Желудочные и кишечные зажимы
Эластичные кишечные зажимы
Кишечные зажимы накладывают на полые органы (желудок, тонкую и толстую кишку) для достижения следующих целей:
— отграничения поврежденных участков;
— выполнения качественных линейных разрезов стенки;
— отделения операционного поля от инфицированного содержимого органа;
— перекрывания просвета органа.
Конструктивные особенности:
1. Рабочими частями кишечных зажимов являются эластичные металлические пластинки шириной 5-10 мм и длиной 100-150 мм.
На рабочих поверхностях имеются насечки:
— 3-4 выраженных продольных насечки у кишечного зажима Кохера;
— 10-12 неглубоких продольных насечек у зажима Дуайена.
Кишечный зажим Кохера травмирует стенку кишки в большей степени, чем зажим Дуайена.
Кишечные зажимы в отличие от жомов оказывают на ткани значительно меньшее давление. Слово «эластичные» подчеркивает этот фактор.
Рабочие части кишечных зажимов Кохера и Дуайена могут быть прямыми и изогнутыми (рис. 86).
Рис. 86. Прямые эластичные кишечные зажимы:
а — прямые зажимы Дуайена; б — прямые зажимы Кохера.
Тенденция к выскальзыванию края органа из-под зажима вблизи его конца значительно меньше выражена у изогнутого зажима.
2. Рабочие части соединены замком с кремальерой. Для обеспечения большого свободного хода кремальера имеет до 8 зубцов.
3. Рукоятки зажимов имеют кольца для пальцев. Детские кишечные зажимы имеют меньшую длину и толщину рабочих частей для увеличения эластичности.
Кишечные зажимы фиксируют в руке традиционным способом:
— дистальные фаланги I и IV пальцев вставляют в кольца;
— указательный палец прижимают к замку.
Кишечные зажимы несмотря на эластичность рабочих частей могут нанести значительные повреждения стенке полого органа. Поэтому в настоящее время эти инструменты используют только для наложения на удаляемую часть оргапа. На части полого органа, подлежащие соединению для уменьшения травмы, обычно накладывают швы-держалки.
Правила работы с кишечными зажимами
Правила наложения кишечных зажимов на удаляемую часть тонкой кишки при резекции с анастомозом «конец в конец»:
1. На удаляемую часть кишки, отступя на 5-7 мм кнутри от гавов-дсржалок, накладывают два зажима под углом, открытым в сторону «свободной» части кишки.
2. Рукоятки зажимов должны быть обращены в сторону «свободной» части кишки.
Использование двухрядного кишечного шва при наложении анастомоза «конец в конец» приводит к сужению просвета кишки па 45-54% (то есть практически в два раза). Поэтому поперечное рассечение кишки по краю зажимов, наложенных перпендикулярно длиннику кишки, не рекомендуется. Наложение зажимов под углом обеспечивает увеличение площади просвета органа и предупреждает его сужение.
Наложение зажимов под углом, открытым в сторону брыжеечной части кишки, может привести к несостоятельности анастомоза вследствие пересечения сосудов, кровоснабжающих края раны. Рассекать стенку кишки следует по латеральному краю зажима, плотно прижимая к нему лезвие скальпеля, наклоненное под углом 35-45°. Использование недостаточно острого инструмента может сопровождаться появлением больших зазубрин на краях рапы.
Применять ножницы для рассечения кишки не рекомендуется из-за возможного размозжения краев раны.
Правила наложения зажимов на кишку для формирования анастомоза «бок в бок»:
— Для формирования изоперистальтического анастомоза на оба участка кишки зажимы следует наложить так, чтобы рукоятки были обращены в сторону отводящего отдела кишки.
— Перед наложением анастомоза по типу «бок в бок» в зажимы нужно захватить участок кишки, приблизительно в 2,5 раза превышающий ее наружный диаметр. Жомы желудочные и кишечные
Эти жомы предназначены для наложения на желудок и двенадцатиперстную кишку (рис. 87).
Конструктивные особенности
Значительная толщина стенки желудка и двенадцатиперстной кишки предопределяет следующие конструктивные особенности накладываемых на них жомов:
1. Массивные рабочие части клювовидной формы.
2. Оснащение рабочих частей для надежности фиксации:
— выраженной продольной насечкой;
— взаимосочетающимися шипом и углублением на концах рабочих частей для предупреждения перекоса.
Рис. 87. Жомы (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а — кишечный жом Пайра; б — желудочный жом Пайра.
Четырехшарнирное устройство для самозапирания инструмента в конце фазы смыкания рукояток.
При пережатии толстостенной резиновой трубки диаметром около 15 мм рабочие концы инструментов не должны саморазмыкаться.
В ходе оперативного вмешательства необходимо постоянно контролировать положение рукояток. Случайное воздействие на них рукой или другим инструментом может привести к размыканию губок.
4. Удлиненные прочные рукоятки для уменьшения усилия по смыканию рабочих частей.
5. Сочетанные продольные щели на рабочих концах для наложения ровного сквозного гемостатического шва на культю желудка и двенадцатиперстной кишки.Труднопреодолимым конструктивным недостатком жомов является развитие значительно большего усилия между рабочими частями у шарнирного устройств, чем вблизи концов. Для исключения выскальзывания части органа из-под жома используют дополнительное наложение на нее кровоостанавливающего зажима в качестве своеобразного ограничителя (стопора).
Мощные щипцы для захватывания и удержания костей (костные фиксаторы)
Эти инструменты предназначены для фиксации и удержания в определенном положении:
— концов диафизов костей;
— надмыщелков;
— надколенника;
— таранной кости.
Жесткая фиксация в заданном положении необходима:
— для облегчения перепиливания кости;
— для проведения перепила в строго заданном направлении или под определенным углом;
— для сопоставления костных фрагментов перед их соединением.
Конструктивные особенности рабочих частей костных фиксаторов:
— четыре больших парных заостренных зубца на конце рабочих частей (костный фиксатор Олье);
— несколько симметричных, расположенных попарно на каждой стороне, зубцов средней высоты (костный фиксатор Фарабефа);
— отсутствие запорного устройства для четкого ощущения прикладываемого усилия на рабочих частях.
Разборный замок с двумя отверстиями позволяет устанавливать губки щипцов на разную ширину захвата (рис. 88). Мощные рукоятки и острые длинные зубья позволяют надежно удерживать кости в определенном положении. Однако не следует прикладывать чрезмерное усилие на рукоятки, так как очень высокое удельное давление на остриях зубьев может привести к раздроблению кости.
Рис. 88. Мощные щипцы для захватывания и удержания костей (костные фиксаторы) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а — разновидности костных фиксаторов Олье; б — разновидности костных фиксаторов Фарабефа.
Правила работы с костными фиксаторами:
1. Нужно накладывать костные фиксаторы только на поверхность кости, исключая попадание мягких тканей между зубьями инструмента и костью. При необходимости сохранения надкостницы следует использовать прокладку из марли.
2. Костные фиксаторы по возможности следует располагать перпендикулярно длиннику диафиза кости.
3. Не следует менять положение костного фиксатора без разведения его зубьев. Для изменения положения и места наложения костного фиксатора необходимо:
— разомкнуть его рабочие части;
— извлечь костный фиксатор из раны;
— наложить его на новое место с соблюдением всех правил.
4. Усилие, прикладываемое к рукояткам костного фиксатора, должно быть строго контролируемым. Чрезмерное надавливание может привести к раздроблению кости.
5. Рабочие части костного фиксатора не следует устанавливать вплотную к лезвию пилы. Костный фиксатор в некоторых случаях может блокировать движения лезвия пилы.
6. Производить выламывающие движения костным фиксатором запрещено.
7. Для плотного наложения костного фиксатора нужно использовать наличие дополнительного отверстия в замке. Рабочие части фиксатора не должны расходиться под большим углом.
8. Для исключения соскальзывания инструмента с поверхности кости можно фиксировать рукоятки двумя руками.
9. Для проведения небольших ротирующих движений можно наложить фиксатор под небольшим углом к диафизу.
10. Диафиз кости при перепиливании нужно растягивать с помощью костного фиксатора по длине во избежание сжатия лезвия краями опила или перелома кости с образованием острых отломков.
Хирургические зажимы (фиксаторы)
Хирургические зажимы (фиксаторы) относятся к вспомогательным инструментам. Их используют для захватывания и удержания:
— желчного пузыря;
— края легкого;
— варикозного узла;
Рис. 89. Различные формы рабочих частей хирургических зажимов (фиксаторов) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]) :
а — хирургический зажим овальной формы (Коллина); б — хирургический зажим каплевидной формы (Люэра — Флетчера); в — хирургический зажим прямоугольной формы (Флетчера).
— края вены или артерии.
В некоторых случаях хирургические фиксаторы могут использоваться для извлечения камней из просвета желчного или мочевого пузыря.
Конструктивные особенности:
1. Рабочие части круглой, овальной, трапециевидной или треугольной формы. Рамочная (окончатся) конструкция рабочих частей позволяет надежно фиксировать мягкие ткани без приложения значительного усилия.
2. Несколько мелких насечек на рабочих поверхностях.
3. Длинные эластичные бранши.
4. Кремальера с большой амплитудой «свободного хода» (рис. 89).
Правила наложения хирургических зажимов (фиксаторов) на ткани:
1. Для уменьшения удельного давления следует избегать щипковых движений и использовать всю площадь рабочих частей.
2. С той же целью рабочие части можно обматывать марлей.
Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты
Источник
Назначение зажимных инструментов:
1) основные инструменты – служат для временного сдавливания тканей во время операций с целью остановки кровотечения, перекрытия просвета полых органов или для фиксации тканей и органов
2) вспомогательные инструменты – служат для подачи стерильных небольших инструментов, перевязочного и шовного материала и т.д.
Основные требования к зажимным инструментам:
1) прочное удержание тканей и материалов
2) автоматичность (за счет наличия кремальеры)
Части зажимных инструментов:
1) две ветви (бранши)
2) две рабочие губки
3) замок
4) прикольцевая часть
5) кремальера (для установления рабочих губок на необходимом расстоянии друг от друга или, другими словами, для запирания инструмента).
6) два кольца
Кремальера обеспечивает автоматичность инструмента. Кремальера представляет собой ряд зубчиков, расположенных на выступах внутренней поверхности каждой ветви вблизи колец. При смыкании инструмента зубцы одной ветви сцепляются с зубцами другой и таким образом фиксируют рабочие губки в определённой позиции. Собственно кровоостанавливающие зажимы имеют обычно 3 зубца кремальеры, зажимы для временного пережатия сосудов имеют большее количество зубцов кремальеры. Чем больше зубцов кремальеры, тем более плавно можно регулировать силу сжатия сосуда.
Зажимы кровоостанавливающие
Служат для захвата и временного сдавливания сосуда или культи перерезанного кровоточащего сосуда с целью остановки кровотечения.
I. Классификация зажимов кровоостанавливающих:
1) жёсткие (собственно кровоостанавливающие зажимы) – могут разрушать конец сосуда, на который они накладываются
2) эластичные (зажимы для временного пережатия сосудов) – обеспечивают равномерное и мягкое сдавливание сосуда
II. По изогнутости:
1) прямые
2) горизонтально изогнутые
3) вертикально изогнутые
Номенклатура собственно кровоостанавливающих зажимов:
1. зубчатые – на рабочих губках имеется косая нарезка, а на конце рабочих губок имеются острые зубчики: 2 на одной стороне, 1 на другой стороне.
2. с нарезкой – также имеют зубчики, но на рабочих губках имеется поперечная нарезка
3. нейрохирургический типа «Москит» – рабочие губки имеют форму усечённого конуса, рабочие губки имеют поперечную нарезку. Могут быть прямыми и изогнутыми. Применяются для пережатия небольших сосудов и при нейрохирургических операциях.
4. детский типа «Москит» – аналогичен нейрохирургический типа «Москит», но обеспечивает более мягкое сжатие. Могут быть прямыми и изогнутыми. Применяются для пережатия нежных сосудов и тканей.
5. для глубоких полостей – имеет большую длину, но короткие рабочие губки. Могут быть прямыми и изогнутыми. Применяются для пережатия сосудов в глубине ран.
Номенклатура зажимов для временного пережатия сосудов:
1. эластичный Гепфнера – имеет широкие эластичные губки с продольной нарезкой. Применяют при наложении сосудистого шва.
2. для почечной ножки – имеет перекрестную насечку; на одной бранше имеется продольная канавка (2), а на второй — выпуклость, что улучшает фиксацию ткани и предотвращает соскальзывание зажима.
3. клеммы для кровеносных сосудов – пружинящий инструмент, применяемый для более осторожного пережатия кровеносных сосудов: по конструкции напоминают пинцет с перекрестными браншами. Могут быть прямые и изогнутые.
4. диссекторы – предназначены для расслоения тканей при их препаровке и выделения сосудов, а также временного пережатия их. Кроме того их используют для захватывания лигатур при хирургических вмешательствах. У них отсутствуют нарезки на рабочих губках и сама кремальера. Могут быть прямые и изогнутые.
Проверка качества:
1. На отсутствие внешних дефектов. Не должно быть перекоса (бокового смещения) рабочих губок. Ветви инструмента должны смыкаться легко и плавно без заедания.
2. На коррозионную устойчивость
3. На прочность и эластичность. Зажимом кровоостанавливающим троекратно сжимают дренажную резиновую трубку или несколько слоев марли, сжимая до зацепления кремальеры на последний зубец => измеряется величина усилия зажима, она не должна превышать установленного в ГОСТе или ТУ значения, а также не должно быть остаточной деформации инструмента.
4. На плотность смыкания рабочих губок. Зажимом кровоостанавливающим сжимают папиросную бумагу => при максимальном сближении рабочих губок папиросная бумага не должна выскальзывать; не должно быть остаточной деформации инструмента.
Зажимы фиксационные (щипцы)
Служат для захватывания и удерживания различных органов, тканей, а также мелких стерильных инструментов (вспомогательные инструменты).
Номенклатура зажимов фиксационных:
1. Основные инструменты (контактируют с пациентом):
а) для захватывания легкого – имеет окончатые губки треугольной формы с насечкой на них.
б) щипцы геморроидальные окончатые – имеют рабочие губки овальной формы с канавкой по всему периметру овала. Предназначены для захватывания геморроидальных узлов.
в) щипцы кишечные окончатые – имеют овальные окончатые рабочие губки с нарезкой. Предназначены для захватывания кишки.
г) зубчато-лапчатые для захватывания плотных тканей – имеют корончатые губки с острыми зубчиками по всему периметру губок. Применяются для захвата плотных тканей
д) для захватывания кишечной стенки – рабочие губки на концах имеют острые зубцы.
2. Вспомогательные инструменты (не контактируют с пациентом):
а) щипцы для взятия инструментов. На рабочих губках имеется нарезка. Могут быть прямыми и изогнутыми. Предназначены для захватывания и подачи инструментов во время операции.
Проверка качества:
1. На отсутствие внешних дефектов.
2. На коррозионную устойчивость
Зажимы желудочно-кишечные
Предназначены для сдавливания кишки или желудка и удержания их в желаемом положении для предотвращения попадания содержимого в рану.
Классификация зажимов желудочно-кишечных:
1. Раздавливающие (жомы) – прочно удерживают орган, сильно сдавливая его и вызывая разрушение тканей. Такие зажимы накладывают при резекции на удаляемую часть органа.
2. Жесткие – занимают по жесткости промежуточное положение между эластичными и раздавливающими.
3. Эластичные – действуют на ткани более мягко и накладываются на оставляемую при операции часть органа.
Номенклатура зажимов желудочно-кишечных:
1. Раздавливающие зажимы (жомы):
а) желудочный по Пайру – имеет мощные, длинные рабочие губки клювовидной формы, на рабочей поверхности которых имеется продольная нарезка. Для предупреждения перекоса рабочих губок на конце одной из них имеется шип, который при смыкании инструмента входит в отверстиена другой рабочей губке. Замок имеет 4 шарнира, что обеспечивает самозапирание инструмента в конце сжатия, заменяя таким образом кремальеру. В зажиме имеется щель для удобства прошивания края желудка, помещенного в зажим.
б) кишечный по Мейо – отличается от желудочного по Пайру размерами, а также на его рабочих губках отсутствует щель;
2. Жесткие зажимы:
а) желудочный – имеет изгиб и фасонную нарезку на рабочих губках способствующих надежному удерживанию стенок желудка при проведении операции
б) кишечный – имеет прямые рабочие губки с продольной треугольной нарезкой на них
3. Эластичные зажимы:
а) желудочный и кишечный – имеют длинные рабочие губки, составляющие почти половину длины инструмента, с продольной насечкой, кремальера имеет восемь зубцов.
Проверка качества:
1. На отсутствие внешних дефектов. При проверке зажимов желудочно-кишечных (особенно раздавливающих – из-за отсутствия кремальеры) тщательно проверяют исправность замка.
2. На коррозионную устойчивость
3. На плотность смыкания рабочих губок. Зажимом желудочно-кишечным сжимают несколько слоев марли => при максимальном сближении рабочих губок марля не должна продергиваться, а также не должно быть остаточной деформации инструмента.
Иглодержатели
Предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Их рабочие губки короче, чем у зажимных инструментов. При этом по правилу рычага величина усилия на рабочих губках больше в 2-3 раза, чем у кровоостанавливающих зажимов. Это необходимо, чтобы игла надежно удерживалась рабочими губками.
Номенклатура иглодержателей:
1. общехирургические типа Гегара и сосудистые типа Гегара. Отличаются по конструкции рабочих губок.
2. специальные:
а) стоматологический – имеет изогнутую форму с кремальерой на концах браншей
б) глазной пружинный с замком – имеет кремальеру на верхней поверхности одной из бранши
в) глазной с фиксатором для пальца
г) для микрохирургических операций
Проверка качества:
1. На отсутствие внешних дефектов. При проверке зажимов желудочно-кишечных (особенно раздавливающих – из-за отсутствия кремальеры) тщательно проверяют исправность замка.
2. на коррозионную устойчивость
3. На прочность и эластичность: хирургической иглой, зажатой между губками иглодержателя, десятикратно прокалывают замшу (кремальера закреплена на первый зубец) => при этом первоначальное положение иглы не должно изменяться, а также не должно быть остаточной деформации инструмента.
Корнцанги
Корнцанги– это зажимы, которые служат для подачи стерильных инструментов и перевязочного материала, а также применяются для введения тампонов и дренажей. Таким образом, корнцанги являются вспомогательными инструментами.
Корнцанги имеют губки овальной формы, на рабочей поверхности которых имеется овальное углубление и косая насечка. Могут быть прямыми и изогнутыми.
Проверка качества:
1. На отсутствие внешних дефектов.
2. На коррозионную устойчивость
Зажимы бельевые
Являются вспомогательными инструментами. Предназначены для прикрепления операционного стерильного белья (простыней, полотенец и др.) к телу больного для ограждения операционного поля от попадания инфекции.
Номенклатура зажимов бельевых:
1. с кремальерой для прикрепления операционного белья к коже – имеет небольшую длину, рабочие губки изогнуты и заканчиваются острыми зубцами, которыми бельё захватывают и пристегивают к коже
2. с кремальерой (Микулича) для прикрепления операционного белья к брюшине – по устройству напоминает кровоостанавливающий зубчатый зажим.
3. пластинчатый для прикрепления операционного белья к коже – имеет небольшую длину (90 мм), имеет форму защепки, предназначен для прикрепления операционного белья к коже.
Проверка качества:
1. На отсутствие внешних дефектов.
2. На коррозионную устойчивость
Пинцеты
Служат для захватывания и удержания различных тканей организма, материалов и небольших инструментов.
Пинцет состоит из двух пружинящих стальных пластин, при этом одни концы пластин соединены, а другие концы (рабочие губки) клиновидно расходятся.
Номенклатура пинцетов:
1. хирургический общего назначения – имеет на рабочей поверхности зубчики; обладает высокой фиксационной способностью, применяется для удерживания плотных тканей (главным образом кожи). При использовании неизбежно травмирует ткани.
2. анатомический – имеет на рабочих губках поперечную насечку, ткани удерживает слабее, чека другие пинцеты, но действует на них более нежно (поэтому говорят, что он «анатомичен»). Применяют при хирургических операциях для фиксации легко ранимых тканей.
3. зубчато-лапчатый – на рабочих губках имеются зубчики, расположенные подковообразно в виде лапки; его фиксационные способности выше. Предназначен для удерживания наиболее плотных тканей.
4. с замком для глубоких полостей – манипуляционная часть (рукоятки) напоминает пинцет, имеется пружинный замок; рабочие губки имеют зубчики. Предназначен для захватывания и удерживания тканей в глубоких полостях.
5. для наложения и снятия металлических скобок – имеет на рабочих губках особые выемки (вырезки), которые служат для помещения в них металлических скобок и для сдавливания их при наложении на кожу. На внешней стороне рабочих губок имеются штырьки для снятия скобок.
Проверка качества:
1. На отсутствие внешних дефектов.
2. На коррозионную устойчивость
3. На эластичность: пинцет сжимают в руке до полного смыкания рабочих губок => после разведения пальцев рабочие губки должны возвращаться в первоначальное положение, а также не должно быть остаточной деформации.
№36.
Источник