит, бактериальные фарингиты, пневмонии, но могут быть
и тяжелые поражения кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония, сепсис. В
очень редких случаях острый период ВИЧ-инфекции может заканчиваться смертью
больного. Однако во многих случаях может наблюдаться стертое или малосимптомное
начало заболевания. Антитела к ВИЧ в крови у большинства зараженных начинают
определяться в период от 3 до 12 недель после заражения. Иногда появление
антител отстает от появления клинических проявлений острого периода
ВИЧ-инфекции, что затрудняет диагностику этой стадии заболевания.

У подавляющего большинства пациентов ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции,
за исключением увеличения лимфоузлов, проходят, и затем в течение нескольких лет
у зараженных лиц нет других клинических признаков ВИЧ-инфекции.

В этот период
сохраняется активность ВИЧ и происходит медленное снижение количества
CD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточно ослабевают, у пациента
начинают возникать разнообразные оппортунистические заболевания, выраженность
которых в дальнейшем нарастает по мере снижения количества CD4-клеток.

При значительном снижении количества этих клеток развивающиеся
оппортунистические поражения приобретают угрожающий для жизни характер, и при
отсутствии адекватного лечения больной погибает. Кроме соматических поражений, у
больных ВИЧ-инфекцией развиваются нейропсихические изменения, связанные с
известием о заражении вирусом, грозящем крушением жизненных планов (заразность
для половых партнеров, возможная социальная отверженность, развитие смертельного
заболевания) и, позднее, с появлением клинических признаков различных поражений.
Представление о течении ВИЧ-инфекции и встречающихся при ней вторичных
заболеваниях дает Российская классификация ВИЧ-инфекции:

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А. Бессимптомная
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Латентная стадия

4. Стадия вторичных заболеваний

4А Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и
слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
Фазы Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на
фоне противоретровирусной терапии).

4Б Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца;
волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные,
бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный
или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на
фоне противоретровирусной терапии).

4В Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и
паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов,
легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная
саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.
Фазы Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на
фоне противоретровирусной терапии).

5 Терминальная стадия.

Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели
составляет 11 лет. Некоторые больные погибают значительно раньше, отдельные
переживают 20 и более лет. При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует
несколько медленнее, чем при заражении ВИЧ-1.
Своевременно и правильно организованное лечение может значительно увеличить
продолжительность жизни инфицированных лиц, а также улучшить качество их жизни.
Решающее значение имеет противоретровирусная терапия (назначение препаратов,
подавляющих размножение ВИЧ). Кроме того, проводится химопрофилактика и, в
случае необходимости, лечение вторичных заболеваний.

Поражения желудочно-кишечного тракта у больных ВИЧ-инфекцией

Как уже отмечалось, для ВИЧ-инфекции характерна полиорганность поражения. В
патологический процесс могут включаться практически все органы, в том числе и
органы желудочно-кишечного тракта от ротовой полости до толстого отдела
кишечника.

Из поражений желудочно-кишечного тракта наиболее частым является кандидозный
стоматит. Он может быть первым и единственным проявлением прогрессирования
ВИЧ-инфекции в начале стадии вторичных заболеваний и может отмечаться в
сочетании с другими оппортунистическими заболеваниями вплоть до терминальной
стадии.

Характерны для ВИЧ-инфекции и поражения пищевода. Они могут возникать на разных
стадиях заболевания и их этиологические причины могут быть различны. Так,
клинические проявления эзофагита (дисфагия, одинофагия, боли за грудиной),
сопровождавшиеся и эндоскопической картиной поражения пищевода, вплоть до
изъязвлений, описано у больных, находящихся на самой ранней стадии заболевания,
при, так называемой «Острой ВИЧ-инфекции». Однако, поражения пищевода, все же,
более характерны для поздних стадий ВИЧ-инфекции. Возникающая при этом дисфагия
может приводить к серьезным проблемам в питании. В то же время, по данным
Pennacio M. et al., поражения пищевода могут в 48% случаев протекать
бессимптомно.

Наиболее частым этиологическим агентом вызывающим заболевания пищевода у больных
ВИЧ-инфекцией являются грибы рода Candida (50 70%), в первую очередь Candida
albicans. В структуре вторичных заболеваний, обуславливающих возможность
постановки диагноза СПИДа, они составляют в нашей стране почти 1/5 и находятся
на втором месте после туберкулеза. Следующими по частоте встречаемости являются
герпес вирусные поражения пищевода, обусловленные цитомегаловирусом и вирусом
простого герпеса. Частота цитомегаловирусных поражений составляет 10 -20%,
вызванных вирусом простого герпеса несколько реже – 2 – 5%.

В целом, дифференциальная диагностика этих поражений может быть довольно
сложной, поскольку они представлены, по существу одними клиническими
проявлениями, отличающимися, в основном, лишь по степени их выраженности. Для
кандидозных эзофагитов характерно (но не обязательно) сочетание с кандидозным
поражение полости рта, чаще в виде молочницы, отмечается дисфагия, которая может
быть достаточно выраженной, боли при глотании. Загрудинные боли не связанные с
глотанием, особенно выраженные, встречаются довольно редко. При эндоскопии
выявляются, как правило, диффузные изменения. В запущенных случаях могут
развиваться псевдомембранозные поражения, приводящие к непроходимости пищевода.

Обычно, кандидозный эзофагит хорошо поддается специфической терапии, однако,
может наблюдаться задержка нормализации эндоскопической картины и длительное
выделение возбудителя.

В целом, клиническая картина кандидозного эзофагита достаточно типична. Для нее
характерны приподнятые, белого цвета бляшки, которые могут переходить в
сливающиеся линейные или узловые налеты, с изъязвлением слизистой или без них.

В отличие от кандидозного эзофагита, при поражениях пищевода герпес вирусной
этиологии боли при глотании обычно достаточно интенсивны. Характерны сильные
загрудинные боли не связанные с актом глотания. Поражения пищевода, визуально
наблюдаемые при эндоскопическом исследовании, носят значительно более
локализованный характер. При этом поражения цитомегаловирусной этиологии могут
иметь вид обширных глубоких, иногда единичных, язв, длинной до 10 сантиметров.
Для ВПГ эзофагитов характерны более мелкие (до 1-2 см в диаметре) множественные
изъязвления. При инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса, поражения
пищевода часто сочетаются с герпетическими высыпаниями в полости рта.

Этиологическая структура заболеваний пищевода у больных ВИЧ-инфекцией не
ограничены тремя вышеперечисленными агентами. Описаны поражения вызванные
грибами класса Zygomicetes, Actinomycetales, вирусами (Epstein-Baar, Papovavirus),
бактериями (лактобациллы, -гемолитический стрептококк и др.), микобактериями.

Инфекционный эзофагит чаще всего ограничивается слизистой оболочкой и только в
исключительных случаях вызывает трансмуральное воспаление, которое может
привести к образованию стеноза или фистулы.

При невозможности быстрого проведения адекватного обследования или получения
неопределенных его результатов дополнительным диагностическим критерием может
являться ответ на проводимую терапию. При этом при кандидозном и ВПГ поражении
пищевода характерен быстрый ответ на адекватную терапию, а при ЦМВ инфекции
часто приходится прибегать к препаратам резерва.

При лечении поражений пищевода, развивающихся у больных ВИЧ-инфекцией, следует
учитывать, что эти поражения, даже если в настоящее время они определяют тяжесть
состояния больного, являются лишь следствием основного заболевания –
ВИЧ-инфекции. Поэтому, помимо этиотропной, патогенетической и симптоматической
терапии вторичного заболевания (в данном случае заболевания пищевода) необходимо
проводить терапию, направленную на подавление репликации вируса иммунодефицита
человека. Проведение эффективной противоретровирусной терапии является важным
условием как успеха лечения острых проявлений вторичного заболевания, так и,
особенно, предотвращения, или, по крайней мере, отсрочки его рецидивов.

Характерные для ВИЧ-инфекции заболевания онкологической природы, в первую
очередь саркома Капоши и лимфомы, также могут протекать с поражениями органов
желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев, однако, они не проявляются
клинически и могут являются случайными находками при проведении эндоскопического
исследования по другому поводу или обнаруживаться на секции. Следует отметить,
что у больных ВИЧ-инфекцией имеющих элементы саркомы Капоши на коже и, особенно,
на слизистых эндоскопические исследования органов желудочно-кишечного тракта
могут проводиться специально, с целью выяснения распространенности процесса, что
может иметь решающее значения для определения тактики лечения.

В целом спектр возбудителей, способных вызывать у больных ВИЧ-инфекцией
поражения желудочно-кишечного тракта, достаточно широк.

Из заболеваний вызываемых простейшими наиболее типичным считается
криптоспоридиоз. Он чаще встречается в странах с жарким климатом, но наблюдается
и в условиях умеренного климата, в том числе и в России. Описаны случаи передачи
криптоспоридий, как и других простейших (в частности амеб и лямблий) от человека
к человеку у мужчин гомосексуалистов при половых контактах. Также могут
отмечаться изоспороз, микроспоридиоз, циклоспороз, бластомикоз, висцеральный
лейшманиоз.
Поражения желудочно-кишечного тракта бактериальной этиологии зачастую вызываются
теми же агентами, что и у не ВИЧ-инфицированных лиц (салмонеллезы, шигеллезы),
однако протекают более тяжело. На фоне характерного для ВИЧ-инфекции
иммунодефицита развиваются поражения микобактериальной этиологии (туберкулез,
атипичные микобактериозы). У мужчин гомосексуалистов могут отмечаться колиты и
проктосигмоидиты кампилобактериозной этиологии. Кроме того, для них типичны
поражения прямой кишки гонококковой этиологии, проявления сифилиса (твердый
шанкр, кондиломы, полипоподобные образования).

Из вирусных оппортунистических заболеваний для ВИЧ-инфекции характерны
поражения, обусловленные цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса. Помимо
стоматитов и эзофагитов эти возбудители могут вызывать поражения и других
отделов ЖКТ. В частности тяжелые колиты, которые могут завершиться перфорацией и
приводить к смертельному исходу. Могут отмечаться гепатиты, обусловленные ВПГ.
Поражения ЖКТ вызванные вирусом простого герпеса часто сочетаются с
герпетическими поражениями кожи и видимых слизистых, что облегчает их
диагностику.
Из грибковых поражений наиболее типичным является кандидоз.

Помимо ранее описанных и наиболее типичных для ВИЧ-инфекции кандидозного
стоматита и эзофагита может отмечаться энтероколит кандидозной этиологии. В
эндемичных районах может отмечаться гистоплазмоз.

Единственным опортунистическим гельминтозом является стронгилоидоз. Обычно
возбудитель паразитирует в двенадцатиперстной кишке, но может