Жидкий стул при дивертикулите
На основании клинических особенностей выделяют бессимптомные дивертикулы, неосложненную дивертикулярную болезнь и дивертикулярную болезнь с осложнениями.
Неосложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки. Длительное время существовало представление, будто неосложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки – бессимптомная. Работы последних десятилетий свидетельствуют о наличии у большинства больных с неосложненными дивертикулами клинических проявлений. Дивертикулы оказались асимптомными лишь в 14% случаев неосложненного дивертикулеза и в 5% всех случаев их обнаружения.
Характерным симптомом неосложненного дивертикулеза толстой кишки является боль, локализация которой, как правило, соответствует расположению дивертикулов, т. е. чаще в левом нижнем квадранте. Боль обычно непродолжительная, рецидивирующая, временами иррадиирует назад и вниз. Она нередко облегчается после стула и отхождения газов. Часто наблюдаются запор, преимущественно не имеющий характера упорного, преходящий понос, нередко их смена. У многих больных отмечается метеоризм. Реже больные предъявляют жалобы на отсутствие ощущения полного опорожнения кишки после дефекации. При пальпации живота в ряде случаев определяется спастическое сокращение и болезненность пораженного участка кишки.
Таким образом, неосложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки имеет симптоматику функциональных нарушений. Относительно редко она протекает бессимптомно.
Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки. Дивертикулит занимает особое место. Дивертикулы в толстой кишке уже к моменту их обнаружения в большинстве случаев имеют признаки дивертикулита. Иногда первые признаки заболевания появляются только с развитием воспалительного процесса в дивертикулах.
В клинической картине дивертикулита основным симптомом является боль в животе, особенно в левом нижнем квадранте, на которую указывают практически все больные. Часты преходящие или постоянные запоры, интермиттирующая диарея или их смена. Нередко наблюдается метеоризм. Многократная дефекация, тенезмы, отсутствие ощущения полного опорожнения кишки после стула отмечают больные с дивертикулитом сигмы. Возможны патологические примеси в кале (слизь, кровь, реже гной). Иногда наблюдается дизурия, которая обусловлена распространением воспаления с толстой кишки на мочевой пузырь либо образованием спаек с ним.
Характерны общие проявления воспаления: повышение температуры, озноб, ускорение СОЭ, гиперлейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.
Обострение хронического дивертикулита иногда сопровождается тошнотой, рвотой, общей слабостью, отсутствием аппетита, снижением массы тела.
При физикальном обследовании при хроническом дивертикулите в период обострения может выявляться симптом перкуторной болезненности на ограниченном участке, напряжение мышц. При глубокой пальпации почти во всех случаях, даже вне обострения, определяется болезненность пораженного сегмента кишки. Нередко прощупывается уплотнение участка кишки, иногда опухолевидное образование, нечетко отграниченное, с неровной поверхностью.
Вне периода обострения хронического дивертикулита трудоспособность больных сохранена.
Выделяют 3 варианта клинического течения хронического дивертикулита: латентный, колитоподобный и в виде «абдоминальных кризов».
Латентный вариант. Дивертикулит может протекать длительно без заметного нарушения трудоспособности. Однако имеются определенные анамнестические и диагностические признаки: эпизодические боли, нарушения стула, метеоризм.
Колитоподобный вариант. Боль в животе беспокоит часто. Наблюдаются выраженные запоры либо поносы, нередко беспокоит вздутие живота. Часто появляется примесь слизи, крови в кале. Временами повышается температура тела, обычно до субфебрильной. Болезненность при пальпации пораженного участка толстой кишки становится выраженной.
Вариант в виде «абдоминальных кризов». Чаще всего хронический дивертикулит протекает с приступами боли в животе, напоминающими острое абдоминальное заболевание. Характерно внезапное «начало» заболевания, а в последующем его обострений. Появляется локальная боль в животе, увеличивающаяся по интенсивности, которая в последующем становится распространенной. Повышается температура, нарастающая в течение нескольких часов – 2 сут, нередко озноб. Запоры становятся более упорными либо появляется диарея, возникает метеоризм. Появляется примесь слизи, крови в кале, иногда гноя. Могут определяться симптомы раздражения брюшины. Пораженный участок кишки становится резко болезненным при пальпации. В последующем может прощупываться инфильтрат. При обратном развитии воспалительного процесса клинические проявления постепенно стихают.
Этот вариант дивертикулита описан как «левосторонний аппендицит» из-за сходства его симптомов с проявлениями аппендицита. Именно при этом варианте течения хронического дивертикулита нередко имеет место микроперфорация дивертикула либо образование внутрикишечных микроабсцессов.
Хроническому дивертикулиту свойственно упорное течение. Обострение хронического дивертикулита довольно быстро купируется при своевременном лечении, однако типична склонность к рецидивам.
Кишечное кровотечение при дивертикулярной болезни толстой кишки встречается в 9-38% случаев. Большая частота этого осложнения обусловлена близостью дивертикулов к кровеносным сосудам. Источником кровотечения может быть также набухшая слизистая оболочка и грануляционная ткань. Чаще кровотечение возникает при дивертикулите, но оно возможно и при отсутствии воспаления вследствие травматизации кровеносного сосуда Благоприятствуют кровотечению атеросклероз и гипертоническая болезнь, часто сопутствующая дивертикулярной болезни.
Кишечное кровотечение может быть массивным (2-6%) и (чаще) скудным, в виде неизмененной крови и дегтеобразного стула, однократным и рецидивирующим. Нередко кровотечение бывает первым проявлением болезни.
Кишечная непроходимость. Частота кишечной непроходимости, по данным различных авторов, варьирует от 4 до 42%. Причиной кишечной непроходимости могут быть развитие воспалительного инфильтрата, сужающего либо сдавливающего кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки или ее брыжейки. Иногда она возникает при хроническом дивертикулите в результате спазма гладкой мускулатуры в сочетании с обратимыми воспалительными изменениями в стенке кишки.
При развитии сужения участка кишки вследствие дивертикулита может оказаться трудной дифференциальная диагностика с новообразованием. В опухолевый конгломерат иногда входят также петли тонкой кишки, поэтому в ряде случаев развивается тонкокишечная непроходимость.
Перфорация дивертикула. По мнению большинства исследователей, перфорация дивертикула – самое частое осложнение дивертикулита. Ее причиной является распространение воспалительного процесса в глубину стенки дивертикула и повышение внутрикишечного давления. Большое значение имеет давление каловых масс, которое может привести к некрозу стенки дивертикула. Перфорация возможна и при отсутствии воспаления в дивертикуле из-за резкого повышения давления в просвете кишки.
Встречается свободная и прикрытая перфорация дивертикула. При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка «склеивается» с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация. При хроническом дивертикулите часты микроперфорации, нередко вторично прикрытые, не всегда диагностируемые даже при лапароскопии. Такие мелкие перфорации клинически проявляются как острый или обострение хронического дивертикулита.
Перитонит. Дивертикулит как причина перитонита стоит на четвертом месте после аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и илеуса. Развитие перитонита может быть связано с перфорацией дивертикула, разрывом абсцесса, распространением воспаления за пределы толстой кишки.
Абсцессы (частота 3-21%) могут возникнуть внутри кишечной стенки при воспалении и отеке шейки неполного псевдодивертикула и обструкции его. Чаще они образуются в результате прикрытой перфорации дивертикула. При дивертикулярном абсцессе нередко прощупывается опухолевидное образование, которое надо дифференцировать от карциномы.
Свищи (частота 1-23%) образуются при перфорации дивертикула и при прорыве абсцесса. Самые распространенные кишечно-пузырные свищи. Чаще они встречаются у мужчин, так как у женщин между кишкой и мочевым пузырем находится матка. Реже образуются свищи с мочеточником, влагалищем, маткой, другими отделами толстой кишки, тонкой кишкой, кишечно-кожные свищи. Дивертикулит правой половины толстой кишки в редких случаях осложняется образованием фистулы с желчным пузырем.
Перивисцерит. Хронический дивертикулит часто приводит к развитию перивисцерита. Этому способствует тонкая стенка ложного дивертикула. Однако судить об истинной распространенности этого осложнения невозможно, ибо явления периколита при инструментальном исследовании и лапаротомии выявляются относительно редко.
Редко встречающиеся осложнения. При дивертикулите изредка встречаются гнойные флебиты воротной вены и ее ветвей с абсцедированием печени, легких, мозга, сепсис, перекрут дивертикула, массивное кровотечение из аррозированной дивертикулярным абсцессом подвздошной артерии.
Сопутствующие заболевания. Дивертикулярная болезнь толстой кишки нередко сочетается с грыжами передней брюшной стенки, варикозным расширением вен нижних конечностей, дивертикулами тонкой кишки, мочевого пузыря, геморроем. Часто встречается комбинация ее с калькулезным холециститом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы – триада Сента. По-видимому, имеются общие факторы, предрасполагающие к возникновению каждого из этих заболеваний. К ним относится, с одной стороны, повышенное внутрибрюшное давление, способствующее развитию и дивертикулов, и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а с другой, – холестазу, благоприятствующему образованию конкрементов. Сочетание дивертикулярной болезни с раком толстой кишки, по мнению большинства исследователей, не превышает частоту последнего среди лиц пожилого и старческого возраста. Отдельные авторы часто описывали комбинацию дивертикулярной болезни толстой кишки с поликистозом почек и бронхоэктазами.
Прогноз при дивертикулярной болезни в большинстве случаев благоприятный, но она может привести к развитию тяжелых, даже угрожающих жизни осложнений. Это объясняется не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением людей пожилого и старческого возраста, часто имеющих сопутствующие заболевания, меньшей сопротивляемостью в этой возрастной группе.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Источник
Дивертикулит – это заболевание кишечника, характеризующееся воспалением слепо заканчивающихся выпячиваний его стенки (дивертикулов). Патологическое состояние проявляется периодической болью в нижней части живота, преимущественно слева, расстройством стула, необильными кровотечениями, повышением температуры, общей слабостью, реже – тошнотой и рвотой. Для диагностики дивертикулита применяются эндоскопия толстого кишечника, ирригоскопия, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия и лабораторные методы исследования. Лечение патологии заключается в назначении антибиотиков и проведении хирургического вмешательства по показаниям.
Общие сведения
Дивертикулит является воспалительным заболеванием кишечника, развивающимся на фоне застоя кишечного содержимого в дивертикулах – выпячиваниях стенки кишки. Наблюдается в 1,5 раза чаще у женщин по сравнению с мужчинами. Данное патологическое состояние преимущественно регистрируется у людей старше 40 лет, реже развивается у детей. Несмотря на то, что дивертикулы кишечника имеются у 50% людей старше 60 лет, воспалительный процесс возникает только у 20% этих пациентов. В последнее время количество больных, страдающих дивертикулитом, резко выросло, что связано с употреблением большого количества мясных и мучных изделий. При этом в Азии, где люди едят более здоровую пищу, заболевание наблюдается реже. Разработкой новых методов лечения данной патологии занимаются специалисты в сфере клинической проктологии и гастроэнтерологии.
Дивертикулит
Причины дивертикулита
Воспаление развивается в месте локализации дивертикула, который имеет вид слепого выпячивания полого органа. Дивертикулы обнаруживаются у большого количества людей, однако они осложняются дивертикулитом только у пятой части пациентов. Данный патологический процесс возникает под влиянием различных причин, которые провоцируют воспаление. В частности, дивертикулит может развиться при употреблении пищи, бедной клетчаткой, поскольку она приводит к запорам. Если человек употребляет с пищей меньше 30 г пищевых волокон в сутки, то он имеет повышенный риск возникновения данной патологии. У таких пациентов содержимое кишечника плотное и недостаточно увлажненное, что приводит к застою каловых масс, повреждению слизистой оболочки, активации и усиленному размножению патогенной кишечной флоры. На фоне этих изменений и развивается дивертикулит.
Одной из причин заболевания является воспалительный процесс в толстой кишке. В частности, дивертикулит может развиваться на фоне спастического, язвенного или инфекционного колита, а также различных кишечных инфекций. Инфекционные агенты могут попадать в дивертикулы и там активно размножаться. При ослаблении местного иммунного ответа бактерии приводят к развитию дивертикулита. Риск возникновения данного патологического процесса увеличивается с возрастом, что связано с уменьшением тонуса мышц и снижением перистальтики. Кроме того, у пожилых людей слизистая оболочка кишечника становится тоньше, а локальный иммунитет постепенно снижается.
Дивертикулы могут воспаляться при дисбактериозе или на фоне снижения общего иммунитета. Глистное заражение часто приводит к повреждению слизистой оболочки и нарушению микрофлоры, при этом возникают благоприятные условия для размножения патогенных бактерией, которые заселяют слизистую оболочку дивертикулов. В возникновении дивертикулита существенную роль играет наследственная предрасположенность.
Симптомы дивертикулита
Патология не имеет типичных признаков, часто принимается за приступ острого аппендицита, заболевания женских половых органов или болезни почек. Одним из основных симптомов дивертикулита является боль в нижней части живота. Чаще всего боль локализуется в левой его половине. Это связано с тем, что дивертикулез чаще всего поражает сигмовидную кишку. Пациент ощущает точечную боль в конкретном месте. Болевые ощущения могут быть преходящими или постоянными, длящимися в течение нескольких дней. Боль часто усиливается при физической активности, смехе или кашле. Также ощущения становятся сильнее при надавливании на пораженный участок кишечника. После опорожнения кишечника боль не ослабляется, а, наоборот, может становиться сильнее, что объясняется напряжением мышц живота при натуживании.
Следующим важным симптомом дивертикулита является расстройство стула, которое проявляется чередованием поносов и запоров. Запоры могут быть связаны с тем, что пораженный участок кишечника спазмируется, и его просвет резко сужается. При расслаблении кишки в последующем возникает понос. Также причиной диареи может быть нарушение всасывания воды в толстом кишечнике на фоне дивертикулита. При данном патологическом состоянии может определяться кровь в кале. Появление кровянистых выделений связано с тем, что в месте локализации дивертикула при воспалении могут формироваться кровоточащие язвы и эрозии. Кровянистые выделения обычно необильные. Они проявляются в виде следов крови на туалетной бумаге или каловых массах после дефекации. Кровотечения отмечаются только у 10% больных, страдающих дивертикулитом. В редких случаях воспаленный дивертикул может перфорироваться, а его содержимое попасть в брюшную полость, вызвав перитонит.
При выраженной воспалительной реакции дивертикулит проявляется гипертермией. Лихорадка в данном случае будет связана с попаданием в кровь специфических веществ – пирогенов. Повышение температуры при дивертикулите возникает вследствие активации защитных сил организма, направленных на борьбу с воспалением. Также симптомами дивертикулита часто являются тошнота, снижение аппетита, рвота и общая слабость – клинические проявления интоксикации.
Диагностика
Физикальное обследование играет важную роль в диагностике дивертикулита. При пальпации живота врач-проктолог определяет воспаленный и спазмированный отдел толстой кишки. Крупный дивертикул обычно прощупывается в виде круглого болезненного образования. При надавливании в области воспаленного дивертикула возникает болезненность. Для диагностики дивертикулита используются инструментальные методы исследования: эндоскопия толстого кишечника (колоноскопия), рентгенография с контрастом, УЗИ органов брюшной полости и в отдельных случаях лапароскопия. Из лабораторных методов применяются общий анализ крови и оценка биохимических показателей.
Колоноскопия является основным методом диагностики дивертикулита. Данное исследование позволяет провести дифференциальную диагностику заболевания с неспецифическим язвенным колитом, запорами, кишечной непроходимостью и опухолью толстого кишечника. Во время эндоскопии толстого кишечника при дивертикулите обнаруживаются поврежденные устья дивертикулов с воспалением слизистой оболочки вокруг них. Исследование дает возможность уточнить локализацию кровоточащих участков и оценить интенсивность кровотечения.
Рентгенографическое исследование толстого кишечника с барием (ирригоскопия) позволяет диагностировать дивертикулит, если невозможно проведение колоноскопии, или она дает неоднозначные результаты. Дивертикулы на рентгенографии определяются в виде образований округлой формы, которые имеют диаметр от 0,5 до 5 см. При дивертикулите на рентгенограмме визуализируются одиночные и множественные выпячивания, а края дивертикулов имеют неровные зазубренные контуры. Если на фоне данного патологического состояния происходит перфорация дивертикула с формированием свища, то при проведении рентгенографии свищ будет визуализироваться в виде контрастирующегося тяжа, который распространяется в направлении других органов.
УЗИ органов брюшной полости позволяет обнаружить увеличение толщины кишечных стенок, которое часто имеет место при дивертикулите. Если дивертикул заполняется каловыми массами, то на УЗИ его можно увидеть как мешковидное выпячивание с плотным содержимым. Лапароскопия позволяет визуализировать воспаленный дивертикул и сразу же удалить его. Важную роль играют лабораторные методы диагностики, основным из которых является общий анализ крови. При дивертикулите в общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево и повышение СОЭ, которые являются признаками воспаления.
Лечение дивертикулита
Лечение осуществляется в проктологическом отделении или амбулаторно. Основными препаратами для консервативной терапии заболевания являются антибиотики, которые необходимо принимать в течение 1-2 недель. Во время лечения дивертикулита противопоказаны слабительные и клизмы, так как они увеличивают давление в кишечнике. Также важно придерживаться определенной диеты, которая исключает продукты, вызывающие вздутие кишечника и запоры. Необходимо снизить употребление белого хлеба, риса, молока, винограда и бобовых. Их рекомендуется заменить хлебом из цельной муки, морской капустой, хлопьями, ягодами, грушами и другими фруктами, содержащими клетчатку.
В ряде случаев больным дивертикулитом показано хирургическое лечение. Оно проводится при нагноении дивертикула, интенсивном кровотечении, формировании свищей, частых обострениях дивертикулита, кишечной непроходимости и перитоните. В зависимости от ситуации оперативное лечение, заключающееся в удалении воспаленного дивертикула, может проводиться планово или экстренно.
Прогноз и профилактика
При своевременном правильном лечении прогноз дивертикулита благоприятный. Для профилактики заболевания рекомендованы регулярные занятия спортом, употребление богатых клетчаткой продуктов, обильное питье (не менее 2 литров в сутки) и поддержание иммунитета. Также следует избегать запоров и травмирующих манипуляций на толстом кишечнике. Все эти профилактические мероприятия позволят минимизировать вероятность развития дивертикулита у пациентов, имеющих дивертикулез кишечника.
Источник