Жидкий стул и тахикардия

Патология желудочно-кишечного тракта развивается у лиц с клинически манифестированной сердечной недостаточностью (СН) в клинически значимом проценте случаев, при этом качество жизни больных иногда значительно ухудшается вне связи с основным заболеванием. Нам представляется целесообразным отразить весь спектр «гастроэнтерологической» симптоматики, расположив ее по органному принципу.

Полость рта. Увеличение языка в объеме часто представляется единственным патогномоничным для сердечной недостаточности «стоматологическим» симптомом. Несмотря на то что это состояние коррелирует со степенью тяжести СН, в настоящее время оно встречается крайне редко. Другие симптомы – патологические элементы на слизистой оболочке, языке и губах – ассоциированы со снижением иммунитета, нутритивной недостаточностью или являются самостоятельными заболеваниями, причинно с СН не связанными [1].

Орофарингеальная дисфагия (ОД) – осложнение раннего послеоперационного периода в кардиохирургии [2]. Так, при изучении 1042 больных, подвергшихся операции на сердце по различному поводу, ОД выявлена более чем у 4% больных. При этом в 6,4% случаев идентифицирована оральная дисфагия, в 22,6% – фарингеальная, у остальных больных дисфагия имела смешанную природу [3]. Независимыми факторами риска возникновения ОД в послеоперационном периоде служат: пожилой возраст, сахарный диабет , почечная недостаточность, гиперлипидемия и наличие клинической симптоматики хронической сердечной недостаточности перед операцией. При этом отмечают, что стоимость лечения одного случая ОД является наибольшей именно при наличии ХСН [3].

Пищевод и желудок. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) можно разделить на 2 группы: дневные, или ГЭР в вертикальной позиции, и ночные, или ГЭР в горизонтальной позиции.

В 2001 г. в США проводили крупное исследование, целью которого служило выявление частоты эпизодов ночного ГЭР и его влияния на качество жизни пациентов с различными заболеваниями.

Показано, что у больных кардиологического профиля 74% эпизодов ГЭР наблюдаются в ночное время. При этом достоверно ухудшаются физическое (р < 0,001), психическое (р < 0,001) самочувствие и качество жизни в целом(р < 0,001). Отмечают также, что снижение качества жизни у пациентов данной группы вследствие ночных эпизодов ГЭР больше, чем при симптомах артериальной гипертензии, и сравнимо с изменением данного показателя, связанным с наличием стенокардии и хронической сердечной недостаточности [4].

Дисфагия у пациентов с сердечной недостаточностью имеет также эзофагеальную природу. Причинами этого служат: аневризма грудного отдела аорты, атеросклеротическая деформация аорты, изменения конфигурации подключичных артерий, дилатация левого предсердия [5].

При эндоскопическом исследовании при дисфагии пищеводной этиологии обычно выявляются пульсации его стенки, совпадающие с периферическим пульсом, и компрессия просвета пищеварительной трубки в средних отделах пищевода. Изменений со стороны слизистой обычно не наблюдается, и эндоскоп свободно проходит через суженный участок. Наличие подобных стенотических изменений в дистальных и проксимальных отделах косвенно свидетельствует о дилатации всех камер сердца [6].

При исследовании с барием при дилатации левого предсердия определяется отклонение пищевода кзади одновременно с нарушением пассажа взвеси по просвету трубки.

Пищеводная манометрия выявляет зону высокого давления, возникающую с циклической частотой в зависимости от сердечных сокращений. Периодические осцилляции характерны для пациентов с синусовым ритмом, нерегулярные – для лиц с мерцанием предсердий [7].

До зоны высокого давления и после нее перистальтические волны обычно не изменены, что, по мнению ряда авторов, свидетельствует о причинной связи между компрессией и дисфагией [8]. Тем не менее ишемия сплетений Мейсснера и/или Ауэрбаха, а также компрессия ствола блуждающего нерва способны значительным образом изменить перистальтику пищевода [9].

Печень. Клетки печени очень чувствительны к недостатку кислорода, и при наличии низкого артериального давления и сниженного сердечного выброса наблюдаются изменения морфологии и функциональной способности ткани печени. Вследствие анатомических особенностей наиболее чувствительна к гипоксии левая доля печени [10].

Гипоксия вызывает дегенерацию гепатоцитов в зоне 3, расширение синусоидов и замедление секреции желчи. Это происходит, несмотря на высокий коэффициент поглощения кислорода, вследствие особенностей кровообращения. Компенсаторно увеличивается поглощение кислорода из крови синусоидов. Небольшое нарушение диффузии кислорода может возникать в результате склероза пространства Диссе [11].

Снижение артериального давления при низком сердечном выбросе приводит к некрозу гепатоцитов. Рост давления в печеночных венах и связанный с этим застой определяются уровнем центрального венозного давления [7, 11, 12]. При этом даже незначительные неблагоприятные изменения гемодинамики (гипотензия, эмболические осложнения, физическая нагрузка) ведут к усилению поражения гепатоцитов [7].

Больные обычно слегка желтушны. Выраженная желтуха наблюдается редко и обнаруживается у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ИБС или митрального стеноза. У госпитализированных больных наиболее распространенной причиной повышения концентрации билирубина в сыворотке служат заболевания сердца и легких. Длительно существующая или рецидивирующая сердечная недостаточность ведeт к усилению желтухи. На отечных участках желтизны не отмечается, так как билирубин связан с белками и не поступает в отечную жидкость с низким содержанием белка [11].

Пациент может жаловаться на боли в правых отделах живота, вызванные, вероятнее всего, растяжением капсулы увеличенной печени. Край печени плотный, гладкий, болезненный, может определяться на уровне пупка.

Повышение давления в правом предсердии передается на печеночные вены, особенно при недостаточности трикуспидального клапана. При использовании инвазивных методов кривые изменения давления в печеночных венах у таких больных напоминают кривые давления в правом предсердии. Пальпаторно определяемое расширение печени во время систолы также может объясняться передачей давления. У больных с трикуспидальным стенозом обнаруживают пресистолическую пульсацию печени. Набухание печени выявляют путем бимануальной пальпации. При этом одну руку располагают в проекции печени спереди, а вторую – на области задних отрезков правых нижних ребер. Увеличение размеров позволит отличить пульсацию печени от пульсации в эпигастральной области, передающейся от аорты или гипертрофированного правого желудочка. Важно установление пульсации с фазой сердечного цикла [7, 11].

У больных с сердечной недостаточностью давление на область печени приводит к увеличению венозного возврата. Нарушенные функциональные возможности правого желудочка не позволяют справиться с возросшей преднагрузкой, что вызывает повышение давления в яремных венах. У больных с окклюзией или блоком печеночных, яремных или магистральных вен средостения рефлюкс отсутствует.

Давление в правом предсердии передается на сосуды вплоть до портальной системы. С помощью импульсного дуплексного допплеровского исследования можно определить усиление пульсации воротной вены; при этом амплитуда пульсации определяется выраженностью сердечной недостаточности [13]. Однако фазные колебания кровотока обнаруживаются не у всех больных с высоким давлением в правом предсердии [14].

Установлена связь асцита со значительно повышенным венозным давлением, низким сердечным выбросом и выраженным некрозом гепатоцитов в зоне наихудшего кровообращения. Это сочетание обнаруживают у больных с митральным стенозом, недостаточностью трикуспидального клапана или констриктивным перикардитом. При этом выраженность асцита может не соответствовать тяжести отеков и клиническим проявлениям застойной сердечной недостаточности.

Признаки портальной гипертензии (за исключением спленомегалии) обычно отсутствуют, за исключением больных с тяжелым сердечным циррозом в сочетании с констриктивным перикардитом.

Печеночная недостаточность встречается редко, однако этот синдром может быть единственным клиническим проявлением нераспознанной кардиальной патологии [15].

Биохимические сдвиги обычно умеренно выражены и определяются степенью тяжести сердечной недостаточности. Активность щелочной фосфатазы может быть незначительно повышенной или нормальной. Возможно небольшое снижение концентрации альбумина в сыворотке, чему способствуют потери белка через кишечник [11].

Тонкий кишечник. При изучении 187 пациентов с миокардитом в 9 (4,4%) случаях выявлены антиэндомизиальные антитела, являющиеся специфическим маркером глютеновой энтеропатии (кишечного спру). Во всех случаях получены эндоскопические и гистологические доказательства поражения кишечника. В данной группе больных 55% имели клинические признаки хронической сердечной недостаточности [16]. Терапия иммуносупрессорами и назначение специфической диеты позволили добиться одновременного улучшения функциональной способности сердца и иммунологической активности процесса.

Наличие правожелудочковой недостаточности сопряжено с повышением центрального венозного давления – фактора, являющегося причиной значительной потери белка из пищеварительной трубки. Это происходит из-за неблагоприятных изменений в лимфатических сосудах (застой) стенки кишечника. Учитывая тот факт, что в большинстве случаев даже при тяжелой сердечной недостаточности не наблюдается клинически значимой потери белка, ряд авторов приходят к выводу, что для развития протеин-теряющей энтеропатии необходим особый преморбидный фон – в частности, наличие не связанных с функцией сердца изменений лимфатических сосудов кишечника (например, врожденной кишечной лимфангиэктазии) [7].

Потеря белка через кишечник развивается наиболее часто при констриктивном перикардите, среди других причин – врожденный стеноз легочной артерии, недостаточность трикуспидального клапана, карциноидный синдром и дефект межпредсердной перегородки [7, 17]. Диарея развивается приблизительно в 50% случаев, стеаторея – крайне редко. Не следует забывать, что гипоальбуминемия может быть связана с общим увеличением жидкости в организме (феномен «разведения»).

Диагноз основан на клинико-лабораторных показателях (гипопротеинемия и гипоальбуминемия) и подтверждается одним из 3 нижеперечисленных методов: изучение экскреции альбумина, меченного 51Cr; биопсия слизистой тонкого кишечника; определение фекального α1-антитрипсина (молекулярная масса и общее количество, проводится параллельно с исследованием альбумина).

Толстый кишечник. Хотя известны сообщения об одновременном наличии хронической сердечной недостаточности и ряда заболеваний толстого кишечника, особенно его ректосигмоидального отдела, исследований данного вопроса, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины, не проводилось. На настоящий момент нельзя с уверенностью говорить о наличии специфических или ассоциированных изменений конечного отдела пищеварительной трубки при хронической сердечной недостаточности.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

С. Н. Терещенко, доктор медицинских наук, профессор

И. В. Жиров, кандидат медицинских наук

МГМСУ, Москва

Источник

1. Главная –
2. Заболевания –
3. Синдром вегето-сосудистой дистонии

Вегето-сосудистая дистония – это полиэтиологический (развивающийся из-за многих причин) симптомокомплекс, характеризующийся дисфункцией вегетативной нервной системы, проявляющийся функциональными нарушениями внутренних органов. Встречается довольно часто (у женщин чаще, чем у мужчин).

Симптомы синдрома вегето-сосудистой дистонии

• Со стороны сердечно-сосудистой системы:
  • скачки артериального (кровяного) давления;
  • боли в области сердца;
  • аритмия (учащенное сердцебиение).
• Со стороны желудочно-кишечного тракта:
  • отрыжка;
  • изжога;
  • метеоризм (повышенное газообразование);
  • диарея (понос);
  • запор;
  • ноющие боли в животе;
  • тошнота;
  • рвота.
• Со стороны дыхательной системы:
  • чувство удушья;
  • одышка;
  • затруднения при вдохе/выдохе.
• Со стороны терморегуляции:
  • озноб;
  • повышенное потоотделение;
  • повышенная температура тела;
  • холодные руки и ступни ног.
• В вестибулярной системе (группа органов чувств, определяющих положение тела в пространстве):
  • головокружения;
  • предобморочные состояния;
  • потемнение в глазах.
• Нервно-психические расстройства:
  • повышенная раздражительность;
  • плаксивость;
  • беспокойство;
  • беспричинное чувство тревоги;
  • быстрая утомляемость;
  • сонливость;
  • бессонница;
  • отсутствие аппетита.
• Со стороны мочеполовой системы:
  • частые мочеиспускания;
  • боль и зуд в области гениталий.

Формы

По этиологии (причине):

• эссенциальная (конституционально-наследственная);
• психогенная (невротическая);
• инфекционно-токсическая;
• связанная с физическим напряжением;
• обусловленная физическими и профессиональными факторами (вибрация, шум, повышенная концентрация внимания).

По клиническим проявлениям:

• кардиальная (симптомы со стороны сердца – боли в области сердца, скачки артериального (кровяного) давления);
• респираторная (расстройства дыхания – чувство удушья, одышка);
• диспепсическая (расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта – отрыжка, изжога, вздутие живота, рвота, диарея (понос) и др.);
• терморегуляторная (холодные руки и ступни ног, озноб, повышенное потоотделение);
• психоневрологическая (быстрая утомляемость, тревожность, повышенная раздражительность, плаксивость и др.).

По степени тяжести:

• легкая;
• средней степени тяжести;
• тяжелая.

Причины

• Заболевания центральной и периферической нервной системы (особенно гипоталамуса, лимбической системы, ствола мозга).
• Стрессы.
• Неправильное питание (переедание, употребление калорийной пищи перед сном, злоупотребление жирной, соленой пищей).
• Умственная и/или физическая перегрузка.
• Малоподвижный образ жизни.
• Хронические интоксикации (отравление) табачным дымом, алкоголем.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика

• Анализ анамнеза и жалоб заболевания (быстрая утомляемость, головокружение, боли в области сердца, повышенное потоотделение, одышка, тошнота, рвота и т.д.).
• В зависимости от симптомов – консультация и обследование у соответствующих специалистов (при болях в сердце, скачках артериального (кровяного) давления – у кардиолога, при болях в животе, тошноте, поносе – у гастроэнтеролога и т.д.).
• В процессе диагностики может возникнуть необходимость проведения различных методов обследования, таких как:
  • электрокардиография с нагрузочными тестами;
  • анализы крови, мочи с биохимическим и гормональным профилем;
  • суточное мониторирование артериального давления;
  • ультразвуковое исследование внутренних органов;
  • транскраниальная допплерография (ТКДГ) – УЗИ сосудов головного мозга;
  • электроэнцефалография (исследование электрической активности мозга).
• Возможна также консультация терапевта, кардиолога, психиатра.

Лечение синдрома вегето-сосудистой дистонии

• Лечение заболевания, вызвавшего синдром вегето-сосудистой дистонии. Это заболевания центральной и периферической нервной системы (особенно гипоталамуса, лимбической системы (совокупность структур головного мозга, участвующих в регуляции поведения, эмоций, памяти, бодрствования и сна), ствола мозга).
• Физиотерапия (массаж, обливания и обертывания, иглорефлексотерапия) с целью релаксирующего (успокоительного) воздействия на центральную нервную систему, что способствует снижению тревожности, уменьшению проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердца, скачки артериального (кровяного) давления и т.д.).
• Исключение переутомления (отказ от чрезмерной физической и умственной нагрузки (работа), ночной сон продолжительностью не менее 8 часов), прогулки на свежем воздухе, умеренные регулярные физические нагрузки, контрастный душ.
• Устранение эмоционального напряжения.
• Изменение режима питания (увеличение в рационе количества овощей и фруктов, ограничить употребление жирной и жареной пищи, частое питание малыми порциями).
• Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь).
• Симптоматическое лечение:
  • при бессоннице – снотворные по назначению врача;
  • при повышенной тревожности – седативные средства;
  • при болях – обезболивающие;
  • при тошноте и рвоте – противорвотные;
  • при аритмиях – антиаритмические препараты;
  • при диарее (поносе) – противодиарейные препараты.
• Санаторно-курортное лечение (для релаксирующего воздействия на центральную нервную систему, снижения стрессовых воздействий, что способствуют уменьшению проявлений ВСД).
• Психотерапия, аутотренинг (самовнушение с целью настроя на позитивный лад, уменьшение неприятных субъективных признаков ВСД).
• Лечебная физкультура – направлена на борьбу с лишним весом, гиподинамией, скованностью мышц, оказывает общеукрепляющее действие на организм.

Осложнения и последствия

• Вагоинсулярный вегетативный криз (характеризуется резким выбросом инсулина в кровь, повышением перистальтики кишечника (урчание в животе, позывы к акту дефекации), головокружением, ощущением замирания сердца, ознобом, онемением конечностей).
• Со стороны сердечно-сосудистой системы:
  • гипертоническая болезнь (стойкое, длительное повышение артериального (кровяного) давления);
  • ишемическая болезнь сердца (группа заболеваний, которые характеризуются нарушением кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови);
  • стенокардия (боли сжимающего характера за грудиной);
  • инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения);
  • инфаркт (омертвление ткани органа вследствие недостаточного его кровоснабжения).
• Со стороны желудочно-кишечного тракта:
  • атония (ослабление мышечного тонуса) кишечника;
  • воспаление толстого и тонкого кишечника;
  • гастрит (воспаление желудка).
• Нервно-психические расстройства:
  • панические атаки (необъяснимый, мучительный приступ тяжелой тревоги и страха);
  • судороги;
  • астения (хроническая усталость).
• Со стороны дыхательной системы: дыхательная недостаточность (неспособность дыхательной системы обеспечить организм достаточным объемом кислорода).
• Со стороны мочеполовой системы:
  • недержание мочи;
  • у женщин – ранний климакс (угасание функции половой системы);
  • у мужчин – эректильная дисфункция.

Профилактика синдрома вегето-сосудистой дистонии

Профилактика заключается в ведении здорового образа жизни:

• отказ от вредных привычек (курение, алкоголь);
• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• занятия физической культурой (при этом правильно регулировать нагрузку и отдых);
• соблюдение режима ночного сна (не менее 8-ми часов);
• сбалансированное и рациональное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от консервированной, жареной, острой, горячей пищи);
• частое дробное питание (5-6 раз в день небольшими порциями).

• Авторы

  Подоляк Анжелика Алексеевна, редактор.

Что делать при синдроме вегето-сосудистой дистонии?

Источник