Жидкий стул болотной тины

Клиника острых желудочно-кишечных заболеваний складывается из следующих основных синдромов: токсикоз, эксикоз, диспептический синдром.

Токсикоз – неспецифический синдром, который складывается из повышения температуры тела, появления бледности с сероватым колоритом, а при выраженном ацидозе – мраморности кожи. У ребенка нарушается сон, снижается аппетит, изменяется поведение вплоть до сопорозного и коматозного состояния.

Эксикоз (обезвоживание, дегидратация) наиболее специфичен для желудочно-кишечных заболеваний и прогностически значим, проявляется изменением отношения ребенка к питью, сухостью слизистых оболочек, снижением массы тела и тургора тканей, западением родничка, уменьшением диуреза, симптомами нарушения гемодинамики из-за гиповолемии.

Имеет значение оценка тяжести дегидратации по клиническим признакам.

• I степень (легкая) – дефицит массы тела 4-5%;
• II степень (средней тяжести) – дефицит массы тела 6-9%;
• III степень (тяжелая) – дефицит массы тела 10% и более.

Дефицит массы тела за счет воды 20% и более несовместим с жизнью.

Оценка тяжести дегидратации по клиническим признакам

По состоянию гемодинамики легкая степень эксикоза является компенсированной, средне-тяжелая – субкомпенсированной, тяжелая – декомпенсированной.

Различают также типы эксикоза в зависимости от соотношения потерь через желудочно-кишечный тракт воды и электролитов:

1. Вододефицитный (гипертонический) тип эксикоза развивается при преобладании потерь воды с жидким стулом при энтерите. Ребенок при этом возбужден, выражена жажда, отмечается двигательное беспокойство, диурез снижен незначительно, гемодинамика стабильна, внешне резко выражены все признаки обезвоживания.
2. Соледефицитный (гипотонический) тип эксикоза возникает при выраженной рвоте, когда происходит значительная потеря электролитов. Ребенок становится вялым, адинамичным, от питья отказывается, попытки напоить провоцируют рвоту, отмечается гипотермия, резко нарушены все показатели гемодинамики, снижен или отсутствует диурез, а внешние признаки эксикоза выражены умеренно.
3. Изотонический тип эксикоза. Развивается при пропорциональных потерях воды и электролитов при гастроэнтеритах. Ребенок вялый, сонливый, периодически возбужденный, пьет неохотно, тургор тканей снижен, умеренная сухость слизистых оболочек, диурез недостаточный.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Диспептический синдром (синдром локальных изменений)

Характеристика диспептического синдрома позволяет выделить преимущественную локализацию патологического процесса в ЖКТ.

Гастрит – начинается остро. У больного появляются схваткообразные боли в животе, локализующиеся в эпигастрии или вокруг пупка, тошнота. На высоте боли возникает рвота остатками пищи и жидкости, у грудных детей – срыгивание или срыгивание «фонтаном».

Энтерит клинически проявляется учащенным водянистым, обильным стулом, вплоть до стула «одной водой». У грудных детей в кале появляются белые комочки (мыла), напоминающие рубленое яйцо. При инфекционных процессах стул может быть пенистым и зловонным. Отмечается вздутие живота, урчание по ходу петель тонкой кишки.

Колит характеризуется умеренно учащенным скудным, каловидным стулом с примесью слизи или гноя в виде комочков, тяжей, иногда с прожилками крови. Ребенка беспокоят позывы на дефекацию: часто тужится, плачет, поджимает ножки к животу.

У детей раннего возраста признаки поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта редко бывают изолированными, чаще они сочетаются. Для функциональных и вирусных заболеваний характерны энтериты или гастроэнтериты. При бактериальных инфекциях возможны любые сочетания уровней поражения, но при наличии колитного синдрома всегда надо думать о бактериальном процессе (дизентерия, сальмонеллез, стафилококковое поражение, заболевание, вызванное условно-патогенной флорой).

Дифференцировать функциональные и инфекционные заболевания ЖКТ у детей помогает последовательность появления и выраженность основных клинических синдромов. При функциональных расстройствах ЖКТ первым появляется диспептический синдром, затем может присоединиться синдром обезвоживания и последним появляется умеренный токсикоз.

Инфекционные заболевания ЖКТ начинаются, как правило, остро с появления синдрома токсикоза, который иногда опережает диспептический синдром, позднее развивается обезвоживание, но тяжесть состояния пациентов будет в большой мере определять выраженность токсикоза.

Каждая нозологическая форма острого желудочно-кишечного заболевания имеет клинические особенности.

Простая диспепсия начинается с появления рвоты и учащенного жидкого стула при сравнительно удовлетворительном самочувствии ребенка. Стул становится жидким с примесью зелени, комочками белого и желтого цвета, рвота съеденной пищей 1-2 раза (синдром гастроэнтерита). Температура тела, как правило, остается нормальной, может быть субфебрильной. Ребенок капризничает и беспокоится, сучит ножками. Нарушается сон. Живот умеренно вздут, определяется урчание петель кишечника.

При несвоевременном и неадекватном лечении простой диспепсии возможна активизация эндогенной кишечной флоры и развитие токсической диспепсии, особенно у детей с неблагоприятным преморбидным фоном. В клинической картине токсической диспепсии начинают преобладать симптомы токсикоза.

При парентеральной диспепсии наблюдается учащение стула, может появиться рвота на фоне симптомов основного заболевания вне ЖКТ. Диспептические явления появляются через 3-4 дня от начала заболевания. Клиника чаще соответствует клинике простой диспепсии. По мере стихания основного заболевания и при адекватном лечении диспептические симптомы ликвидируются.

Ротавирусная диарея начинается остро, преобладают симптомы умеренно выраженного энтерита или гастроэнтерита. Характерна осенне-зимне-весенняя сезонность. Отмечаются проявления лактозной недостаточности (возбудитель нарушает всасывание воды и дисахаридов). Токсикоз выражен первые 2-3 дня. Отмечается гиперемия мягкого неба, дужек, язычка.

Сальмонеллезы характеризуются острым началом с появлением синдрома токсикоза (неуклонно нарастающего) и энтерита или гастроэнтероколита. Типичным является стул в виде «болотной тины». Тяжесть патологического процесса при сальмонеллезной инфекции определяется как токсикозом, так и эксикозом (часто II-III степени), причем последний в своем развитии отстает от токсикоза. У детей возможно возникновение метастатических очагов (менингит, пневмония, остеомиелит).

Дизентерия проявляется синдромом колита или гастроэнтероколита. Для обоих клинических вариантов характерно острое начало, симптомы токсикоза и эксикоза I-II степени (в первые дни болезни рвота) и дистального колита в виде «ректального плевка» (стул без каловых масс с большим количеством мутной слизи и прожилками крови). Для дизентерии свойственно параллельное развитие симптомов токсикоза и диспептических явлений, обусловленных поражением толстой кишки.

Коли-инфекция. Энтеропатогенные эшерихии вызывают поражение кишечника в виде энтерита или гастроэнтерита преимущественно у детей первых двух лет жизни. Начало заболевания может быть острым либо постепенным. У ребенка появляются срыгивания, рвота, отказ от еды. Учащается стул, который становится обильным, водянистым, брызжущим с небольшим количеством прозрачной, стекловидной, перемешанной с каловыми массами слизи. Живот равномерно вздут, нередко возникает парез кишечника. Развиваются симптомы эксикоза II-III степени, токсикоз.

Кишечная инфекция протейной этиологии характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта чаще по типу энтероколита. Начинается остро с кратковременного подъема температуры тела, быстрым развитием интоксикации. Одновременно учащается стул, становится жидким, водянистым, зловонным, желто-зеленого цвета с примесью прозрачной слизи. Может быть рвота до 5-6 раз в сутки. Живот вздут, болезненный при пальпации.

В клинической картине кампилобактериоза преобладают симптомы энтерита и гастроэнтерита, токсикоз не выражен, эксикоз обычно I-II степени.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Водянистый понос — это многократная (до 15-20 раз в сутки) дефекация, которая сопровождается выделением неоформленного жидкого стула. Обычно симптом сочетается с другими диспепсическими расстройствами: рвотой, спазмами, болями в животе. Диарея водой чаще всего связана с кишечными инфекциями, но может наблюдаться при неинфекционных патологиях кишечника, ферментной недостаточности. Для установления причин поноса используют УЗИ, рентгенографию, эндоскопию, лабораторные анализы. Чтобы купировать диарею, применяют адсорбенты, обволакивающие и вяжущие препараты.

Причины водянистого поноса

Испражнение водой зачастую указывает на инфекционные или неинфекционные кишечные заболевания. Иногда на появление жидкого неоформленного кала жалуются беременные, что вызвано гестационными изменениями со стороны пищеварительной и эндокринной систем. У детей водянистый стул может служить признаком токсической формы диспепсии либо начальной стадии колита. Понос водой с диспепсическими расстройствами, слабостью, геморрагиями характерен для алиментарно-токсической алейкии. Профузная диарея возникает у 90% пациентов с токсическим шоком.

Бактериальные инфекции

Попадание в организм патогенной кишечной микрофлоры, как правило, сопровождается водянистой диареей по секреторному типу. Бактерии способны выделять специфический энтеротоксин, воздействующий на эпителиальные клетки слизистой и вызывающий накопление в них аденилатциклазы, цАМФ. Это способствует повышенному выходу ионов в кишечный просвет с последующим поступлением в кишки по градиенту концентрации большого количества жидкости. Состояние усугубляется сопутствующим воспалительным поражением ЖКТ. К поносу водой приводят следующие кишечные инфекции:

• Холера. Это инфекционное заболевание манифестирует диареей, которая быстро теряет каловый характер и запах, становясь водянистой. Спустя несколько часов присоединяется многократная рвота, что усугубляет состояние, провоцируя сильное обезвоживание. Отличительным признаком является полное отсутствие болей в животе или умеренный дискомфорт, выявляемый не более чем у 30% больных.
• Эшерихиоз. Водянистый понос чаще развивается при инфицировании энтеротоксигенными штаммами микроба, когда болезнь протекает по типу легкого варианта холеры. У маленьких детей диарею водой обычно вызывают энтеропатогенные штаммы. Диарея сочетается с рвотой, болями в эпигастрии, по ходу кишечника. Возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Общее состояние больных средней тяжести.
• Сальмонеллез. Диспепсические расстройства — основные проявления гастроинтестинальной формы инфекции. Первыми симптомами сальмонеллеза являются общая интоксикация и головная боль, через несколько часов возникают сильные схваткообразные боли в кишечнике, обильные испражнения сначала с выделением неоформленного кала, а затем воды с частицами пищи, слизью. Характерен зеленоватый пенистый стул («болотная тина»).
• Ботулизм. При гастроэнтерологическом варианте инфекции на первый план выступают диспепсические симптомы: водянистый понос, многократная рвота, спастические абдоминальные боли. Пациенты жалуются на сухость во рту, ощущение комка в горле. Для ботулизма характерны глазные проявления: двоение, мелькание «мушек» перед глазами, нечеткость зрения. В тяжелых случаях наблюдаются парезы, параличи мимической мускулатуры с асимметрией лица.
• Кампилобактериоз. Заболевание начинается остро с подъема температуры до 38° С и более, болей в мышцах, суставах. Сразу присоединяется многократный понос с выделением жидких зловонных каловых масс, в которых выявляются прожилки слизи, крови. Пациенты часто жалуются на спазмы в животе, в то время как тошнота и рвота встречаются только у четверти больных с кампилобактериозом.

Вирусные инфекции

Диспепсические нарушения, в частности водянистый понос, считаются основными проявлениями большинства вирусных поражений кишечника. Вирусы при попадании в ЖКТ размножаются внутри эпителиальных клеток, вызывая их гибель и слущивание с поверхности слизистой, что приводит к нарушению пристеночного пищеварения, диарее. Возбудители также замедляют процессы обратного всасывания воды из кишечного просвета, что обусловливает профузный понос. Наиболее распространенные вирусные болезни, протекающие с поражением кишечника:

• Ротавирусный гастроэнтерит. Водянистый стул является основным проявлением инфицирования ротавирусом. При легком варианте частота дефекации составляет до 10 раз за сутки, испражнения имеют каловый характер, при тяжелом течении ведущий является профузная диарея с отхождением мутной зловонной желто-зеленой жидкости. Понос сочетается со схваткообразными болями в околопупочной области, субфебрильной лихорадкой.
• Норовирусная инфекция. Для норовируса характерно одновременное поражение дыхательной и пищеварительной систем. Заболевание начинается с першения в горле, заложенности носа, затем присоединяется диспепсия — водянистые испражнения, рвота, боли в животе. Многократная дефекация с выделением большого объема жидкости становится предпосылкой к выраженной дегидратации, которая проявляется сухостью кожи, слизистых, снижением АД, олигурией.
• Гонконгский грипп. При этой разновидности гриппозной инфекции симптомы со стороны ЖКТ комбинируются с признаками поражения дыхательной системы, общей интоксикацией организма. Наряду с головной болью, высокой лихорадкой отмечается неоднократный понос водой, умеренная болезненность в животе, тошнота, отсутствие аппетита. Респираторные проявления (сухой кашель, першение в горле, заложенность носа) возникают на 2-3 день болезни.
• Геморрагическая лихорадка Марбург. Болезнь манифестирует остро с появления головной боли, миалгий, конъюнктивита, эрозий на слизистой полости рта. Диспепсические расстройства в виде водянистой диареи, рвоты, сильных болей в брюшной полости развиваются на 3-4 день геморрагической лихорадки. Патогномоничные признаки — макулопапулезная сыпь, маточные, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, появляющиеся на 5-6 дни болезни.
• ВИЧ-инфекция. Для СПИДа характерен обильный водянистый стул без патологических включений, обусловленный нарушениями пищеварения и присоединением вторичной инфекции на фоне выраженного иммунодефицита. Кроме жидкого стула определяются другие неспецифические симптомы — длительная субфебрильная лихорадка, усиленная потливость в ночное время. Большинство больных теряет более 10% массы тела.

Протозойные и глистные инвазии

Гельминты и простейшие оказывают прямое патогенное действие на энтероциты слизистой оболочки, вызывая тяжелые нарушения переваривания и всасывания компонентов пищи. Выраженный синдром мальабсорбции в сочетании с повышенной секрецией воды и электролитов в полость кишки провоцирует обильную диарею. При недостаточном восполнении потерь жидкости развивается синдром дегидратации различной степени тяжести. Водянистый понос отмечается при таких инвазиях, как:

• Криптоспоридиоз. Простейшие паразитируют в просвете тонкой кишки, потенцируя мальабсорбцию и угнетение активности ферментов пищеварения, вследствие чего появляется водянистый стул со зловонным запахом. Диарея сопровождается сильными спазмами в животе, тошнотой, рвотой. Болезнь чаще поражает лиц с иммунодефицитами. В подобных случаях наблюдается длительное течение (до 4-х месяцев) с выраженным обезвоживанием.
• Стронгилоидоз. Кишечные проявления отмечаются во второй фазе заболевания, через 2-3 недели от появления первых симптомов — крапивницы, высыпаний и артралгий. Развитие поноса связано с воспалительным поражением тонкокишечной слизистой, формированием кровоизлияний, эрозий. Кроме диареи типично появление болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты. Иногда возникает желтушность кожных покровов, боли в правом подреберье.

Неинфекционные болезни кишечника

Водянистый понос часто осложняет течение органических болезней пищеварительного тракта, особенно на начальных этапах. Увеличение объема каловых масс обусловлено как нарушениями процессов пристеночного и полостного пищеварения, так и воздействием различных воспалительных медиаторов. Диарея бывает связана с нарушениями кишечной моторики по гиперкинетическому или гипокинетическому типу. С изменением частоты и консистенции стула протекают следующие неинфекционные патологии ЖКТ:

• Энтерит. Водянистая диарея — симптом неинфекционного воспаления тонкой кишки, которое имеет аллергическую, лекарственную или аутоиммунную природу. Появление жидкого зловонного кала преимущественно вызвано синдромами мальабсорбции и мальдигестии. Стул наблюдается до 10-15 раз в течение суток, сопровождается метеоризмом, урчанием в животе, снижением аппетита, тошнотой, значительной потерей массы тела.
• Энтеропатия. Хронический водянистый понос проявляется при невоспалительных кишечных патологиях. Изменение консистенции каловых масс может обусловливаться как ферментопатиями, так и нарушением перистальтики ЖКТ (например, гипомоторным вариантом диабетической энтеропатии). Болевой синдром выражен слабо, преобладают нарушения пищеварения, способствующие похудению, белково-энергетической недостаточности.
• Острый колит. Для колита типичны спазмы в левой подвздошной области, болезненные позывы на дефекацию, наличие патологических примесей слизи, крови в кале. Стул сначала имеет каловый характер, зловонный запах, по мере прогрессирования болезни становится водянистым. Частота дефекаций достигает 25 раз в день. Сходные изменения отмечаются при псевдомембранозном варианте колита с экссудативной энтеропатией.

Ферментная недостаточность

При отсутствии ферментов в начальных отделах тонкого кишечника появление обильного поноса водой связано с осмотическим механизмом. Наличие большого количества непереваренных крупных молекул, особенно дисахаридов и пептонов, служит предпосылкой к повышению давления в просвете кишки, выходу жидкости и ионов натрия. Диарея возникает при фиброзе поджелудочной железы и снижении ее экзокринной функции на 80-90%, в результате чего нарушается переваривание всех видов пищи. Состояние усугубляется присоединением секреторного механизма поноса, связанного с активацией цАМФ.

Водянистый стул возможен при гастриноме, синдроме Золлингера-Эллисона. Повышенная секреция гастрина и соляной кислоты приводит к разрушению пищеварительных ферментов, увеличению осмолярности химуса. Понос сочетается с интенсивной болью в эпигастрии, кислой отрыжкой. У детей испражнение водой становится следствием галактоземии — непереносимости молока вследствие врожденного отсутствия фермента. Симптом появляется сразу после начала грудного вскармливания, сопровождается гипотрофией, желтухой, угнетением рефлексов.

Обследование

Водянистый понос всегда указывает на наличие проблем с пищеварительной системой. Обследованием больных с жалобами на водянистую диарею занимается гастроэнтеролог или инфекционист. Для верификации клинического диагноза необходимо комплексное обследование органов ЖКТ с использованием лабораторных и инструментальных методов, позволяющих обнаружить морфологические изменения, установить причину поноса. Наиболее ценными в диагностическом плане являются:

• Рентгенография. При помощи обзорной рентгенографии брюшной полости быстро оценивается состояние ЖКТ больного. Для детального изучения внутренней поверхности пищеварительного тракта применяют пероральное контрастирование сульфатом бария. Метод достаточно информативен при обнаружении неинфекционных процессов, вызывающих водянистый стул.
• Ультразвуковое исследование. Неинвазивный метод обследования используют как скрининговую диагностику для исключения тяжелых органических заболеваний пищеварительной системы, новообразований. УЗИ брюшной полости позволяет выявить признаки воспалительного процесса. Сонографию также осуществляют для оценки состояния поджелудочной железы.
• Анализ кала. Для изучения процессов переваривания, всасывания пищи проводят микроскопическое исследование кала с измерением рН. Водянистый понос зачастую вызван инфекционными процессами, поэтому всем пациентам выполняют бактериологический посев кала, анализ на яйца гельминтов. Для исключения язвенно-деструктивных процессов показана реакция Грегерсена.
• Серологические реакции. Поиск противомикробных антител либо специфических антигенов в крови является наиболее точным способом определения различных инфекционных болезней, особенно вирусной природы. Исследование бывает недостаточно информативным в первые несколько дней от начала заболевания, когда в крови еще не повысилась концентрация антител.

В качестве дополнительного общеклинического метода применяют биохимический анализ крови, помогающий определить степень мальабсорбции и белковой недостаточности. При подозрении на специфические поражения стенки ЖКТ рекомендовано эндоскопическое исследование с биопсией. Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы иногда назначают анализ крови на амилазу, липазу.

Симптоматическая терапия

Требуется коррекция рациона. При остро возникшем расстройстве показана голодная диета с постепенным введением блюд из риса, продуктов, содержащих пектины, подсоленных супов, бульонов, диетической белковой пищи (телятины, индейки, курятины, сваренных вкрутую яиц). При поносе водой теряется значительное количество жидкости, поэтому при удовлетворительном состоянии больного важно обеспечить обильное питье, чтобы предотвратить тяжелую дегидратацию.

До установления точной причины нарушений стула для уменьшения частоты водянистой диареи применяются адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства. Ни в коем случае нельзя принимать медпрепараты, угнетающие кишечную перистальтику, поскольку это может усилить интоксикацию и привести к ухудшению состояния пациента. Антибактериальные средства и противодиарейные препараты подбираются только врачом с учетом результатов обследования, чувствительности патогенных микроорганизмов.